病因分型成都課件

中國(guó)卒中患者CISS分型對(duì)治療的

臨床意義

2012年5月腦血管病對(duì)患者,家庭和社會(huì)影響腦卒中是危害人類健康的三大殺手之一。發(fā)病率是0.2%。?的患者在一年內(nèi)死亡。半數(shù)以上的生存者留有殘疾,且均面臨著復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。缺血性腦血管病的病因動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈扭曲(Kinking)肌肉纖維病腦血管外部壓迫放射性頸動(dòng)脈狹窄外傷性血管閉塞/夾層血管炎毒品相關(guān)血液病CISS

（ChineseIschemicStrokeSubclassification）

缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因原因不明動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊或血栓致穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓Front.Neur.2011;2:1-5.分型依據(jù)

血管病危險(xiǎn)因素梗死灶類型輔助檢查血管病的危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病高血脂癥吸煙肥胖年齡

缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型大動(dòng)脈粥樣硬化Front.Neur.2011;2:1-5.

顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈弓粥樣硬化(1)急性多發(fā)性梗死，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)和/或前和后循環(huán)(2)無(wú)顱內(nèi)/外相關(guān)大動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)(3)無(wú)心源性卒中的證據(jù)(4)無(wú)其他病因引起急性多發(fā)梗死的證據(jù)(5)主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)（斑塊>4mm和/或血栓）顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化(1)任何急性梗死灶（除孤立穿支動(dòng)脈梗死灶），存在相關(guān)顱內(nèi)/外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)(2)孤立穿支動(dòng)脈梗死灶，載體動(dòng)脈存在粥樣硬化斑塊(3)無(wú)心源性卒中的證據(jù)(4)除外其他病因

缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因原因不明Front.Neur.2011;2:1-5.(1)急性多發(fā)性梗死，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)和/或前和后循環(huán)(2)無(wú)顱內(nèi)/外相關(guān)大動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)(3)無(wú)其他病因引起急性多發(fā)梗死的證據(jù)(4)存在致血栓形成的心臟疾病(5)如果能夠除外主動(dòng)脈弓粥樣硬化，則確定為心源性；如果不能除外，為可能心源性

缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因原因不明Front.Neur.2011;2:1-5.

(1)急性穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶(2)載體動(dòng)脈無(wú)粥樣硬化斑塊或任何程度狹窄的證據(jù)(3)如果存在同側(cè)顱內(nèi)/外大動(dòng)脈斑塊，孤立穿支動(dòng)脈梗死灶歸入病因不明型(4)如果存在心中疾病，孤立穿支動(dòng)脈梗死灶歸入病因不明型(5)除外其他病因穿支動(dòng)脈疾病定義為：穿支動(dòng)脈粥樣硬化或脂質(zhì)玻璃樣變引起的急性孤立穿支供血區(qū)梗死灶與其他分型比較，CISS的特點(diǎn)(1)因?yàn)橹鲃?dòng)脈弓粥樣硬化的斑塊本質(zhì)為動(dòng)脈粥樣硬化，因此將其歸入大動(dòng)脈粥樣硬化型(2)急性孤立性穿支動(dòng)脈區(qū)梗死，如果其載體動(dòng)脈存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或狹窄，歸入大動(dòng)脈粥樣硬化型(3)穿支動(dòng)脈疾病是一個(gè)新的概念。除外其他病因，孤立穿支動(dòng)脈區(qū)梗死灶被認(rèn)為是穿支動(dòng)脈斑塊或狹窄所致。病理學(xué)研究顯示，穿支動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化性病變常導(dǎo)致癥狀性腦梗死，穿支動(dòng)脈脂質(zhì)玻璃樣變常伴隨無(wú)癥狀腔?；驈浡园踪|(zhì)病變。由于二者常合并存在，且目前診斷方法很難將二者區(qū)分開(kāi)，因此分型中未將其細(xì)分(4)大動(dòng)脈粥樣硬化型根據(jù)發(fā)病機(jī)制細(xì)分為4種類型斑塊生物學(xué)特征決定臨床結(jié)果–

