流感診療方案(年版)解讀教學(xué)提綱

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院(yīyuàn)李興旺2018-1流感(liúɡǎn)診療方案

（2018年版）解讀第一頁，共45頁。流感是全人類重要的公共(gōnggòng)健康問題

2發(fā)病率為各種傳染性疾病之首。每年季節(jié)性流行。--疾病負(fù)擔(dān)高（發(fā)病、住院、死亡）：全球每年季節(jié)性流感死亡人數(shù)達(dá)300萬例以上；--季節(jié)性流感在我國南方和北方地區(qū)每年造成(zàochénɡ)的5％～15％的人群感染，因流感到醫(yī)院就醫(yī)者超過50萬人，超額死亡者達(dá)到20萬例。不斷發(fā)生人感染禽流感，有在人間傳播的風(fēng)險。流感大流行。第二頁，共45頁。流行病學(xué)最顯著(xiǎnzhù)的特點(diǎn)突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，易傳染。造成不同程度的流行。引起(yǐnqǐ)每年流行，流行具有季節(jié)性。發(fā)病率高，人群普遍易感。第三頁，共45頁。2017-2018流感流行(liúxíng)形勢2017年入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，當(dāng)前處于冬季流感流行高峰水平。全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示本次冬季流感活動強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。流感樣病例就診百分比高于過去三年同期水平。流感病毒檢測陽性率已達(dá)往年高峰水平。流感確診住院和死亡病例數(shù)也有所上升。暴發(fā)疫情報告數(shù)遠(yuǎn)高于去年同期。流感活動水平仍呈現(xiàn)(chéngxiàn)上升態(tài)勢。4第四頁，共45頁。病原學(xué)分為甲、乙、丙、丁四型：甲型流感病毒除感染人外，在動物中廣泛(guǎngfàn)存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微。丁型流感病毒主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚。5目前(mùqián)感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。NA(9亞型)HA(15亞型)

RNAM2

蛋白M1蛋白第五頁，共45頁。傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。感染后3～5小時即可復(fù)制排出病毒。發(fā)病第24-48小時是病毒排出的高峰。一般持續(xù)(chíxù)排毒3-6天嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過1周。受感染動物也可成為傳染源。6第六頁，共45頁。傳播(chuánbō)途徑流感主要(zhǔyào)通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要(zhǔyào)是通過直接接觸受感染的動物或受污染的環(huán)境而獲得。近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。7第七頁，共45頁。易感人群(rénqún)人群普遍(pǔbiàn)易感。較高比例的隱性傳染。控制難度大。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型、毒株的流感病毒感染。8第八頁，共45頁。臨床表現(xiàn)潛伏期1-7天，多為2-4天。多種流感樣癥狀突發(fā)高熱?？人裕ǔ楦煽龋Ｑ释?、流涕或鼻塞(bísāi)。頭痛。肌肉和關(guān)節(jié)痛。全身不適。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉(fùxiè)為特點(diǎn)，常見于兒童乙型流感。第九頁，共45頁。流感病毒性肺炎季節(jié)性流感所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心臟、肺部疾病及免疫功能低下者。心臟損傷心肌炎、心包炎、嚴(yán)重出現(xiàn)心力衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)損傷腦膜炎、腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、急性壞死性腦病、局灶性神經(jīng)功能紊亂、吉蘭-巴雷綜合征。其他多器官功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等。并發(fā)癥

第十頁，共45頁。繼發(fā)細(xì)菌性肺炎--發(fā)生率為5-15%，流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重。--出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。--外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多。--以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。其他病原菌感染所致肺炎包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）等其它病毒性肺炎常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，COPD患者中發(fā)生率高，并可使病情加重。誘發(fā)或加重原有疾病慢性呼吸疾病急性發(fā)作；心血管疾病發(fā)作；糖尿病加重等等。

并發(fā)癥第十一頁，共45頁。012345678天

持續(xù)時間高危人群：癥狀持續(xù)時間長并發(fā)癥的發(fā)生(fāshēng)原發(fā)病的加重普通(pǔtōng)人群癥狀的嚴(yán)重程度

