河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則(試行)(2011注解版第6章)

河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則

（2011注解版第6章）河南省職工醫(yī)院楊景勛第六章

知情同意書HenanProvinceZhigongHospital第一節(jié)

手術(shù)同意書第一百三十六條

手術(shù)同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。第一百三十七條

記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。應(yīng)另頁書寫。注：與《舊版》對比，本條強(qiáng)調(diào)了患方必須明確表示是否同意的意見尤其注意，《新版》對醫(yī)師簽名的表述為“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”，這與《舊版》的“醫(yī)師簽名”是顯著區(qū)別的，意味著手術(shù)同意書的醫(yī)方簽字主體是兩個而不是一個同時，無權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨立合法行醫(yī)者即使管床也不是經(jīng)治醫(yī)師。告知者必須是經(jīng)治醫(yī)師HenanProvinceZhigongHospital第二節(jié)

麻醉同意書第一百三十八條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。第一百三十九條

記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式，擬行麻醉方式患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期注：新增條款。本同意書臨床工作中早已實施，《新版》將其補(bǔ)充入內(nèi)要求患方明確表示是否同意的意見并需注意，麻醉醫(yī)師除簽名外還要負(fù)責(zé)填寫日期HenanProvinceZhigongHospital第三節(jié)

輸血治療知情同意書第一百四十條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。第一百四十一條

記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷輸血指征擬輸血液成份輸血前有關(guān)檢查結(jié)果輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期注：要求同麻醉同意書。醫(yī)師是指經(jīng)治醫(yī)師強(qiáng)調(diào)每次輸血前都需簽署輸血同意書HenanProvinceZhigongHospital第四節(jié)

特殊檢查、特殊治療同意書第一百四十二條

特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。第一百四十三條

記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱，目的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險患者簽名，醫(yī)師簽名等注：要求同輸血同意書。

深度說明：本規(guī)范本章第一、二、三節(jié)規(guī)定的幾種同意書，實質(zhì)上都是特殊檢查、特殊治療同意書的不同表現(xiàn)形式。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第八十八條之規(guī)定，特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（一）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療（三）臨床試驗性檢查和治療（四）收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療HenanProvinceZhigongHospital第五節(jié)

病危（重）通知書病危（重）通知書的定義及書寫規(guī)范第一百四十四條

病危（重）通知書指因患者病情危（重）時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。應(yīng)另頁書寫。第一百四十五條

記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。通知書應(yīng)一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達(dá)病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。通知患者病危（重）后，應(yīng)即時書寫相關(guān)的病程記錄。問題：該條款與“第六條，??所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張”有沖突，既然所有文書使用A4紙張，貼在長期醫(yī)囑單背面不如直接放在病歷中。

答復(fù)：為了減少醫(yī)療糾紛，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的病危（重）通知書均為上下聯(lián)格式，撕開后醫(yī)院、患者各持一聯(lián)；由于撕開的通知書較小，保存在病歷中查找困難也容易丟失，所以統(tǒng)一粘貼在某一固定部位。另外，通知書上下聯(lián)打印或印刷在A4紙上，與本文第六條無沖突。如果醫(yī)院內(nèi)部要求通知書為三聯(lián)或四聯(lián)，增加醫(yī)院及醫(yī)務(wù)部門為保存對象，屬醫(yī)院內(nèi)部政策，應(yīng)由醫(yī)院自行解決。

第一百四十六條

患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽名證明。問題：建議兩位以上后加“(含兩位)”更準(zhǔn)確。另外記錄拒簽情況寫在何處？病危通知書上？病程記錄中？答復(fù)：確實應(yīng)當(dāng)寫為兩人或以上更為準(zhǔn)確。拒絕簽字記錄按常規(guī)病程記錄格式書寫在病程記錄中。

注：《舊版》中病危（重）通知書并非病歷內(nèi)容，亦無相應(yīng)表述，但在實踐中，病危（重）通知書對于判斷醫(yī)師是否履行了告知義務(wù)起著至關(guān)重要的作用，因此，《新版》將其正式列為病歷內(nèi)容。值得注意的是，病危（重）通知書必須以書面形式發(fā)出并由患方簽名后方具法律效力。盡管沒有法律規(guī)定，但從實踐出發(fā)，各類知情同意書和病危（重）通知書