危重病監(jiān)護課件

危重病監(jiān)護第一部分基本概念目的危重病人特點：病情變化急驟，潛在生命危險大，致病原因不清；監(jiān)護的意義：把握病情變化，預(yù)防猝死，進一步明確診斷。呼吸機輔助通氣、無創(chuàng)Bip呼吸機；人功肝對急性肝損害的支持治療；急診內(nèi)鏡的檢查和硬化劑止血；急性腎衰和中毒的透析治療等。第二部分常見問題1、體位問題體位問題；心肺腦復(fù)蘇，機械通氣，昏迷；胃食道反流；自身輸血；傾斜位有助于早期進行活動。以利體位引流或改善通氣-灌注比

3、重視三大常規(guī)重視便常規(guī)；潛血。尿常規(guī)：比重、糖、酮體、硝酸鹽；血常規(guī)：營養(yǎng)、壓積；4、胃管損傷及穿孔插入困難的問題與誤吸的關(guān)系三腔管的影響5、激惹(agitation)定義：動作過多和出現(xiàn)有害動作。醫(yī)療護理工作中的刺激（插管、穿刺）；病情本身的變化（疼痛、恐懼等）；治療：心理護理、音樂療法、放松療法等。鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑和神經(jīng)安定劑等。7、血氣分析動靜脈差異。標(biāo)明給氧情況。血氣分析中的誤差。標(biāo)本采集。8、生化檢查生化檢查誤差問題標(biāo)本采集及送檢。采集時間的重要性。9、搬運與移動外傷患者使用頸套的必要性院前轉(zhuǎn)運問題脊髓損傷患者的搬運問題對病情變化的評估11、誤吸各種原因?qū)е碌囊庾R水平降低，伴有聲門或咳嗽反射減退，以及上消化道的自然防御功能障礙（如食道括約肌關(guān)閉不全）時，可發(fā)生誤吸。心肺復(fù)蘇時，胸外按壓可將胃內(nèi)容物擠至咽部而發(fā)生。機械通氣氣囊未充氣時。急性上消化道出血亦可發(fā)生誤吸：據(jù)liebler等統(tǒng)計，20例嚴重上消化道出血中，12例發(fā)生肺炎，5例吸入胃內(nèi)容物，6例需插管行機械通氣。酸性胃內(nèi)容物既可直接損傷肺泡-毛細血管膜，還可誘發(fā)肺內(nèi)炎癥，導(dǎo)致化學(xué)性肺炎。Jones等研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸和低張鹽水吸入后，肺泡-毛細血管膜通透性增加4倍。隨胃內(nèi)容物誤吸的細菌，可致繼發(fā)性肺炎。食物殘渣可造成較大氣道梗阻，和小片肺不張。預(yù)防：機械通氣時可放置胃腸減壓，使用鎮(zhèn)吐劑或抗酸劑或加速胃腸蠕動的藥物。體位及喂養(yǎng)。出現(xiàn)誤吸，可用適量生理鹽水分次進行支氣管-肺灌洗。切忌應(yīng)用堿性液體。12、氧中毒吸入50%氧，1周內(nèi)出現(xiàn)氧中毒；吸入60%氧，72小時內(nèi)出現(xiàn)氧中毒；吸入80%氧，36-48小時內(nèi)出現(xiàn)氧中毒；吸入100%氧，4-12小時內(nèi)出現(xiàn)氧中毒；吸入200%氧，2-3小時內(nèi)出現(xiàn)氧中毒；13、橫紋肌溶解分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性在位于城市中心，周圍吸毒成癮、酗酒、打架及虐待狂人口較多的ICU中較常見。與酒精和興奮劑相關(guān)的常有長時間昏迷和不活動。這樣廣泛的組織及四肢缺血及壞死也許加重了藥物直接引起的肌肉損傷。14、重癥監(jiān)護中生理紊亂衰竭器官的恢復(fù)（肺、腎、肝臟等）嚴重的肌肉廢用和虛弱，包括咳嗽、咽反射減弱關(guān)節(jié)強直麻木、錯覺（外周神經(jīng)疾患）味覺改變；對喜愛的食物沒有食欲睡眠節(jié)律紊亂心臟和循環(huán)失代償：體位性低血壓肺容積減少：輕微活動后呼吸困難醫(yī)源性：氣管狹窄(如重復(fù)插管)神經(jīng)癱瘓(穿刺損傷)疤痕(穿刺和引流)(2)情緒障礙重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)出的病人，對于住在重癥監(jiān)護病房僅留有很少記憶或沒有印象，或僅記住疼痛、抽吸、缺少睡眠。住在沒有窗戶的重癥監(jiān)護病房中要比住在有大窗戶房間的病人會留有更多不愉快的記憶。一些病人唯一的印象是噩夢，他們常有遭受折磨和迫害的感覺，或有妄想、錯覺。病患、使用麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑、重癥監(jiān)護病房的非自然環(huán)境、沒有正常的白天黑夜、持續(xù)的噪音均可引起噩夢和錯覺。(3)心理失調(diào)包括感覺失調(diào)和定向力障礙?；颊呖捎幸庾R模糊、注意力分散、煩躁不安、語無倫次、焦慮不安或產(chǎn)生幻覺?？沙霈F(xiàn)癥狀明顯的譫妄、“重癥監(jiān)護病房精神病”或急性焦慮癥?；颊吒械皆S多恐懼和不愉快的刺激，如疼痛、氣管插管的存在、呼吸機脫開、呼吸機的聲音、輸液泵和監(jiān)護儀的報警?；颊邥械江h(huán)境嘈雜、被儀器包圍、缺乏隱私、受限制和被隔離。患者還會發(fā)現(xiàn)缺乏時間概念、做夢，經(jīng)常產(chǎn)生人格解體和痛苦經(jīng)歷的幻覺。(4)預(yù)防工作人員應(yīng)改變燈光的亮度以加強白天和夜晚的區(qū)別。重癥監(jiān)護治療病房的重要設(shè)計特征是窗戶的高低要與患者眼睛的水平相當(dāng)。鐘面要大且清晰易讀。患者應(yīng)置身于熟悉的物品、家庭照片及音樂氛圍的環(huán)境中。能對一些簡單問題進行回答，如今天的情況如何。鼓勵家庭成員參與護理和交談：護理人員和家庭成員的觸摸和接觸也是一種安慰和安全感。當(dāng)病情平穩(wěn)時，應(yīng)有較長時間的睡眠而不被打擾：應(yīng)做到集中采集檢測數(shù)據(jù)，保證舒適的體位，保暖，解除疼痛，減低環(huán)境噪音和燈光亮度。當(dāng)病情改善時，應(yīng)鼓勵患者獨立自理，并能適應(yīng)周圍環(huán)境。第三部分