T淋巴細(xì)胞–

巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞–

激活平滑肌細(xì)胞–

正常平滑肌細(xì)胞穩(wěn)定斑塊活動(dòng)性斑塊Lumenareaof

detailLumenLipidcoreLipidcore

診斷

病史癥狀查體

※神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定

※

頸部雜音

※脈搏

?影像學(xué)檢查

?心臟超聲缺血性卒中的診斷流程梗死灶類型和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面積梗死已知心源性高危證據(jù)急性多發(fā)梗死穿支孤立梗死已知腦動(dòng)脈狹窄證據(jù)一側(cè)頸內(nèi)或僅限后循環(huán)梗死特殊病例高某，女，32y風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄房顫心源性栓塞梗死灶類型和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面積梗死已知心源性高危證據(jù)急性多發(fā)梗死穿支孤立梗死已知腦動(dòng)脈狹窄證據(jù)一側(cè)頸內(nèi)或僅限后循環(huán)梗死可能的非心源性腦動(dòng)脈影像檢查與梗死相應(yīng)的動(dòng)脈粥樣硬化性>50%狹窄或<50%但易損斑塊證據(jù)無(wú)粥樣硬化證據(jù)但與梗死相應(yīng)動(dòng)脈狹窄>50%大動(dòng)脈病變非大動(dòng)脈病變粥樣硬化非粥樣硬化動(dòng)脈夾層煙霧病動(dòng)脈炎纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底節(jié)區(qū)橋腦（腔梗樣梗死）發(fā)生在一條動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)的：皮層梗死流域性梗死分水嶺梗死病因及發(fā)病機(jī)制分型診斷的目的為了指導(dǎo)規(guī)范治療1.基于CISS分型的溶栓問(wèn)題思考經(jīng)典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益目前可供分析的資料罕見(jiàn)早期因?yàn)闀r(shí)間窗關(guān)系，無(wú)法確定基底節(jié)或腦橋的小梗死是動(dòng)脈粥樣硬化閉塞穿支，還是真正的小/微血管病變CISS中的穿支動(dòng)脈疾病是否溶栓？在時(shí)間窗內(nèi)，符合溶栓指針者，啟動(dòng)溶栓，而不必考慮是否真正的微/小血管??！思考：隨著現(xiàn)代影像學(xué)發(fā)展，當(dāng)PAD可以被簡(jiǎn)單細(xì)分時(shí)，可能可以通過(guò)臨床研究判斷真正的小/微血管病變能否從溶栓治療中獲益基于CISS分型的溶栓問(wèn)題思考動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞；動(dòng)脈粥樣硬化閉塞穿支：溶栓！低灌注：？栓子清除障礙（傳統(tǒng)分水嶺梗死）：？原位血栓：溶栓！

CISS中動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的溶栓問(wèn)題1)

在時(shí)間窗內(nèi)，符合前述溶栓治療者，啟動(dòng)溶栓，不必考慮其病因或發(fā)病機(jī)制分型2)非溶栓者，對(duì)低灌注和栓子清除障礙者，可探索早期血管內(nèi)成形/支架術(shù)的應(yīng)用思考：將溶栓患者以CISS進(jìn)行細(xì)分，可了解不同發(fā)病機(jī)制LAA型卒中患者從溶栓治療中的獲益急性期干預(yù)2011AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者

二級(jí)預(yù)防指南阿司匹林單獨(dú)治療（50-325mg/d），或阿司匹林聯(lián)用緩釋雙嘧達(dá)莫治療或氯吡格雷單獨(dú)治療都可以作為初始抗血小板治療手段。（I,A）2早期抗血小板治療----

3)氯吡格雷+阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死中明確為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞和栓子清除障礙機(jī)制者，且非嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙和出血轉(zhuǎn)換者，可以考慮氯吡格雷和阿司匹林的聯(lián)合應(yīng)用（7天后單用）。3早期抗凝治療

不推薦對(duì)急性缺血性卒中使用抗凝，以預(yù)防早期復(fù)發(fā)、防止惡化或改善預(yù)后。如果額外的證據(jù)表明超早期抗凝治療心源性栓塞或大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死有效，這個(gè)推薦可能改變。不推薦用抗凝代替溶栓。對(duì)中度和嚴(yán)重缺血性卒中，不推薦抗凝，因?yàn)樵黾訃?yán)重ICH并發(fā)癥（III,A).

