老年患者用藥管理

關(guān)于老年患者用藥管理第一頁，共四十頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容1234概述老齡患者案例用藥分析老年綜合評估6常見藥物性風(fēng)險及防范措施5藥物不良反應(yīng)發(fā)生原因7本案例評估及干預(yù)第二頁，共四十頁，2022年，8月28日概述老年患者體質(zhì)較弱，生理機(jī)能衰退，疾病發(fā)生具有多發(fā)性、復(fù)雜性、突發(fā)性的特點，發(fā)生各種意外的風(fēng)險增加，因此加強(qiáng)老年患者的風(fēng)險管理尤其用藥管理極其重要。第三頁，共四十頁，2022年，8月28日患者間斷咳嗽、咳痰10余年，2年前于我院診斷為“COPD”。老年患者病史簡介患者男性，80歲近5天患者咳黃色黏痰，并有明顯喘憋，夜間可平臥，

且心前區(qū)及上腹部不適，否認(rèn)發(fā)熱近2天患者答不切題、睡眠倒錯、納差，排尿排便正常。

近1年來患者多于室內(nèi)活動，行走不穩(wěn)須用手杖；生活須家人照顧；家人訴其記憶力減退，曾走失；偶有尿便失禁。因“間斷咳嗽、咳痰10余年，加重伴心前區(qū)不適、胸悶5天”入住。第四頁，共四十頁，2022年，8月28日老年患者病史簡介吸煙20支/天×50年。3年前其妻因“腦梗塞”死亡?；颊邿o子女，現(xiàn)與侄子一起生活?；颊弑辉\斷為“高血壓”10年、“糖尿病”8年、“冠心病”3年，發(fā)現(xiàn)有“慢性腎功能不全”1年。對磺胺過敏。第五頁，共四十頁，2022年，8月28日用藥史患者不能管理用藥。平素應(yīng)用單硝酸異山梨酯；美托洛爾；阿司匹林；碳酸鈣D3；氯吡格雷；阿托伐他汀鈣；奧美拉唑；消渴丸；厄貝沙坦/氫氯噻嗪；石杉堿甲。第六頁，共四十頁，2022年，8月28日查體血壓150/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。消瘦，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為15kg/m2，喘息貌。查體欠配合，答不切題，地點、人物和時間定向力障礙，計算力下降。雙肺可聞及痰鳴音，心音低，律齊。腹部無異常。下肢無水腫，肌力、肌張力均正常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。第七頁，共四十頁，2022年，8月28日輔助檢查及化驗肌酐清除率（Ccr）30ml/min。胸部X片：肺氣腫，右下肺見多個小片狀陰影，肺紋理粗重。第八頁，共四十頁，2022年，8月28日診斷COPD合并肺部感染冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心力衰竭原發(fā)性高血壓2型糖尿病慢性腎功能不全癡呆第九頁，共四十頁，2022年，8月28日入院后治療調(diào)整口服藥物，控制肺部感染，冠心病二級預(yù)防，心衰的控制，糖尿病的治療，營養(yǎng)支持，慢性腎衰的非透析治療，癡呆的治療。第十頁，共四十頁，2022年，8月28日問題思考對于該例老年慢病患者，老年綜合評估？藥物使用的風(fēng)險評估？除上述治療外醫(yī)師還應(yīng)做些什么？第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日院前用藥

1.單硝酸異山梨酯

2.美托洛爾

3.阿司匹林

4.碳酸鈣D3第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日院前用藥

5.氯吡格雷

6.阿托伐他汀鈣

7.奧美拉唑

8.消渴丸第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日院前用藥

9.厄貝沙坦/氫氯噻嗪

10.石杉堿甲

第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日用藥分析1、氯吡格雷氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，主要用于心血管疾病的抗血栓治療，胃腸道出血是其主要并發(fā)癥之一。目前臨床研究顯示，質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷的相互作用可能會影響氯吡格雷的療效，進(jìn)而增加心血管事件的風(fēng)險。

第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日

臨床試驗回顧分析還發(fā)現(xiàn)，在質(zhì)子泵抑制劑中奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑?qū)β冗粮窭子绊懨黠@，而泮托拉唑和埃索美拉唑?qū)ζ錈o明顯影響。