監(jiān)護與感染

1、防止交叉感染病房應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)備；注意氣流的走向；排風(fēng)扇的應(yīng)用；空調(diào)加風(fēng)扇；定期進行空氣消毒。醫(yī)護人員應(yīng)堅持戴口罩。嚴格無菌操作。2、洗手指南

加強手的衛(wèi)生（即洗手和使用酒精擦手）可以終止醫(yī)療機構(gòu)中的疾病暴發(fā)，減少抗生素耐藥微生物的傳播和降低總的傳染率。ＣＤＣ近日發(fā)出了在醫(yī)療機構(gòu)中加強手衛(wèi)生的指南，除傳統(tǒng)的方式之外，ＣＤＣ建議直接接觸病人的醫(yī)護人員應(yīng)采用酒精擦手，因為針對一些病原體這樣做是十分有效的。洗手ＣＤＣ和其他專家認為，在非醫(yī)療機構(gòu)中，使用肥皂和水洗手依然是合理的手衛(wèi)生的措施。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手沾染可見的污物時，應(yīng)當(dāng)使用肥皂和水洗手。

手套手套的使用不能替代對手的衛(wèi)生的要求，同樣，對手的衛(wèi)生的要求也不能替代手套的使用。戴手套可以減少７０％～８０％的污染，預(yù)防交叉感染，保護醫(yī)務(wù)人員和病人免受感染。應(yīng)當(dāng)在處理每個病人之前和之后用酒精擦手，如與在處理每個病人之前和之后更換手套一樣。酒精擦手使用酒精擦手時，應(yīng)先將酒精倒在一個手掌上，然后摩擦雙手，使酒精完全遍及手和手指的表面，摩擦直至雙手干燥為止。應(yīng)注意對于不同的產(chǎn)品，減少微生物的數(shù)量所需的用量不同。使用酒精擦手可以顯著地減少皮膚上微生物的數(shù)量，起效快，而且對皮膚的刺激小。

