消化道大出血課件

消化道大出血一、病因：（1）上消化道出血：消化性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姷牟∫颌傥甘改c潰瘍：最常見病因（約占40%-50%），其中十二指腸潰瘍占3/4；約10%-15%病人無潰瘍病史，以十二指腸球部后壁或胃小彎潰瘍多見；NSAID所致潰瘍、吻合口潰瘍易導(dǎo)致大出血②門靜脈高壓癥：占20%-25%；肝硬化引起門靜脈高壓癥多伴食管下段和胃底靜脈曲張，可破裂出血③應(yīng)激性潰瘍：約占20%，與休克、復(fù)合傷、嚴(yán)重?zé)齻–urling潰瘍）、嚴(yán)重腦外傷（Cushing潰瘍）有關(guān)④胃癌：占2%~4%，多發(fā)生于進(jìn)展期胃癌或晚期胃癌，由于癌組織缺血壞死、侵蝕血管所致⑤膽道出血：a.每次出血量約200~300ml，因此很少引起休克；b.周期性出血，間隔1~2周出血1次；c.膽道出血三聯(lián)征——膽絞痛、梗阻性黃疸、消化道出血⑥其他少見病因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管裂孔疝、胃壁動(dòng)脈瘤、胃息肉、血管畸形（2）中消化道出血：腸血管畸形、克羅恩病、腸憩室、鉤蟲感染、各種良惡性腫瘤、缺血性腸病、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸套疊、放射性腸炎等（3）下消化道出血：痔、肛裂最常見；腸息肉、結(jié)腸癌、靜脈曲張、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、炎癥性腸病、腸道憩室、血管病變、腸套疊等（4）全身性疾?。貉苄约膊。ㄈ邕^敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤、Degos?。?、血液病（血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、DIC）、尿毒癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。二、臨床表現(xiàn)：取決于出血量、出血速度、出血部位和性質(zhì)（1）嘔血與黑糞：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)（2）血便和暗紅色大便：多為中或下消化道出血的臨床表現(xiàn)，一般不伴嘔血，但有時(shí)上消化道出血量大者也可存在（3）失血性周圍循環(huán)衰竭：失血量超過總量的20%可有休克表現(xiàn)（4）貧血和血象變化：急性大量出血后，3~4h出現(xiàn)稀釋性貧血，24~72h小時(shí)血液稀釋到最大限度；急性出血時(shí)呈正細(xì)胞正色素性貧血，慢性失血呈小細(xì)胞低色素性貧血；出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常（5）發(fā)熱：可在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，3~5天后降至正常。（6）氮質(zhì)血癥：1）腸源性氮質(zhì)血癥（出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始升高，24~48小時(shí)達(dá)高峰，多不>14.3mmol/L，3~4日后降至正常）；2）腎前性氮質(zhì)血癥（循環(huán)血量降低）；3）腎性氮質(zhì)血癥（長(zhǎng)期失血→腎小管壞死）。三、診斷及鑒別診斷：（1）估計(jì)出血量、判斷周圍循環(huán)狀態(tài)：潛血試驗(yàn)陽性：出血量>5ml/d黑便：出血量>50ml/d開始嘔血：胃內(nèi)積血量>250ml引起全身癥狀：出血量>400ml/次出現(xiàn)休克：短時(shí)間出血量>1000ml血壓下降：出血量>500~800ml中心靜脈壓<5cmH2O：出血量>1000ml紅細(xì)胞壓積30%~40%：出血量約500ml紅細(xì)胞壓積<30%，出血量>1000ml血紅蛋白每下降1g：出血量約300~400ml（2）下列情況應(yīng)考慮出血未停止：①反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍②周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化③Hb、RBC、HCT進(jìn)行性下降④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高（3）判斷出血部位及病因①食管或胃底出血：多由肝炎或血吸蟲病史；以嘔血為主，單純便血少見；每次達(dá)500~1000ml，容易導(dǎo)致休克；保守治療后短期內(nèi)可反復(fù)嘔血；無周期性出血；肝硬化嚴(yán)重時(shí)可合并膽系癥狀；胃鏡或X線發(fā)現(xiàn)食管下段靜脈曲張；查體多有慢性肝功能不全表現(xiàn)：如肝掌、黃疸、腹水。②胃及十二指腸球部出血：多有潰瘍病史、酗酒、服用阿司匹林、消炎痛等；以嘔血為主，也可以便血為主；每次出血量一般<500ml，并發(fā)休克者少見；保守治療后多能止血，但日后再出血；無周期性出血；胃或X線可見胃或十二指腸球部潰瘍。③膽道出血：多有肝內(nèi)感染或肝外傷史；主要以便血為主，每次出血量200~300ml，很少導(dǎo)致休克；保守治療多能止血，但常周期性復(fù)發(fā)；有周期性出血，間隔1~2周出血一次；可合并膽道出血三聯(lián)征；胃鏡或X線可無特殊表現(xiàn)；查體可有右上腹壓痛、肝區(qū)叩痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊。內(nèi)鏡：①胃腸鏡是診斷上、下消化道出血病因、部位和出血情況的首選方法，內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血后24~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行（急診胃腸鏡）②膠囊內(nèi)鏡主要用于診斷小腸病變所致的消化道出血③X線鋇餐造影檢查適用于內(nèi)鏡檢查有禁忌或不愿進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者，一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行；④選擇性腹腔動(dòng)脈造影或腸系膜上動(dòng)脈造影出血速度>0.5ml/min者可陽性，若造影劑從血管外溢，則是消化道出血最可靠的征象，可行導(dǎo)管栓塞止血⑤超聲、CT及MRI⑥手術(shù)探查四、治療：（1）一般急救措施：臥、暢、氧、禁，監(jiān)測(cè)生命體征、嘔血、糞便及血便情況，復(fù)查相關(guān)檢查指標(biāo)，必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定。（2）積極補(bǔ)充血容量：平衡鹽液或葡萄糖鹽水，輸液量以維持組織灌注為目標(biāo)。輸濃縮紅細(xì)胞的指征：①收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；②心率增快（>120次/分）；③Hb<70g/L或血細(xì)胞比容<25%；輸血量以使血紅蛋白達(dá)到70g/L左右為宜。（3）食管靜脈曲張破裂出血：①藥物治療：生長(zhǎng)抑素（奧曲肽）最常用藥物；垂體后葉素（血管加壓素）：對(duì)冠心病、高血壓者慎用或忌用②內(nèi)鏡治療：主要并發(fā)癥→局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄、異位栓塞等③TIPS：即經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)；適用于急性大出血、估計(jì)內(nèi)鏡治療成功率較低的患者④氣囊壓迫止血：適用于藥物治療無效的大出血暫時(shí)使用。當(dāng)患者合并充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常、不能肯定為曲張靜脈破裂出血時(shí)，不宜使用⑤急診手術(shù)（4）非靜脈曲張出血①抑制胃酸分泌：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑；大出血時(shí)應(yīng)首選PPI②內(nèi)鏡治