頑固性低氧血癥與肺復張623

目錄

低氧血癥頑固性低氧血癥與ARDS肺復張策略頑固性低氧血癥與肺復張第一頁，共四十六頁。缺氧的概念供氧不足用氧障礙機體產(chǎn)生功能，代謝及形態(tài)的病理改變第二頁，共四十六頁。低氧血癥是指動脈血氧分壓（PaO2）低于正常值下限，或低于預計值10mmHg。正常人PaO2隨年齡增長而逐漸降低，PaO2=（100-0.3×年齡）±5mmHg。第三頁，共四十六頁。常用的血氧指標血氧飽和度（SO2）血氧分壓（PO2）血氧容量（CO2）第四頁，共四十六頁。低氧血癥常見肺部原因通氣/血流失調(diào)真性分流彌散障礙肺泡通氣不足第五頁，共四十六頁。目錄

低氧血癥

頑固性低氧血癥與ARDS肺復張策略頑固性低氧血癥與肺復張第六頁，共四十六頁。頑固性低氧血癥頑固性低氧血癥指氧療難以糾正的低氧血癥，需滿足以下標準：FiO2>35%，仍PaO2<55mmHg；或FiO2提高20%（氧負荷試驗），PaO2升高不超過10mmHg第七頁，共四十六頁。提高PaO2的方法提高吸入氧濃度當FiO2<40%時首選合理應用PEEP對換氣功能障礙者：FiO2>60%，PaO2<60mmHg，應選擇PEEP第八頁，共四十六頁。提高PaO2的方法使用定壓型通氣：延長吸氣時間（包括屏氣時間），當FiO2>60%，PEEP使Pplat超過P-V曲線UIP，可以逐漸延長吸氣時間，甚至反比通氣適當應用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，在呼吸顯著增快，輔助呼吸肌明顯活動時，鎮(zhèn)靜劑和肌松劑可顯著改善人機配合，降低氧耗，提高PaO2第九頁，共四十六頁。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的定義肺泡-毛細血管膜損傷引起的急性呼吸衰竭。臨床上以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。

第十頁，共四十六頁。ARDS的病理生理肺容積減少順應性下降通氣/血流比例失調(diào)肺水腫而肺毛細血管靜水壓不高第十一頁，共四十六頁。急性起病氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg（40kPa）（無論是否使用PEEP）正位胸片示兩肺斑片狀陰影

PAWP≤18mmHg（2.4kPa），或無左房壓力增高的證據(jù)

BernardGR,etal.AmJRespirCritCareMed149:818–24,1994;PhuaJ,etal.CritCareMed36:2912-21,2008.ARDS的診斷標準:第十二頁，共四十六頁。ARDS的X-線表現(xiàn)基本正常ARDS第十三頁，共四十六頁。ARDS的CT表現(xiàn)ARDS大體分為正常，陷閉和實變肺區(qū)三部分正常肺區(qū)可保持完善的氣體交換功能實變肺區(qū)無法通氣正常肺區(qū)與實變肺區(qū)之間為陷閉肺區(qū)第十四頁，共四十六頁。ARDS的肺泡病變根據(jù)肺泡受累的嚴重程度，可將肺泡分為3類：功能接近正常的肺泡可復張的塌陷肺泡不可復張的塌陷肺泡第十五頁，共四十六頁。陷閉肺區(qū)的病生特點吸氣期擴張，進行通氣和氣體交換呼氣期完全回縮，不能進行通氣和氣體交換，稱為動態(tài)陷閉，在壓力-容積曲線上表現(xiàn)為低拐點（LIP）的出現(xiàn)第十六頁，共四十六頁。陷閉肺區(qū)的影響間歇性分流嚴重低氧血癥肺血管反射性收縮肺循環(huán)阻力增高剪切力損傷第十七頁，共四十六頁。目錄