因酒精擦手而引起的過敏性接觸性皮炎非常常見。但在越來越多的使用酒精擦手的醫(yī)務(wù)人員中，真正的過敏反應(yīng)只是偶爾發(fā)生。酒精擦手比傳統(tǒng)的洗手所需時間短。在８小時的工作時間中，一個ＩＣＵ護士估計應(yīng)留有１小時的時間用于酒精擦手。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免戴人造指甲，治療和護理高危易感染病人（監(jiān)護病房和移植病房）時，指甲應(yīng)<1/4英寸（6.25ｍｍ）。評價手衛(wèi)生產(chǎn)品時，應(yīng)考慮殺菌劑針對不同的病原體的相對有效性和醫(yī)務(wù)人員對它的接受程度。一個產(chǎn)品能影響其接受程度的特點包括它的氣味、稠度、顏色和對手皮膚干濕程度的影響。手衛(wèi)生制度ＣＤＣ建議醫(yī)療機構(gòu)建立和啟用監(jiān)測手衛(wèi)生制度：定期檢查手的衛(wèi)生并將情況反饋于醫(yī)務(wù)人員；監(jiān)測使用酒精擦手的次數(shù)／１０００病人天，檢查戴人造指甲的情況。在感染暴發(fā)發(fā)生時重點評價醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生是否合乎標(biāo)準(zhǔn)。3、防止醫(yī)源性感染減少留置導(dǎo)管，撤除一切不必要的插管。嚴格器械消毒：霧化器、人工呼吸器、氣管插管、給氧面罩、鼻導(dǎo)管、濕化瓶注意呼吸機等設(shè)備操作中的污染，冷凝水倒流等。拔出氣管插管前應(yīng)吸凈口腔和氣管內(nèi)的分泌物。4、制酸劑少用或不用H2受體阻滯劑和強制酸劑。包括西咪替丁、雷尼替丁和洛賽克等。胃酸過低有利于細菌繁殖，并逆行至咽部，引起肺部感染。全身H2受體阻滯后，妨礙組胺對感染的炎癥調(diào)節(jié)和免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)。5、選擇性去污染（selectivedecontamination)口服或口咽部局部應(yīng)用非吸收性抗生素，以消除胃腸道和口咽部的感染源。對清醒患者，在做好口腔清潔的基礎(chǔ)上，多用呋喃西林漱口。對昏迷患者，用含多粘菌素B、二性霉素B和妥布霉素各2%的軟膏，涂布頰黏膜和咽部，每6小時一次，可預(yù)防肺部感染。第四部分

心血管系統(tǒng)

1、血壓的測量

Korotkoff氏音1921年Erlanger提出減音點為舒張壓。消失點出現(xiàn)的時間較一致，而減音點為輕拍擊音至完全減音的過程。反復(fù)握拳可是減音點消失。消失點所得到的舒張壓偏低，避免對高血壓進行過度治療。Korotkoff氏音關(guān)于減音點與消失點：動脈測壓研究，減音點高出舒張壓10mmHg。消失點精確。高動力狀態(tài)：主動脈返流，高排低阻型休克等。減音點精確。減音點與消失點相差超過10mmHg時，減音點精確?；蛲瑫r記錄：140/70～40mmHg。Korotkoff氏音不易聽到主動脈瓣口狹窄肢體血流不良休克狀態(tài)，脈壓差低時Korotkoff氏音變響握拳及放松10次（不影響血壓）袖帶充氣前把上肢抬高快速地將袖帶充氣血壓的記錄瞬間的變化至少為2mmHg聽覺不同，袖帶充氣和放氣速度不一致，胸件位置等均影響止點的判定10內(nèi)取3個點比取6個點容易應(yīng)以最接近的5或10mmHg為準(zhǔn)2、血壓測量的特殊情況假性高血壓Osler手法聽診間歇主動脈瓣狹窄，血壓可極高主動脈瓣返流，舒張壓聽不情收縮壓高而舒張壓正常測血壓——胸件距袖帶越遠，柯氏音越柔和完全置于袖帶下，柯氏音最響休克時袖帶邊緣聽不到柯氏音，置于袖帶下，柯氏音可聞及。盡量靠近袖帶邊緣，部分置于袖帶下更可取胸件的選擇鐘型：柯氏音由低中頻組成，鐘型合乎邏輯較大的鐘型胸件放在手臂上不易貼合

