職業(yè)流行病學(xué)

關(guān)于職業(yè)流行病學(xué)第一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容第一節(jié)職業(yè)暴露的評(píng)估第二節(jié)各種研究方法在職業(yè)流行病學(xué)中的應(yīng)用第三節(jié)健康工人效應(yīng)第二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)職業(yè)暴露的評(píng)估

職業(yè)暴露評(píng)估是根據(jù)研究對(duì)象的職業(yè)史，結(jié)合相關(guān)資料，采用多種方法，定性或定量估算其通過(guò)各種方式暴露于一種或多種物質(zhì)（或因素）的程度或強(qiáng)度，是職業(yè)流行病學(xué)的重要組成部分。暴露(exposure)指接觸過(guò)某種物質(zhì)、具備某種特征、行為或處于某種狀態(tài)。國(guó)內(nèi)職業(yè)醫(yī)學(xué)界以“接觸”一詞表達(dá)工人接受職業(yè)危害的過(guò)程已成慣例，但用“暴露”更為準(zhǔn)確。第三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日職業(yè)暴露劑量評(píng)估的復(fù)雜性1.易變性工業(yè)總是不斷發(fā)展變化的，生產(chǎn)工藝不斷改進(jìn)，使用的工具、原材料、中間體、終產(chǎn)品也不斷變化，環(huán)境有害物質(zhì)也隨之變化。工人所處的職業(yè)、崗位也會(huì)改變，同一崗位或裝置上有害物質(zhì)的濃度也會(huì)隨時(shí)間變化2.復(fù)雜性工藝生產(chǎn)中工人暴露物質(zhì)種類有時(shí)十分復(fù)雜。有些成分目前尚未明確。如橡膠業(yè)生產(chǎn)，生產(chǎn)中所用到的物質(zhì)，有些是商品名，有些是化學(xué)名，有些是混合物，性質(zhì)不容易弄清，劑量更難以估計(jì)。多種有害化學(xué)物質(zhì)的聯(lián)合效應(yīng)評(píng)價(jià)十分困難。第四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日職業(yè)暴露劑量評(píng)估的復(fù)雜性3.職業(yè)與工種名稱的確切含義常不一致由于工種分類方法不統(tǒng)一，因而工種未必正確表達(dá)他所做的工作，更不易反映其所暴露的毒物性質(zhì)。4.劑量與監(jiān)測(cè)資料由于采樣點(diǎn)、樣本量的限制，測(cè)定結(jié)果有時(shí)不能反映工人工作時(shí)，實(shí)際接受的暴露。暴露的途徑也影響工人的有效暴露劑量。流行病學(xué)研究常常需要?dú)v史的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)資料，而監(jiān)測(cè)方法也常改變，其結(jié)果給暴露劑量的估計(jì)帶來(lái)一定困難。第五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日職業(yè)暴露劑量評(píng)估的復(fù)雜性5.個(gè)體特性個(gè)人生活習(xí)慣和個(gè)人工作實(shí)踐，可以影響工人自己的實(shí)際暴露劑量。如個(gè)人衛(wèi)生，防護(hù)用具的使用，工作場(chǎng)所飲食，超時(shí)工作，可以影響總的累積暴露劑量。第六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日職業(yè)暴露評(píng)估方法一、根據(jù)職業(yè)史進(jìn)行暴露評(píng)估二、根據(jù)職業(yè)暴露矩陣進(jìn)行評(píng)估三、自我暴露報(bào)告四、專家評(píng)估五、根據(jù)職業(yè)衛(wèi)生測(cè)量資料進(jìn)行評(píng)估第七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日一、根據(jù)職業(yè)史進(jìn)行暴露評(píng)估暴露評(píng)估應(yīng)該以可靠的職業(yè)史為基礎(chǔ)，職業(yè)史調(diào)查是暴露評(píng)估工作的常規(guī)組成部分，包括生產(chǎn)的產(chǎn)品、工種、工作任務(wù)、時(shí)間分配等，是實(shí)施定性評(píng)估的第一步。第八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日一、根據(jù)職業(yè)史進(jìn)行暴露評(píng)估調(diào)查職業(yè)史的方法可采用現(xiàn)場(chǎng)訪問(wèn)研究對(duì)象，也可通過(guò)工會(huì)記錄、醫(yī)保記錄、人事檔案。這些資料的一致性很高，但也非金標(biāo)準(zhǔn)。例如工人的職位或薪金沒(méi)有變化，人事部門可能不會(huì)記錄工人工作任務(wù)的變化。第九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日二、根據(jù)職業(yè)暴露矩陣進(jìn)行評(píng)估為了充分利用職業(yè)史，在1980年代，職業(yè)流行病學(xué)領(lǐng)域建立了職業(yè)暴露矩陣（job-exposurematrices，JEMs）。JEMs的一條軸是大量的職業(yè)和行業(yè)列表，另一條軸是可能暴露的大量物質(zhì)的列表，矩陣的值是暴露與否、暴露的強(qiáng)度、暴露的頻率。在有些JEMs，日期可以作為這個(gè)矩陣的第三條軸。第十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立上海市工作場(chǎng)所化學(xué)性職業(yè)危害因素監(jiān)測(cè)資料庫(kù)收集了從20世紀(jì)50年代以來(lái)的工廠職業(yè)危害監(jiān)測(cè)資料，建成了資料庫(kù)；從中抽取TCE的監(jiān)測(cè)資料。