自愈(zìyù)性流感的預(yù)后第十二頁，共45頁。重癥病例的高危(ɡāowēi)人群指患流感后可能出現(xiàn)病情較重，病死率較高人群年齡<5歲的兒童（<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）。年齡≥65歲的老年人。伴有以下(yǐxià)疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)。肥胖者（體重指數(shù)>大于30)。妊娠期婦女。13第十三頁，共45頁。兒童發(fā)生(fāshēng)流感重癥、流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險高兒童因呼吸道保護(hù)屏障發(fā)育不完善，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)、毛細(xì)支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。兒童因季節(jié)性流感住院并發(fā)肺炎、中耳炎的比例達(dá)10-27%。第十四頁，共45頁。常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此感染后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人。其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)(bìngfā)腦炎以及血糖控制不佳等。流感和肺炎是65歲老年人第5位疾病死亡原因。流感(liúɡǎn)對老年人群的影響第十五頁，共45頁。誘發(fā)慢性(mànxìng)呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)作20%-30%COPD急性發(fā)作與流感病毒誘發(fā)引起。30%慢性(mànxìng)支氣管哮喘發(fā)作由流感病毒誘發(fā)引起。誘發(fā)慢性(mànxìng)心臟疾病發(fā)作流感病毒誘發(fā)引起充血性心臟衰竭。加重糖尿病病情流感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院風(fēng)險增加6倍。流感可加重原有疾病慢性(mànxìng)疾病患者第十六頁，共45頁。流感對妊娠婦女(fùnǚ)的影響中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重(jiāzhòng)，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。發(fā)病2天內(nèi)未進(jìn)行抗病毒治療者病死率明顯增加。第十七頁，共45頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低(jiàngdī)，重癥病例淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯降低(jiàngdī)。血生化部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。18第十八頁，共45頁。病原學(xué)及相關(guān)(xiāngguān)檢測采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢。病毒核酸檢測?？焖倏乖?kàngyuán)檢測。血清學(xué)檢測。病毒分離培養(yǎng)。19第十九頁，共45頁。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儯瑐€別病例可見胸腔(xiōngqiāng)積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。20第二十頁，共45頁。診

斷診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。臨床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原(kàngyuán)檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。21流感(liúɡǎn)樣病例發(fā)熱，體溫≥38℃伴有咳嗽(késòu)或咽痛，缺乏其他實(shí)驗(yàn)室判斷依據(jù)流感暴發(fā)季節(jié)第二十一頁，共45頁。

在流行季節(jié)一個單位(dānwèi)或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人醫(yī)院門、急診上呼吸道(shànghūxīdào)感染病人明顯增加或CDC報告(bàogào)實(shí)驗(yàn)室病毒培養(yǎng)媒體報道*流行病學(xué)史

？？？？？流行病學(xué)史不等于CDC報告或?qū)嶒?yàn)室病毒培養(yǎng)第二十二頁，共45頁。診

斷確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有(jùyǒu)以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性。流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。流感病毒分離培養(yǎng)陽性。急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。23第二十三頁，共45頁。重癥病例(bìnglì)持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺(zǐɡàn)。神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。合并肺炎。原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。24第二十四頁，共45頁。危重(wēizhòng)病例呼吸衰竭急性壞死性腦病。膿毒性休克。多臟器功能(gōngnéng)不全。出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。25第二十五頁，共45頁。鑒別(jiànbié)診斷26普通感冒(gǎnmào)。其他類型上呼吸道感染。其他下呼吸道感染。第二十六頁，共45頁。流感和普通(pǔtōng)感冒的主要區(qū)別

流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流感病原學(xué)檢測陽性陰性傳染性強(qiáng)弱發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39-40°C），可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫發(fā)熱持續(xù)時間3-5天1-2天全身癥狀重，頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無病程5-10天5-7天并發(fā)癥可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見27第二十七頁，共45頁。根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定住院治療或門診治療。盡早使用抗流感(liúɡǎn)病毒藥物治療，尤其是重癥流感(liúɡǎn)高危人群?？梢跃徑饬鞲?liúɡǎn)癥狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低病死率。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細(xì)菌性感染時才考慮使用。流感(liúɡǎn)的治療原則第二十八頁，共45頁。對癥(duìzhèng)治療高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物(yàowù)?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物(yàowù)。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療。減少不必要的靜脈輸液。29第二十九頁，共45頁?？共《局委?zhìliáo)重癥高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病48h內(nèi)）抗病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物=唯一保護(hù)因素。發(fā)病時間(shíjiān)超過48h，癥狀無改善或呈惡化傾向時也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。重癥或危重癥病例劑量加倍，療程延長。無重癥高危因素的患者，發(fā)病時間(shíjiān)不足48h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療30第三十頁，共45頁?？稍缙谝种撇《驹隗w內(nèi)的復(fù)制傳播，保護(hù)更多正常的呼吸道上皮細(xì)胞。抑制病毒對機(jī)體免疫系統(tǒng)的進(jìn)一步影響，從而減輕中毒癥狀、縮短病程、減少(jiǎnshǎo)并發(fā)癥的發(fā)生。減少(jiǎnshǎo)病毒排出，降低傳染性，有利于流行控制。保護(hù)其他易感人群、高危病人和醫(yī)護(hù)工作者。早期(zǎoqī)經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療的益處第三十一頁，共45頁。第三十二頁，共45頁?？沽鞲胁《舅幬?yàowù)

