血液凈化治療在內(nèi)科領(lǐng)域中的應(yīng)用

關(guān)于血液凈化治療在內(nèi)科領(lǐng)域中的應(yīng)用第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液凈化的地位？血液凈化的重要性！第三療法第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液凈化有關(guān)概念血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質(zhì),凈化血液,達(dá)到治療疾病的目的,這個過程即為血液凈化。第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液凈化方法

血液透析(HD)

血液灌流(HP)

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

連續(xù)性血液凈化治療（CBP）

血漿置換(PE)

免疫吸附(IA)

第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液凈化的目的清除血液中的有害物質(zhì)，主要清除方式有：彌散、對流及吸附，不同的凈化模式清除原理不同：HD——彌散CRRT——對流及部分吸附HP、IA——吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?。第五頁，共五十四頁?022年，8月28日血液凈化方式

血液透析(HD)

血液灌流(HP)

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

（連續(xù)性血液凈化治療（CBP））

血漿置換(PE)

免疫吸附(IA)

第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液透析(HD)

原理：

◆利用彌散清除溶質(zhì)

◆利用超濾清除水分

◆能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡的紊亂第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液透析

HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物質(zhì)離子,NH4BUN,Cr溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液透析療法的適應(yīng)癥◆急性腎功能衰竭◆慢性腎功能衰竭◆藥物以及毒物的中毒第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日

急性腎衰竭是指由于各種病因引起腎小球濾過功能在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)急劇進(jìn)行性下降，血肌酐值平均每日增加44～88μmol/L(0.5～1.0mg/dl)以上，并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。急性腎衰竭是一個綜合征，包括腎前性、腎后性和腎實質(zhì)性急性腎衰竭。而以往狹義的急性腎衰竭，即指急性腎小管壞死。第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日

急性腎功能衰竭

目前認(rèn)為一旦ARF診斷成立，尿量在短期內(nèi)不能迅速增多，又無禁忌時即應(yīng)開始“早期預(yù)防性的和充分性”的透析治療，特別是高分解代謝型ARF，以期降低病死率。早期預(yù)防性透析指在并發(fā)癥出現(xiàn)之前即進(jìn)行透析治療。第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日急性腎功能衰竭透析指征①急性肺水腫；②高鉀血癥（血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）；③高分解代謝型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO-3下降≥2mmol/L；④如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率≦13mmol/L；⑤有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；⑥誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mg/l。第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日慢性腎功能衰竭是各種病因引起腎臟損害和進(jìn)行性惡化的結(jié)果，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)水、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂、尿毒癥癥狀等癥候群第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日慢性腎功能衰竭尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)肌酐清除率10-15ml/min左右第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日慢性腎功能衰竭透析指征①血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；②血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）；③高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留（浮腫、高血壓、左心衰竭等癥狀）；⑦并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血等。第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日藥物以及毒物的中毒水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇，水楊酸等，血液透析效果好。第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日

血液透析療法的相對禁忌癥①

休克或低血壓（高壓低于80mmHg）者；②

大手術(shù)后3天內(nèi)或有嚴(yán)重出血者；③

嚴(yán)重貧血；④

嚴(yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心??；⑤

嚴(yán)重高血壓；⑥

嚴(yán)重感染；⑦

晚期腫瘤；⑧

極度衰竭、臨?；颊?；⑨高齡患者。第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液凈化方式

血液透析(HD)

血液灌流(HP)

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

（連續(xù)性血液凈化治療（CBP））

血漿置換(PE)

免疫吸附(IA)

第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液灌流（hemoperfusion,HP）

是將患者的血液引出體外，通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物，從而達(dá)到凈化血液的目的。但是不能夠清除體內(nèi)多余的水份，不能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂。目前主要用于藥物以及毒物中毒、聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥、肝性腦病、某些感染性疾病的內(nèi)毒素吸附等。第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日

原理活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附選擇性低、機(jī)械強(qiáng)度差?；钚蕴颗c血液接觸會引起血液有形成份的破壞，有碳微粒的脫落引起微血管栓塞的危險。通過包裹技術(shù)解決了這一難題，材料為白蛋白—火棉膠。樹脂:合成樹脂是一類具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，分為離子交換樹脂和吸附樹脂。常用的為吸附樹脂，而很少用離子交換樹脂，因為后者容易吸附極性大、溶于水的物質(zhì)，對電解質(zhì)的平衡有一定的影響。第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日