低氧血癥頑固性低氧血癥與ARDS

肺復張策略頑固性低氧血癥與肺復張第十八頁，共四十六頁。肺復張策略的提出小潮氣量肺保護性通氣策略

小潮氣量（４～8ml/kg）通氣氣道壓力控制在30~35cmH2O以下允許性高碳酸血癥（PaCO28.0～10.7kPa，pH7.25～7.30）

優(yōu)點：減輕容積傷、氣壓傷

缺點：導致一部分肺泡加速塌陷，使氣體交換受到明顯影響；不能很好地解決肺泡反復開放、閉合形成的剪切力，從而發(fā)生呼吸機相關性肺損傷第十九頁，共四十六頁。肺復張策略的提出1992年，Lachmann就提出了肺開放的概念即讓有萎陷趨勢的肺泡不萎陷，讓已經(jīng)萎陷的肺泡復張，并持續(xù)保持在膨脹狀態(tài)。

LachmannB.IntensiveCareMed,1992,18:319-321.第二十頁，共四十六頁。何謂肺復張肺復張手法（RM）是指在機械通氣過程中間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力或容量并維持一定的時間。其作用：

一方面可使更多的萎陷肺泡復張另一方面還可以防止小潮氣量通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張。Highinflationpressureorhighvolumeto“openthelung”。HighPEEPto“keepitopen”第二十一頁，共四十六頁。常用肺復張的實施方法

控制性肺膨脹壓力控制法PEEP遞增法改良嘆氣法第二十二頁，共四十六頁?？刂菩苑闻蛎浄ú捎煤銐和夥绞轿鼩鈮毫?0～45cmH2O持續(xù)時間30～50S即在吸氣開始時，給予足夠壓力，并持續(xù)足夠的時間，使塌陷肺泡充分開放，同時使時間常數(shù)不同的肺泡達到平衡。塌陷肺泡復張后，在相當時間內(nèi)(4h)能夠繼續(xù)維持復張狀態(tài)。優(yōu)點：顯著增加肺容積，改善肺順應性，防止呼吸機相關性肺損傷的發(fā)生，而且氧合改善也能維持較長時間?？刂菩苑闻蛎浭钱斍白畛Ｓ玫姆螐蛷埛椒ㄈ秉c：對血流動力學干擾較大第二十三頁，共四十六頁。壓力控制法將PEEP增加到20cmH2O，然后將壓力控制水平增加到40～45cmH2O，維持30～60S優(yōu)點：與控制性肺膨脹相比．壓力控制法能夠得到相同的或更好的效果，需要較低的平均壓，對血流動力學干擾較小第二十四頁，共四十六頁。PEEP遞增法

首先將FiO2調(diào)至100％確定復張壓：在原有的PEEP水平基礎上逐步提高PEEP，每次提高5cmH2O，保持30～60S，如果PaO2+PaCO2≥400mmHg，則認為已經(jīng)達到肺復張，此時PEEP壓力為復張壓力。確定萎陷時的壓力：PEEP每2min下降5cmH2O，如果PaO2下降>10%，此時的PEEP為肺泡萎陷時的壓力。確定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷時PEEP壓力2cmH2O的水平。第二十五頁，共四十六頁。改良嘆氣法