第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日美國FDA同樣指出，在氯吡格雷和奧美拉唑聯(lián)合用藥組的患者中，氯吡格雷對血小板聚集抑制效應(yīng)降低多達(dá)47%。因此，在氯吡格雷抗血小板治療時如需使用質(zhì)子泵抑制劑，最好選用對氯吡格雷影響小的泮托拉唑或埃索美拉唑。該患者上腹部不適，改為泮托拉唑口服。第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日用藥分析2、氫氯噻嗪氫氯噻嗪是一種磺胺衍生物，與磺胺類藥物結(jié)構(gòu)相似，可能與之存在交叉過敏反應(yīng)，因此該患者不宜使用厄貝沙坦/氫氯噻嗪?？蛇x擇厄貝沙坦單方制劑。第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日用藥分析3、消渴丸、格列本脲消渴丸的主要成分包括黃芪、地黃、天花粉和格列本脲(每10丸含量為2.5毫克)。格列本脲為磺酰脲類抗糖尿病藥物，與磺胺類藥物結(jié)構(gòu)相似，可能與之存在交叉過敏反應(yīng)，該患者不宜使用消渴丸。

第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日老年患者因肝腎功能減退，對藥物的清除能力下降，而格列本脲的降糖作用強(qiáng)而持久，易誘發(fā)低血糖，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血糖昏迷，甚至死亡。該患者停用消渴丸，選用非磺酰脲類胰島素促泌劑，如瑞格列奈，其對長期維持血糖穩(wěn)定優(yōu)于格列本脲，且低血糖發(fā)生率也較低。第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日用藥分析4、石杉堿甲石杉堿甲是一種高選擇性的膽堿酯酶競爭性和非競爭性的混合型抑制劑，其透過血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞，可治療中老年人記憶力減退和各種類型的癡呆。

第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日

膽堿酯酶抑制劑的擬膽堿作用可引起氣道分泌物增多、支氣管痙攣、呼吸急促等反應(yīng)，可加重慢性阻塞性肺病的咳嗽、咯痰、氣喘的臨床癥狀。故該患者使用石杉堿甲不適宜?？墒褂妹澜饎偺娲級A甲，鹽酸美金剛作用于大腦中的谷酰胺系統(tǒng)，可以改善記憶過程所需谷氨酸的傳遞，減少谷氨酸的神經(jīng)毒性作用，無呼吸系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)。第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日老年綜合評估概述隨著年齡增長各種生理功能逐漸下降，常有多種慢性疾病共存，可發(fā)生不同程度功能喪失，影響其生活質(zhì)量，患者不能回歸社會。老年綜合評估（CGA）是對老年人的醫(yī)學(xué)、心理和功能等進(jìn)行多項目、多維度鑒定的診斷過程，已成為老年醫(yī)學(xué)實踐中不可缺少的工具。

第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日多重用藥的管理是CGA的重要內(nèi)容。隨著醫(yī)療水平提高，分科越來越精細(xì)，患者常輾轉(zhuǎn)于多個?？凭驮\，普遍存在的問題是該用的藥未用、該停的藥未停，形成“處方瀑布”從而發(fā)生藥物不良反應(yīng)

第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日藥物性風(fēng)險與患者安全、醫(yī)療安全密切相關(guān)。老齡人群藥物不良反應(yīng)(ADR)發(fā)生率高，存在濫用、不合理使用抗生素和多藥合用等諸多問題，臨床安全用藥存在較大風(fēng)險和嚴(yán)重隱患，必須引起高度重視。第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日1.機(jī)體儲備功能下降。2.診斷不明或者錯誤3.藥物劑量相對過大4.多種藥物聯(lián)合應(yīng)用老年患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生原因第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日老年患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生原因1、機(jī)體儲備功能下降。衰老時各系統(tǒng)臟器儲備功能減退，機(jī)體對疾病的易患性增高，一旦應(yīng)激，病情很快惡化，使原來處于勉強(qiáng)平衡狀態(tài)的某些臟器功能容易在發(fā)病后迅速衰竭。第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日2、診斷不明或者錯誤老年人?；级喾N疾病，臨床表現(xiàn)不典型，易將疾病表現(xiàn)誤認(rèn)為衰老的自然進(jìn)程，延誤或錯誤診斷，使治療用藥與實際病情不符，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生。第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日老年患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生原因3、藥物劑量相對過大老年人藥動學(xué)、藥效學(xué)發(fā)生改變，需藥量多較年輕人少，若按常規(guī)劑量給藥，未進(jìn)行藥物劑量調(diào)整，就可能發(fā)生藥物過量不良反應(yīng)。如：隨著年齡的增長抑制血小板功能藥物阿司匹林腸溶片應(yīng)相應(yīng)減量，80歲以上老年人服用此藥消化道及顱內(nèi)出血幾率明顯增加，獲益小于風(fēng)險的發(fā)生，宜慎用。第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日4、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。老齡人患病率高，多為慢性疾病，多種疾病共存，用藥種類多，服藥種類越多，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率也隨之增高。統(tǒng)計顯示：同時服用5種以下藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.6％，而服用6種以上藥物，ADR發(fā)生率為81.4％。第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日老年患者常見藥物性風(fēng)險1、醫(yī)院方面對老齡人ADR風(fēng)險認(rèn)識不足，缺乏老齡人用藥安全監(jiān)測專業(yè)人員，監(jiān)測工作相對滯后，醫(yī)藥人員安全用藥意識淡薄，合理用藥管理存在嚴(yán)重隱患。第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日老年患者常見藥物性風(fēng)險2、醫(yī)師方面（1）存在診斷不清或錯誤：