HP可清除與蛋白質(zhì)或脂類相結(jié)合而為一般血液透析所不能清除的物質(zhì)，活性炭與大孔樹脂的吸附譜包括：1、安眠藥：如巴比妥類、格魯米特、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯和水和氯醛等；2、解熱鎮(zhèn)痛藥：如水楊酸類和對乙酰氨基酚等；3、三環(huán)類抗抑郁劑：如丙咪嗪和阿米替林等；4、洋地黃、某些抗癌藥和異煙脛等；5、有機(jī)磷和有機(jī)氯等；6、毒蕈類；7、尿毒癥毒素和可能導(dǎo)致肝性腦病的代謝毒物等。第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液灌流的臨床應(yīng)用安眠藥中毒有機(jī)磷中毒洋地黃中毒甲亢危象第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液灌流的指征：1、血漿藥物濃度已達(dá)致死濃度；2、藥物或毒物有繼續(xù)再吸收的可能；3、嚴(yán)重中毒導(dǎo)致低換氣、低體溫、低血壓，盡管經(jīng)積極搶救，病情仍繼續(xù)惡化，或內(nèi)科治療無效者；4、長時間昏迷伴有肺炎或已有嚴(yán)重的慢性肺部疾患者；5、有肝臟、心臟、腎臟功能不全致排泄藥物能力降低者；第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液灌流的療效評價藥物或毒物的清除率臨床效果注意：灌流只清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機(jī)制完全不同。

內(nèi)科保守治療至關(guān)重要第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液灌流的處方

1、建立血管通路；2、抗凝；3、血流量：100—150ml/min4、治療時間：取決于所用吸附材料的吸附能力和飽和速度?；钚蕴?—3小時接近飽和，若有必要可在2小時后更換灌流器，但一次最好不超過6小時。對于中毒量較大，而且引起中毒的藥物或毒物為親脂性（如巴比妥類）的患者，治療后藥物或毒物會重新從脂肪組織釋放入血，引起中毒癥狀，所以，間隔24小時再行HP治療，一般經(jīng)過2—3次即可。5、結(jié)束后最好用空氣回血第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液凈化方式

血液透析(HD)

血液灌流(HP)

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

（連續(xù)性血液凈化治療（CBP））

血漿置換(PE)

免疫吸附(IA)

第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

連續(xù)性血液凈化治療（CBP）

是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。隨著該項技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用范圍的日趨擴(kuò)大，其名稱和方式也在不斷變革，從最早的CRRT（腎臟疾病）到現(xiàn)在的CBP（非腎臟疾病）；從連續(xù)24小時到日間或間斷CRRT，更能切合實際解決極危重患者的臨床問題。第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日連續(xù)性血液凈化治療（CBP）的特點1、血流動力學(xué)穩(wěn)定2、糾正酸堿紊亂3、溶質(zhì)清除率高4、營養(yǎng)支持5、清除炎性介質(zhì)第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日

臨床應(yīng)用一、在復(fù)雜性ARF中的應(yīng)用◆ARF伴有心血管功能衰竭

◆ARF合并腦水腫

◆ARF伴高分解代謝二、CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用

◆全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

◆

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

◆

多器官功能障礙綜合征（MODS）

◆

擠壓綜合征

◆急性壞死性胰腺炎

◆慢性心力衰竭

第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液凈化方式

血液透析(HD)

血液灌流(HP)

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

（連續(xù)性血液凈化治療（CBP））

血漿置換(PE)

免疫吸附(IA)

第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日血漿置換(PE)血漿置換是利用體外循環(huán)除去患者血液中的致病因子的一種治療方法。這些致病因子包括:尿毒癥毒素、循環(huán)毒素、自身抗體、免疫復(fù)合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日

原理1、清除致病物質(zhì)2、非特異性的治療作用3、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日血漿置換(PE)的方法◆非選擇性血漿凈化療法即單膜（純）血漿置換◆選擇性血漿凈化療法雙重血漿置換DFPP第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日非選擇性血漿凈化療法即單膜（純）血漿置換是指將病人的血漿和血液細(xì)胞分離出來，棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，同時補(bǔ)充同等置換量的置換液以達(dá)到治療的目的第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日