是間斷給予較大潮氣量或較大壓力(即嘆氣)使肺復張嘆氣的頻率和大小可以調(diào)節(jié)的，但具體實施方法并不完全相同在肺保護性通氣策略(期間保障平臺壓<35cmH2O)下，進行容量控制通氣，每分鐘內(nèi)連續(xù)3次采用“嘆氣”，每次“嘆氣”時的平臺壓限定為45cmH2O雙水平氣道通氣+壓力支持通氣(BILEVEL+PSV)：當Ps+PEEPlow<35cmH2O時，PEEPhigh=1.2PEEPlow，當Ps+PEEPlow≥35cmH2O時，PEEPhigh=42cmH2O。嘆氣頻率為1次／min，每次3～5S第二十六頁，共四十六頁。改良嘆氣法特點：是一種更緩慢低壓的復張操作對循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用小對呼吸力學的不良影響少第二十七頁，共四十六頁。肺復張后應用PEEP的目的阻止肺泡再塌陷復張塌陷的肺泡減少呼吸機相關性肺損傷維持肺開放狀態(tài)最大限度地提高氧輸送第二十八頁，共四十六頁。復張后合適的PEEP選擇需要考慮到開放肺泡的壓力維持肺泡開放的水平PEEP引起的肺泡過度膨脹呼吸機相關性肺損傷等第二十九頁，共四十六頁。PEEP的作用理論上為維持陷閉肺泡開放的壓力，即跨肺泡壓，影響跨肺泡壓的因素有：

局部肺泡的關閉壓，與肺泡的表面張力有關附加靜水壓：肺組織自身重力作用擠壓形成的壓力肺外傳遞的壓力，如腹腔臟器產(chǎn)生的壓迫作用可加重肺泡萎陷第三十頁，共四十六頁。PEEP的應用原則以恰好對抗肺泡或氣道陷閉為原則在低血容量、低血壓、高顱壓和嚴重過度充氣的患者，應該嚴格控制PEEP的大小第三十一頁，共四十六頁。常見PEEP設定的方法第三十二頁，共四十六頁。常見PEEP的設定方法LIP法—在患者P-V曲線的下部轉折點上方2cmH2O以保證肺泡膨脹最佳順應性法PV曲線的呼氣相轉折點（曲線斜率最大的點）似乎代表了維持肺復張所需要的PEEP第三十三頁，共四十六頁。PEEP的設定更趨向于聯(lián)合多項，氧合呼吸力學血流動力學第三十四頁，共四十六頁。肺復張效果的評價

測量動脈血氧合的狀況：當FiO2為100％，PaO2高于350～400mmHg或反復肺復張后氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)變化<5％時，則認為達到充分的肺泡復張。CT法則測量肺組織密度胸部電阻抗法測量肺牽張指數(shù)和呼吸力學的變化第三十五頁，共四十六頁。肺復張的療效

早期ARDS肺復張效果較好肺外原因的ARDS肺復張所需的壓力和時間較低，肺復張效果較好肺內(nèi)原因的ARDS肺復張效果不佳，往往需要較高的壓力和時間，而且血流動力學干擾明顯ARDS中晚期由于肺實質(zhì)嚴重損傷、實變明顯或纖維化和重構形成，肺實變區(qū)增加，能耐受的壓力也會明顯降低，肺復張的效果有限。

第三十六頁，共四十六頁。肺復張的副作用

氣壓傷心律失常低血壓和一過性氧合下降比較常見，但多能自動恢復。第三十七頁，共四十六頁。實施肺復張的注意事項

操作不宜過度頻繁區(qū)分病程的階段高氣道壓力和PEEP存在的肺外效果回心血量減少，右房后負荷增加及心輸出量下降內(nèi)臟器官靜脈回流減少腎功能受損激素水平改變

第三十八頁，共四十六頁。目錄

低氧血癥頑固性低氧血癥與ARDS肺復張策略

頑固性低氧血癥與肺復張第三十九頁，共四十六頁。JefferyM.AmJRespirCritCareMed2003,167:pp1620–1626.

第四十頁，共四十六頁。JefferyM.AmJRespirCritCareMed2003,167:pp1620–1626.

第四十一頁，共四十六頁。第四十二頁，共四十六頁。肺復張手法可以促進肺泡復張肺復張后需要充分的PEEP來支持PEEP水平過低，復張的肺泡將再次關閉，達不到復張的效果第四十三頁，共四十六頁。Intercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury油酸高氣道壓豬ALI模型肺炎球菌肺炎控制性肺膨脹比較PEEP遞增法三種不同的肺復張方法的作用