對(duì)比劑腎病課件

主要內(nèi)容

對(duì)比劑AKI的流行病學(xué)和病因?qū)W基線腎功能測(cè)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高?；颊叩淖R(shí)別對(duì)比劑的選擇預(yù)防策略

主要縮寫ACS=acutecoronarysyndrome:急性冠脈綜合征AKI=acutekidneyinjury:急性腎功能損害CABG=coronaryarterybypassgraft:冠狀動(dòng)脈旁路移植CIN=contrast-inducednephropathy:對(duì)比劑腎病CKD=chronickidneydisease:慢性腎臟疾病eGFR=estimatedglomerularfiltrationrate:估算腎小球?yàn)V過(guò)率PCI=percutaneouscoronaryintervention:經(jīng)皮冠脈介入治療SCr=serumcreatinine:血清肌酐背景

心血管造影和血管介入治療有賴于碘對(duì)比劑的使用，但也會(huì)因此導(dǎo)致對(duì)比劑引起的急性腎功能損害（AKI）,亦稱對(duì)比劑腎病（CIN）。這是大部分醫(yī)院獲得性腎功能衰竭患者的主要并發(fā)癥，預(yù)后不良且醫(yī)療費(fèi)用高。

對(duì)比劑AKI的定義

歐洲泌尿放射學(xué)會(huì)關(guān)于對(duì)比劑AKI的定義：腎功能受損（對(duì)比劑血管內(nèi)給藥后3天內(nèi)，無(wú)其他原因的情況下，SCr升高0.5mg/dl或比基線值升高25％）。對(duì)比劑AKI的發(fā)生率

在過(guò)去10年里，住院患者的對(duì)比劑AKI的發(fā)生率已從約15％降至7％。在醫(yī)院獲得性腎功能衰竭中X線攝影對(duì)比劑是第三大最常見(jiàn)的原因（位列腎臟血液灌注減少、腎臟毒性藥物應(yīng)用后），占11％。

對(duì)比劑AKI的預(yù)后一項(xiàng)前瞻性研究入選16000名接受需要碘對(duì)比劑手術(shù)住院病人：試驗(yàn)組為出現(xiàn)對(duì)比劑AKI的183人，對(duì)照組為剩余人群住院期間試驗(yàn)組死亡風(fēng)險(xiǎn)為34％，而對(duì)照組為7％對(duì)比劑AKI的病理生理學(xué)

CKD

患者（尤其同時(shí)患有糖尿病的患者），當(dāng)其eGFR<60ml/min/1.73m2（大致相當(dāng)于老年女性SCr>1.0mg/dl或老年男性SCr>1.3mg/dl），可視為對(duì)比劑的發(fā)生危險(xiǎn)升高。CKD是對(duì)比劑AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。

圖1基線腎功能的篩查當(dāng)無(wú)法明確血清肌酐或eGFR時(shí)，可行下述調(diào)查，來(lái)識(shí)別對(duì)比劑AKI的高危患者，從而對(duì)這些高危患者給予適當(dāng)預(yù)防措施。

急診情況急診手術(shù)情況下，如考慮影像學(xué)檢查及治療的利益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，即使不知道血清肌酐或eGFR，也應(yīng)施行手術(shù)。建議術(shù)前采集患者基線血樣，雖然無(wú)法立即知道結(jié)果，但有助于術(shù)后監(jiān)測(cè)。

對(duì)比劑AKI的危險(xiǎn)因素

eGFR<60ml/min/1.73m2糖尿?。ㄊ秋L(fēng)險(xiǎn)放大器，即增加CKD患者發(fā)生對(duì)比劑AKI的風(fēng)險(xiǎn)）血容量不足(低血壓)腎毒性藥物血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定貧血（是對(duì)比劑AKI的預(yù)測(cè)因子）

圖2對(duì)比劑的選擇

20世紀(jì)50年代，出現(xiàn)了離子型高滲對(duì)比劑（如泛影葡胺），其滲透壓是血漿的5-8倍。20世紀(jì)80年代，出現(xiàn)了離子型低滲對(duì)比劑（如碘帕醇、碘海醇、碘克酸等），其滲透壓是血漿的2-3倍。20世紀(jì)90年代，出現(xiàn)了非離子型等滲對(duì)比劑（如碘克沙醇，即威視哌克）。

對(duì)比劑的選擇有一項(xiàng)薈萃研究表明使用低滲對(duì)比劑發(fā)生對(duì)比劑AKI的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于高滲對(duì)比劑。另一項(xiàng)匯總分析表明使用等滲對(duì)比劑發(fā)生對(duì)比劑AKI的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于低滲對(duì)比劑。對(duì)比劑的選擇現(xiàn)有的血管內(nèi)使用對(duì)比劑中，碘克沙醇的腎毒性最小。在AHA/ACC制定的CKD患者ACS處理指南中，將等滲對(duì)比劑的應(yīng)用列為I類，證據(jù)等級(jí)：A級(jí)推薦。

對(duì)比劑的選擇一般原則是，以ml為單位，對(duì)比劑用量不得超過(guò)基線eGFR值的兩倍。也就是說(shuō)，CKD患者診斷性導(dǎo)管術(shù)計(jì)劃應(yīng)用對(duì)比劑應(yīng)少于30ml，如繼而進(jìn)行PCI，總量應(yīng)少于100ml。