選擇性血漿凈化療法雙重血漿置換DFPP

是將全血通過一級分離器分離成血漿和血細(xì)胞成份，然后血漿再通過二級濾器分離出較大分子量的致病物質(zhì)，二級濾器的膜孔徑比較小,允許大多數(shù)較小分子量的物質(zhì)像白蛋白（6.9萬道爾頓）返還到病人體內(nèi)，這種方法所需要的置換液量較少，常用于選擇性清除相對較大分子量的物質(zhì)，包括β-脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫復(fù)合物等。為了合理選擇二級濾器，必須了解致病物質(zhì)的分子量大小。第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日

血漿置換的適應(yīng)癥涉及內(nèi)科各個領(lǐng)域，主要為代謝和免疫兩大疾病。1、腎臟疾病◆抗-GBM抗體介導(dǎo)的疾病（Goodpasture’s綜合癥）◆

急進(jìn)性腎小球腎炎◆

多發(fā)性骨髓瘤引起的腎衰：2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病◆格林巴利綜合癥◆重癥肌無力第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日血漿置換的適應(yīng)癥

3、血液系統(tǒng)疾病◆高粘滯綜合癥◆冷球蛋白血癥◆成人及兒童HUS◆自身免疫性溶血性貧血4、代謝性疾病◆高膽固醇血癥◆家族性高膽固醇血癥◆高甘油三酯血癥第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日血漿置換的適應(yīng)癥5、皮膚疾病◆普通天皰瘡◆大泡型類天皰瘡◆中毒性表皮溶解壞死（Lyell’s綜合癥）6、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病

◆系統(tǒng)性紅斑狼瘡

◆類風(fēng)濕性血管炎

◆類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7、肝臟衰竭第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液凈化方式

血液透析(HD)

血液灌流(HP)

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

（連續(xù)性血液凈化治療（CBP））

血漿置換(PE)

免疫吸附(IA)

第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日免疫吸附療法(IA)

免疫吸附是將血漿或全血通過某種吸附材料除掉內(nèi)原性或外原性致病因子,凈化血液,達(dá)到治療疾病的目的。全血吸附弊端較多，不主張采用；一般指的是血漿吸附。第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日▲本方法只是從患者的血液中把血漿分離出來，然后有選擇性地除去血漿中的致病物質(zhì)，與分子量的大小無關(guān)?！捎诓粨p失有用血漿成份，所以不需補(bǔ)充液。免疫吸附療法(IA)第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日優(yōu)點1、由于不需補(bǔ)充液，故沒有感染的機(jī)會；

2、可特異性、選擇性除去致病物質(zhì)；3、可根據(jù)疾病的不同選擇不同的吸附器；4、不影響同時進(jìn)行的藥物治療。免疫吸附療法(IA)第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液凈化療法的技術(shù)要求1、設(shè)備2、血管通路3、抗凝第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日

抗凝

宜采用肝素抗凝，用量一般為首次給予5000U或40-60U/kg,維持量為1000U/h,對有出血傾向的患者,應(yīng)適當(dāng)減少肝素的用量,或者選用低分子量肝素。第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日肝素抗凝要點術(shù)后觀察濾器凝血狀態(tài)０級:無凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級:部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級:較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級:治療中壓力明顯升高,需更換濾器回顧性經(jīng)驗總結(jié)０級,Ⅰ級濾器-肝素用量合適Ⅱ級,Ⅲ級濾器-肝素用量不足第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日肝素抗凝要點低凝血癥,個體化肝素劑量難以掌握用量不足-濾器凝血用量過多-出血并發(fā)癥選用第2代小分子肝素(諾易平)抗凝作用小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素出血并發(fā)癥小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液凈化療法的不良反應(yīng)和對策第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液凈化療法的不良反應(yīng)◣軀體副作用：伴隨體外循環(huán)和增加血液循環(huán)負(fù)擔(dān)引起

●伴隨血管通路：血管損傷、出血、感染、血栓形成等

●伴隨循環(huán)血量變化的：低血壓、循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)等

●伴隨血液凈化材料的:材料的滅菌方法、材料的溶出物、材料的生物相容性

●伴隨置