聲音很輕時，可用鐘型。膜型：使用方便一般情況下對低中頻影響不大3、注意事項與心臟在同一水平充氣袖帶應(yīng)緩慢減壓（2-3mmHg/次）

加壓造成緊迫感，動脈痙攣，血壓升高緩慢減壓，消除緊迫和動脈痙攣防止水銀柱出現(xiàn)氣泡保持中等度呼吸

吸氣時血壓下降，提示血容量不足注意事項橡皮囊鼓出包布：血壓讀數(shù)偏高肥胖手臂：袖帶太小，血壓讀數(shù)偏高袖帶太大，差別不明顯

袖帶放于前臂上，在橈動脈處聽診雙上肢血壓的差別SBP相差>10mmHg,同時測5%分別測25%SBP相差>20mmHg,5%正常人存在DBP相差>10mmHg,同時測5%分別測15%雙上肢的差別，多見于高血壓患者2、心電監(jiān)護新導(dǎo)聯(lián)放置法。一般選II導(dǎo)聯(lián)。心電示波直線：導(dǎo)聯(lián)脫落，室顫，電靜止。心率的重要性診斷意義：AF2：1傳導(dǎo)與SVT。對血流動力學(xué)的影響。對異位節(jié)律的影響（竇緩與TDP）。病因?qū)W意義。電張調(diào)整現(xiàn)象。

心率快速下降是停搏的前兆。心率上升可能是血壓下降的信號。加速性室性自主節(jié)律與室顫。QT間期延長與TDP。室性早搏的意義，RonTandRonP。房性早搏的意義。

3、電除顫方法重復(fù)電擊問題快速室速的轉(zhuǎn)復(fù)反復(fù)VF:

反復(fù)電擊，電解質(zhì)紊亂，藥物，

TDP,高能量電擊心臟停搏第五部分

呼吸系統(tǒng)

1、呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)特指行氣管插管時無肺炎表現(xiàn)及潛伏的患者,在機械通氣期間發(fā)生的醫(yī)院內(nèi)肺炎；其發(fā)生率大約為10%-65%,病死率為20%-80%。VAP的病原學(xué)因肺炎生的時間,診斷方法及患者基礎(chǔ)疾病等因素不同而異；無嚴重基礎(chǔ)疾病的患者：早期發(fā)生的VAP(入院的前4天內(nèi))主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等；后期(入院5天后)發(fā)生的VAP主要以G-桿菌為主,且多數(shù)細菌已發(fā)生多重耐藥；以往認為厭氧菌在VAP的發(fā)病中不重要,但最近一項研究發(fā)現(xiàn)在22%的PSB標(biāo)本中通過混合培養(yǎng)分離出了厭氧菌,應(yīng)引起重視。

致病菌主要來源患者的內(nèi)源性菌群；醫(yī)務(wù)人員；其他患者；醫(yī)療設(shè)備(氣管內(nèi)插管,吸痰管,霧化吸入裝置.鼻胃插管)；外部環(huán)境(空氣,水,食物及污染物等)。原有急慢性基礎(chǔ)疾病,應(yīng)用廣譜抗生素及侵襲性醫(yī)療設(shè)備是促進細菌定植(colonization)和VAP發(fā)生的高風(fēng)險因素。胃腸內(nèi)容物反流誤吸；上呼吸道分泌物微量吸入；氣管導(dǎo)管削弱吞咽反射，減低上呼吸道過濾和防御功能。目前認為,在上述諸多因素中,口咽部或胃腸道中細菌沿氣管插管氣囊與氣管壁之間的空隙吸入下呼吸道是VAP感染的主要途徑。由急性鼻竇炎引發(fā)的VAP常常被臨床醫(yī)生忽視,據(jù)報道由鼻竇炎引發(fā)的醫(yī)院內(nèi)感染至少占ICU病人的5%,經(jīng)鼻氣管插管及鼻胃管均可使鼻竇黏液引流不暢誘發(fā)細菌性鼻竇炎。因此，長期經(jīng)鼻氣管插管的患者在加強鼻腔局部的護理同時,還可考慮經(jīng)口導(dǎo)入胃管。2、生物被膜（Bilfilm)病原菌被膜粘附在氣管導(dǎo)管等表面通過通氣時的噴射，吸痰，注水，氣管內(nèi)給藥等進入器官深部預(yù)防：葡萄糖氧化酶及乳過氧化酶，銀緩釋涂層導(dǎo)管，雙層內(nèi)套管技術(shù)，新內(nèi)涂層，光滑，低濕，疏水治療：抗生素加電處理或蛋白酶；大環(huán)內(nèi)酯類加氟喹諾酮類3、人工氣道管理最小閉合容量(MOV)：氣囊充氣后，吸氣時無氣體漏出；將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止；然后抽出0.5ml氣體，可聞少量的漏氣聲；再注氣，直到在吸氣時聽不到漏氣聲為止。最小漏氣技術(shù)（MLT)：氣囊充氣后，吸氣時有少量氣體漏出；將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止；然后抽出氣體，從0.1ml開始，直到吸氣時聽到少量漏氣為止；最小閉合容量