對(duì)比劑的選擇動(dòng)物試驗(yàn)證明：動(dòng)脈注射對(duì)比劑后的對(duì)比劑AKI發(fā)生率高于靜脈注射。在人類中尚無(wú)相關(guān)證據(jù)。

降低風(fēng)險(xiǎn)的其他策略

二甲雙胍

其本身無(wú)腎毒性，但發(fā)生AKI后如繼續(xù)使用二甲雙胍，會(huì)發(fā)生乳酸性酸中毒，從而導(dǎo)致全身并發(fā)癥和死亡。如意外使用二甲雙胍，可通過(guò)血透將其清除。當(dāng)臨床醫(yī)生確認(rèn)患者未發(fā)生對(duì)比劑AKI，才能重新使用二甲雙胍。

擴(kuò)容(水化)

擴(kuò)容(水化)對(duì)于對(duì)比劑AKI的預(yù)防有明確作用品種？速度？持續(xù)時(shí)間？途徑？

藥理學(xué)策略

維生素C在多中心、盲法、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（n＝231）中進(jìn)行研究，證明其能夠降低對(duì)比劑AKI的發(fā)生率。試驗(yàn)中維生素C用法：術(shù)前晚上口服3克，術(shù)后1天口服2次，每次2克。

藥理學(xué)策略幾項(xiàng)研究證明，患者接受心血管手術(shù)、PCI、CABG，過(guò)程中持續(xù)使用他汀類藥物，可降低AKI的發(fā)生率。機(jī)理：他汀類藥物可能有腎臟保護(hù)作用，其作用可能是腎小球水平上的保護(hù)內(nèi)皮功能，同時(shí)減少全身炎性因子。

對(duì)比劑AKI的現(xiàn)代綜合處理方案

圖4新型生物標(biāo)記物

因SCr作為基線腎功能和AKI的指標(biāo)，既不直接也不靈敏，因此需要尋找一種類似于AMI的肌鈣蛋白的血液或尿液的AKI生物標(biāo)記物。新型生物標(biāo)記物尿液中的中性粒細(xì)胞相關(guān)脂鈣蛋白測(cè)定，可將其開(kāi)發(fā)作為導(dǎo)管室現(xiàn)場(chǎng)使用。血液中半胱氨酸蛋白酶抑制劑C測(cè)定，已經(jīng)過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，將來(lái)有望取代SCr，作為腎臟濾過(guò)功能的血液標(biāo)記物。

未來(lái)的預(yù)防方法

1、口服和靜脈使用抗氧化劑。2、使用導(dǎo)管向腎內(nèi)輸入腎血管擴(kuò)張劑。3、全身冷卻。4、使用不透射線且腎毒性更低的新型對(duì)比劑。5、冠狀動(dòng)脈注入造影劑后，冠狀竇血液和對(duì)比劑回流，減少向下流入腎臟的對(duì)比劑的量。

小結(jié)

1、對(duì)比劑AKI是急性腎損害高危的患者對(duì)比劑給藥后的常見(jiàn)和嚴(yán)重并發(fā)癥。2、eGFR<60ml/min/1.73m2可視為對(duì)比劑的發(fā)生危險(xiǎn)升高。CKD患者（尤其同時(shí)患有糖尿病的患者）具有更重要的臨床意義。小結(jié)3、當(dāng)無(wú)法明確血清肌酐或eGFR時(shí)，可行調(diào)查，來(lái)識(shí)別對(duì)比劑AKI的高?；颊摺?、急診手術(shù)情況下，如考慮影像學(xué)檢查及治療的利益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，即使不知道血清肌酐或eGFR，也應(yīng)施行手術(shù)。小結(jié)5、同一名患者有多個(gè)對(duì)比劑AKI危險(xiǎn)因素或高危臨床狀況時(shí)，對(duì)比劑給藥后，發(fā)生對(duì)比劑AKI和急診血透的風(fēng)險(xiǎn)可分別接近約50％和約15％。小結(jié)6、比劑AKI高危患者接受對(duì)比劑動(dòng)脈內(nèi)給藥時(shí)，使用高滲對(duì)比劑發(fā)生對(duì)比劑AKI的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于低滲對(duì)比劑，已有證據(jù)表明，CKD患者，尤其是伴發(fā)糖尿病的患者，采用動(dòng)脈內(nèi)給藥時(shí)，非離子型等滲對(duì)比劑發(fā)生對(duì)比劑AKI的風(fēng)險(xiǎn)最低。小結(jié)7、高?；颊呤褂脤?duì)比劑劑量較大（大于100ml）時(shí)，對(duì)比劑AKI發(fā)生率也相應(yīng)升高。但對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)非常高的患者來(lái)說(shuō)，即使少量（小于30ml）對(duì)比劑，也會(huì)導(dǎo)致對(duì)比劑AKI，甚至需要急診透析。8、動(dòng)脈注射對(duì)比劑后的對(duì)比劑AKI發(fā)生率高于靜脈注射。

小結(jié)9