4早期他汀治療小規(guī)模臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示急性缺血性卒中他汀獲益有研究提示急性缺血性卒中中斷他汀可能有害從穩(wěn)定斑塊的角度，以及大量冠心病的臨床研究，提示早期強(qiáng)化他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞及栓子清除障礙者可能更多獲益

對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，特別是動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、栓子清除障礙型或其他伴易損斑塊證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，建議盡早使用強(qiáng)化他汀。5擴(kuò)容/血漿稀釋、誘導(dǎo)高血壓治療

對(duì)非溶栓的低血流動(dòng)力機(jī)制（低灌注、栓子清除障礙）型腦梗死，在心臟情況允許的條件下，并排除嚴(yán)重梗死相關(guān)的腦水腫，可考慮早期擴(kuò)容、藥物誘導(dǎo)高血壓的治療，特別是低血壓和正常血壓者，推薦開(kāi)展相應(yīng)的臨床研究。急性缺血性卒中合并血壓增高者的早期干預(yù)總體上應(yīng)遵循目前指南的建議。開(kāi)展急性缺血性卒中的降壓臨床研究，應(yīng)建立在發(fā)病機(jī)制分型的基礎(chǔ)上6.對(duì)急性期降壓?jiǎn)栴}的思考CHHIPS、SCAST研究均包含腦出血和腦梗死患者腦梗死和腦出血是截然不同的疾病腦梗死本身的高度異質(zhì)性是CISS的基礎(chǔ)，這也可能是不同研究結(jié)論不同的原因之一從發(fā)病機(jī)制看，對(duì)低灌注、栓子清除障礙型卒中患者，急性期降壓可能加重缺血，對(duì)低血壓者甚至需要擴(kuò)容治療Hypertension

Theselifestylemodificationsincludesaltrestriction;weightloss;consumptionofadietrichinfruits,vegetables,andlow-fatdairyproducts;regularaerobicphysicalactivity;andlimitedalcoholconsumption.（生活方式改善）Theoptimaldrugregimentoachievetherecommendedlevelofreductionisuncertainbecausedirectcomparisonsbetweenregimensarelimited.DiureticsorthecombinationofdiureticsandanACEIareusefulThechoiceofspecificdrugsandtargetsshouldbeindividualizedonthebasisofpharmacologicalproperties,mechanismofaction,andconsiderationofspecificpatientcharacteristicsforwhichspecificagentsareprobablyindicated（藥物選擇及目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化）eg,extracranialcerebrovascularocclusivedisease,renalimpairment,cardiacdisease,diabetesARBorACEI9早期CEA或血管內(nèi)介入

ForpatientswithrecentTIAorischemicstrokewithinthepast6monthsandipsilateralsevere(70%to99%)carotidarterystenosis,CEAisrecommendediftheperioperativemorbidityandmortalityriskisestimatedtobe6%(ClassI;LevelofEvidenceA).（預(yù)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)小于6%，頸動(dòng)脈狹窄70%to99%，推薦CEA)

CEA的手術(shù)指征

ForpatientswithrecentTIAorischemicstrokeandipsilateralmoderate(50%to69%)carotidstenosis,CEAisrecommendeddependingonpatient-specificfactorssuchasage,sex,andcomorbiditiesiftheperioperativemorbidityandmortalityriskisestimatedtobe6%

(ClassI;LevelofEvidenceB).（預(yù)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)小于6%，頸動(dòng)脈狹窄50%to69%，推薦CEA，取決年齡，性別）CEA黃德讓,男，48歲頭昏，頭暈2周卡車司機(jī)吸煙20余年高血壓病5年血壓170/90mmHg頭顱CT:多發(fā)性腦腔梗，雙側(cè)枕葉，左側(cè)頂葉軟化灶。頸動(dòng)脈超聲提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見(jiàn)血流信號(hào)，右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄伴流速減低，右側(cè)頸動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。DSA檢查右頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞左頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄

90%右椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄90%左椎動(dòng)脈正常阿司匹林：100mg/日氯吡格雷:75mg/日阿托伐他汀:40mg/日左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA)術(shù)后降壓：纈沙坦80mmg/日術(shù)后血壓130/80mmHg術(shù)后5天出院，頭昏，頭暈癥狀明顯減輕建議：改變生活方式：戒煙。飲食結(jié)構(gòu)改變：低鹽，低脂飲食。長(zhǎng)期抗栓，他汀及降壓治療。SymptomaticextracranialcarotiddiseaseAmongpatientswithsymptomaticseverestenosis(70%)inwhomthestenosisisdifficulttoaccesssurgically,medicalconditionsarepresentthatg