第十五章、十六章麻醉期間病人監(jiān)測、容量治療、血液保護(hù)

第十五、六章

麻醉期間病人監(jiān)測、容量治療、血液保護(hù)

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院齊敦益目的與要求熟悉麻醉期間病人監(jiān)測的各種手段掌握手術(shù)麻醉期間體液改變與輸液要求了解常用輸液制劑的特性了解血液保護(hù)的意義及常用的血制品智能化醫(yī)療大樓現(xiàn)代化的醫(yī)療大樓21世紀(jì)的技術(shù)……

…卻仍延用19世紀(jì)的信息記錄方法——手記筆描系統(tǒng)應(yīng)用效果手寫打印工作量大不規(guī)范，管理復(fù)雜無法統(tǒng)計(jì)分析……第一節(jié)麻醉期間病人監(jiān)測分類無創(chuàng)性：無創(chuàng)傷，不精確。

有創(chuàng)性：精確，增加痛苦和危險(xiǎn)。

一、循環(huán)監(jiān)測

脈搏：部位

方式

意義血壓：間接

直接

有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)中心靜脈壓監(jiān)測

概念測定部位

頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈

頸外靜脈

股靜脈

意義肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測

波形(掃描)測定部位意義心電圖監(jiān)測常用的改良雙極肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)右上肢電極左上肢電極左下肢電極導(dǎo)聯(lián)選擇優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)癥MCL1接地左鎖骨下（-）V1（+）ⅢP和QRS波群清楚CS5右鎖骨下（-）V5（+）接地Ⅰ監(jiān)測心肌前壁缺血CM5胸骨柄（-）V5（+）接地Ⅰ監(jiān)測心肌前壁缺血CB5右肩胛骨中心（-）V5（+）接地Ⅰ監(jiān)測心肌前壁缺血，P波好CC5右腋前線（v5R）（-）V5（+）接地Ⅰ監(jiān)測心肌缺血經(jīng)食道超聲(TEE)

呼吸監(jiān)測通氣量：VT、MVV（術(shù)中、術(shù)后）動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性：（壓力—容量環(huán)）PETCO2:PaCO2SpO2:常規(guī)血?dú)夥治觯浩渌O(jiān)測尿量：體溫：中心溫度（鼻咽溫、食道溫、直腸溫）肌松：顱內(nèi)壓：血常規(guī)、血球壓積、電解質(zhì)、血糖第二節(jié)麻醉手術(shù)期間容量治療一、常用輸液制劑

晶體液(Crystalloid)

乳酸林格液

生理鹽水

GS液

膠體液(Colloid)

血漿、白蛋白、右旋糖酐、羥乙基淀粉10-20min1-2hr2-4hr

60Da30,000Da68,000DaVolumeeffect

分子量MolWT

晶體液明膠白蛋白

CrystalloidGelatineAlbumin

液體的特性

不同液體容量效力的比較

whenSpecialpatient?二、術(shù)前病人體液改變

禁食、禁飲：成人0.7-0.8(小兒1.5-2.0)ml/kg/h，包括ECFV、ICFV術(shù)前脫欠量：水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥

三、手術(shù)麻醉期間體液改變

生理性水、電解質(zhì)代謝改變：2-ml/kg/h

排尿

不感蒸發(fā)（體表皮膚、氣道、手術(shù)創(chuàng)面）

麻醉

麻醉藥

麻醉深度

麻醉方法脊麻通氣方式手術(shù)創(chuàng)傷血管壁通透性

手術(shù)創(chuàng)面蒸發(fā)傷口局部水腫、滲出體溫升高出血：1000ml，血漿量減少540ml，1h恢復(fù)200ml，24h后完全恢復(fù)四、麻醉手術(shù)期間輸液

目的

滿足正常代謝需要（生理需要量）

補(bǔ)充失血、體液丟失和轉(zhuǎn)移（累積和繼續(xù)需要量）

實(shí)施一般麻醉中輸液：3-4ml/kg/h維持，初始1h可20-30ml/kg/h術(shù)中輸液：量、成分（平衡液）出血的補(bǔ)充：>15ml/kg輸血或代用品

麻醉手術(shù)期間輸血能不輸血，盡量不要輸血?？刹惠斎模惠斎?。可不輸新鮮血的，不輸新鮮血。大力開展成分輸血、自身輸血。第三節(jié)血液保護(hù)

意義:通過各種方法，保護(hù)和保存血液，防止丟失，破壞和傳染，并有計(jì)劃地管理好、利用好這一天然資源。方法:一、減少術(shù)中失血的方法控制性降壓動(dòng)脈阻斷法止凝血藥物的應(yīng)用二、自體輸血術(shù)前自體血儲(chǔ)備血液稀釋血液回收成分輸血

定義：就是把全血中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度血液成分制品，然后根據(jù)不同病人的需要，輸給相應(yīng)的制品。優(yōu)點(diǎn)：制劑容量小，濃度和純度高，效果好；使用安全，不良反應(yīng)少；減少輸血傳播疾病的發(fā)生；便于保存，使用方便綜合利用，節(jié)約資源種類：紅細(xì)胞制劑新鮮冰凍血漿血小板冷沉淀白蛋白血液成分的離心分離血小板紅細(xì)胞血漿國外輸血指征：

美國NIH推薦Hb<70g/L

美國血庫協(xié)會(huì)推薦Hb<80g/L推薦ICU病人輸血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L

高危病人宜保持Hb100-120g/L衛(wèi)生部（2000年）輸血指征：Hb>100g/L不必輸血

Hb<60g/L考慮輸成分輸血Hb60-100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器器質(zhì)性病變急性大出血，出血量>30%可輸全血原則:嚴(yán)格掌握輸血指征恰當(dāng)