(MOV)：優(yōu)點：不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量缺點：比MLT易發(fā)生氣道損傷最小漏氣技術(shù)（MLT)：優(yōu)點：避免氣囊上產(chǎn)生滯留物，因在氣囊周圍有一向上的氣流，可將流向肺內(nèi)的痰液咳出；減少了潛在的氣道損傷缺點：易發(fā)生誤吸，氣囊周圍的滯留物滲入肺內(nèi)；對潮氣量有影響4、胸部物理治療

氣管插管或機械通氣的患者，需給予胸部理療：清除氣道內(nèi)過多的分泌物，使不張肺復(fù)張，改善通氣，減少通氣血流比例失調(diào)的發(fā)生及促進胸廓運動。胸部理療目的增加氣體交換，預(yù)防肺不張以及避免因痰痂堵塞或感染而造成的肺實變。人工過度通氣應(yīng)用2升的人工氣囊給予病人自身1.5倍潮氣量的氣體。慢慢的送氣，并在快速放氣前讓氣體在肺內(nèi)保留短暫的時間。呼吸前可滴入些生理鹽水。這種技術(shù)可改善通氣，從而使不張肺復(fù)張，松解痰液；這樣也可使動脈血氧和肺順應(yīng)性得到改善。人工操作技術(shù)通過振動和振顫胸壁的方法可使氣道內(nèi)分泌物松脫下來。吸痰將吸痰管經(jīng)氣管插管送至隆突部位水平，采用25～30千帕的負壓將痰吸出。5、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時間不同，病原構(gòu)成有別：居致病菌前５位的分別為：銅綠假單胞菌、金黃葡萄球菌、不動桿菌、克雷伯菌腸桿菌屬細菌。早發(fā)、輕中癥病例對頭孢曲松敏感菌多見；晚發(fā)重癥病例耐藥菌顯著增加。早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎以克雷伯菌最常見，晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎以銅綠假單胞菌和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌為主。

6.FUO免疫缺陷型FUO免疫缺陷型是指中性粒細胞數(shù)500/mm3或更少的患者的反復(fù)發(fā)熱，3天后仍未確診。此類中的大多數(shù)患者，發(fā)熱原因是機會性細菌感染。通常會采用廣譜抗生素來覆蓋最可能的致病原。白色念珠菌和曲霉菌引起的真菌感染必須要考慮。少見的有帶狀皰疹病毒感染。

HIV相關(guān)型FUO

包括HIV感染的門診病人持續(xù)4周的反復(fù)發(fā)熱，或住院的HIV感染病人持續(xù)3天的反復(fù)發(fā)熱。盡管急性HIV感染是經(jīng)典型FUO的一個重要原因，但是HIV病毒可導(dǎo)致患者易于發(fā)生機會感染。此類疾病包括鳥分支桿菌感染，卡氏肺孢子蟲肺炎和巨細胞病毒感染。在HIV感染的患者中，非感染因素引起的FUO是少見的，此類疾病包括：淋巴瘤，Kaposi’s肉瘤和藥物熱。在考慮此類疾病時，患者所處的地理位置是尤其重要的信息。7、發(fā)熱診斷中的問題白細胞降低問題；抗生素不良反應(yīng)（血小板降低，過敏）觀察期間其它系統(tǒng)的合并癥的發(fā)作（心肌梗死、心律失常、腦梗死、糖尿病急性并發(fā)癥、高血壓急癥和消化道急癥等）。感染性休克問題。紅霉素族的應(yīng)用問題。胸部影象學(xué)改變部分患者的胸部陰影位于心臟后緣及脊柱兩側(cè)，故胸部正位片不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)重視側(cè)位片的診斷價值。偽影，照射條件，體位，DR與普通胸片，乳房影第六部分消化系統(tǒng)1、腹間隔綜合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)急性的，慢性的，繼發(fā)于慢性腹內(nèi)壓增高的急性腹內(nèi)壓升高。漸進性或未覺查的腹內(nèi)壓增高的最終結(jié)局為多臟器功能不全。腹部有限空間內(nèi)壓力的升高可造成嚴重后果。病因病理性肥胖CO2氣腹腹內(nèi)原因：胰腺炎出血水腫，腹腔出血，水腫,腸擴張，腸系膜靜脈梗阻,腹部包裹，大量腹水，腹膜炎及腫瘤腹外擠壓：燒傷焦痂，氣囊抗休克服，加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損修補第七部分泌尿系統(tǒng)在重癥監(jiān)護病房中大約有15％的患者發(fā)生急性腎功能衰竭。心臟外科和產(chǎn)科的進展，這類患者發(fā)生率明顯減少；隨著心臟和肝臟移植的增加，這類患者發(fā)生的比例明顯增多。1