老年期疾病具有多病性、不典型性等特點，就診時主訴往往較多，治療前如未明確病情或診斷錯誤，未本著先主后次、先急后緩、先重后輕原則選用藥物，則ADR會較早出現(xiàn)，導(dǎo)致治療無效，延誤或加重病情。第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日（2）未掌握有效劑量：

老年人臟器儲備功能下降，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，健康狀況、體質(zhì)、疾病輕重不同，對藥物反應(yīng)個體差異較大，用藥劑量應(yīng)低于青年人。一般用成人劑量的1／2—1／3，且應(yīng)從小于常規(guī)用量的最小劑量開始，逐漸增至有效劑量，若未進(jìn)行藥物劑量調(diào)整，即可發(fā)生藥物過量不良反應(yīng)。第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日老年患者常見藥物性風(fēng)險（3）藥物種類應(yīng)用過多：老年人胃腸功能減退，影響藥物的釋放與吸收，服用藥物種類越多，不良反應(yīng)發(fā)生的幾率越大，程度越明顯。療效拮抗的藥物會減弱療效，不良反應(yīng)相似的藥物會加重不良反應(yīng)，使不良反應(yīng)出現(xiàn)增多并加重。第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日（4）未個體化給藥：

老年人健康狀況、疾病輕重不同，對藥物反應(yīng)的個體差異較大，應(yīng)根據(jù)患者患病特點及肝、腎功能情況決定用藥劑量，同時根據(jù)病情及時調(diào)整。此外如復(fù)方制劑使用不當(dāng)，易造成重復(fù)用藥，加重肝、腎負(fù)擔(dān)，造成不良反應(yīng)發(fā)生。（5）計算機(jī)輸入錯誤：

實行醫(yī)院信息系統(tǒng)管理的醫(yī)院，開醫(yī)囑可通過相應(yīng)軟件系統(tǒng)錄入，如藥物相互作用監(jiān)測系統(tǒng)未開通，藥名、劑量、用法輸入錯誤，醫(yī)囑提交前不認(rèn)真查對，可導(dǎo)致ADR或醫(yī)療事故發(fā)生。第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日老年患者常見藥物性風(fēng)險3、患者方面（1）多科用藥：

老年患者存在多種疾病，多處求醫(yī)、多科診治、多科用藥現(xiàn)象明顯。（2）偏聽偏信：

聽從朋友、熟人等非醫(yī)務(wù)人員意見吃藥或看廣告吃藥（3）依從性差：

不遵醫(yī)囑，導(dǎo)致癥狀不能控制，停藥后發(fā)生撤藥綜合征與癥狀反跳。第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日防范措施醫(yī)師要遵循診療規(guī)范做到正確診斷，合理選藥，個體化給藥，盡量降低誤診，減少用藥品種，避免不合理聯(lián)合用藥。醫(yī)護(hù)要重視健康教育醫(yī)護(hù)人員要給予老年患者人文關(guān)懷。尊重老年患者的敘述權(quán)、解釋權(quán)、知情權(quán)，告之藥物的臨床適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、劑型和規(guī)格以及注意事項等，加強(qiáng)藥物安全知識宣