神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧斯他韋扎納米(nàmǐ)韋帕拉米韋M2離子通道抑制劑金剛烷胺金剛乙胺病毒融合(rónghé)阻斷劑阿比多爾英加韋林RNA聚合酶抑制劑法匹拉韋中醫(yī)中藥第三十三頁，共45頁。神經(jīng)(shénjīng)氨酸酶抑制劑NA的作用分解(fēnjiě)呼吸道粘液中的神經(jīng)氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透力。保證病毒從感染細(xì)胞的釋放。防止病毒釋放后形成聚集體。第三十四頁，共45頁。顯著減輕(jiǎnqīng)流感造成的危害神經(jīng)氨酸酶抑制劑對流感(liúɡǎn)治療的益處并發(fā)癥發(fā)生率下降40%病情嚴(yán)重程度下降38%p〈0.001AUC癥狀評分中位值流感相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率%38%40%p=0.003第三十五頁，共45頁。Oseltamivirtreatmentforinfluenzainadults:

ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials9trialsincluding4328patients.A21%shortertimetoalleviationofallsymptomsforoseltamivirversusplaceborecipients(timeratio0.79,95%CI0.74–0.85;p<0.0001).Themediantimestoalleviationwere97.5hforoseltamivirand122.7hforplacebogroups.Fewerlowerrespiratorytractcomplicationsrequiringantibioticsmorethan48hafterrandomisation(riskratio[RR]0.56,95%CI0.42–0.75;p=0.0001;4.9%oseltamivirvs8.7%placebo;Feweradmittancestohospitalforanycause(RR0.37,95%CI0.17–0.81;p=0.013;0.6%oseltamivir,1.7%placebo).Lancet2015;385:1729–37第三十六頁，共45頁。奧司他韋對甲型、乙型流感均有療效。療程(liáochéng)5天。重癥病例增加劑量，延長療程(liáochéng)。37第三十七頁，共45頁。扎那米韋1999年美國批準(zhǔn)用于7歲以上人群的甲型和乙型型流感治療以及5歲以上人群的預(yù)防性抗流感病毒治療。吸入噴霧劑，可誘導(dǎo)支氣管痙攣，不推薦用于有潛在肺疾病患者，乳糖過敏者亦不可應(yīng)用。用法：成人及7歲以上兒童，10mg,bid。不良反應(yīng)：腹瀉、惡心(ěxīn)、嘔吐、頭痛、頭暈、咳嗽等，還可引起過敏反應(yīng)，神經(jīng)精神癥狀。第三十八頁，共45頁。帕拉米韋輕癥患者(huànzhě)1d；重癥患者(huànzhě)1-5d，劑量可加倍。39第三十九頁，共45頁。M2離子通道抑制劑主要藥物：金剛烷胺、金剛乙胺。臨床應(yīng)用：僅對甲型流感病毒有效；治療劑量(最優(yōu)治療劑量)與產(chǎn)生副作用的劑量很接近(jiējìn)。臨床耐藥情況：由于M2蛋白的S31N突變體，幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1、H3N2）和2009年甲型H1N1流感病毒均已對金剛烷胺和金剛乙胺產(chǎn)生了耐藥，且耐藥在用藥后可迅速出現(xiàn)，并出現(xiàn)交叉耐藥和有神經(jīng)毒性。第四十頁，共45頁。慎用金剛烷胺類制劑(zhìjì)我國食藥監(jiān)局于2012年5