第十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立1.數(shù)據(jù)處理根據(jù)測(cè)定地點(diǎn)及工種性質(zhì)判斷樣品來(lái)源，將監(jiān)測(cè)樣品分為：主要生產(chǎn)流程中的工作點(diǎn)次要生產(chǎn)流程中的工作點(diǎn)支持性作業(yè)的工作點(diǎn)第十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立2.分級(jí)在職業(yè)暴露評(píng)估中分別對(duì)每個(gè)行業(yè)和工種暴露TCE的濃度、暴露的可能性（指該工種中暴露工人的百分比）以及暴露的頻度（指一工作班8h中實(shí)際暴露時(shí)間比例）進(jìn)行分級(jí)，每項(xiàng)都以0、1、2、3為半定量級(jí)別，所依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)由工業(yè)衛(wèi)生專家組集體討論決定。第十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立分級(jí)基本準(zhǔn)則為：0級(jí)表示基本無(wú)暴露；1級(jí)表示工人呼吸帶空氣中的TCE的濃度在最高容許濃度以下；2級(jí)表示超過(guò)最高容許濃度1倍之內(nèi)；3級(jí)則表示超過(guò)最高容許濃度2倍以上。第十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立根據(jù)上海工業(yè)發(fā)展和職業(yè)衛(wèi)生工作的歷史沿革，將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分成3個(gè)時(shí)間階段：1976年以前為第一階段；1976～1989年為第二階段；1992～2000年為第三階段。第十五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立對(duì)數(shù)據(jù)按年段、行業(yè)級(jí)別和工種級(jí)別三者交叉歸并，求數(shù)據(jù)的對(duì)數(shù)濃度均值，得21個(gè)對(duì)數(shù)濃度均值。用統(tǒng)計(jì)軟件將對(duì)數(shù)濃度均值與年段、行業(yè)級(jí)別和工種級(jí)別之間作多元回歸統(tǒng)計(jì)，選擇最佳的多元回歸式，建立對(duì)數(shù)直線回歸模型。由3個(gè)年段、4個(gè)行業(yè)級(jí)別和4個(gè)工種級(jí)別組成的矩陣有48（3×4×4=48）個(gè)濃度值。用建立的多元回歸方程對(duì)矩陣中的27個(gè)空格進(jìn)行推算。第十六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第十七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日三、自我暴露報(bào)告工人在上崗前大多接受了職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，基本上能識(shí)別自己在工作中暴露的有害物質(zhì)及其影響因素、控制措施。他們對(duì)操作任務(wù)、工作環(huán)境等了解的很具體；職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員在現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量時(shí)，及時(shí)告知、反饋、公布測(cè)量結(jié)果。所以自我暴露報(bào)告在實(shí)際工作中也廣泛應(yīng)用。在評(píng)估過(guò)程中，可以列舉出職業(yè)因素的名單，或者給予相應(yīng)的提示，甚至現(xiàn)場(chǎng)模擬、演示，從而提高報(bào)告的質(zhì)量。第十八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日三、自我暴露報(bào)告研究發(fā)現(xiàn)，自我暴露報(bào)告與工業(yè)衛(wèi)生測(cè)量值呈明顯相關(guān)，但決定系數(shù)的可信區(qū)間很寬（，均值約0.2）。原因可能是自我暴露報(bào)告反映的是大多是通常的暴露狀況，但工人實(shí)際工作中暴露的強(qiáng)度隨時(shí)間和地點(diǎn)而發(fā)生很大變化。另外，研究對(duì)象經(jīng)常沒(méi)有可比較或客觀的標(biāo)準(zhǔn)。第十九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日四、專家評(píng)估專家包括職業(yè)衛(wèi)生專家、化學(xué)家、工程師等。在評(píng)估過(guò)程中，專家根據(jù)專業(yè)知識(shí)和現(xiàn)場(chǎng)工作經(jīng)驗(yàn)，利用職業(yè)史調(diào)查表、暴露物質(zhì)列表、補(bǔ)充調(diào)查問(wèn)卷，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量值，按照資料的可及性、準(zhǔn)確度和變異度、內(nèi)部信度、外部信度設(shè)定規(guī)則、收集資料、確定資料的可用性和使用方法、綜合各種暴露途徑進(jìn)行評(píng)估。第二十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日四、專家評(píng)估專家評(píng)估方法具有一定的主觀性，不同專家評(píng)估結(jié)果差異性也很大。工業(yè)衛(wèi)生測(cè)量值對(duì)專家評(píng)估有明顯的幫助作用，沒(méi)有測(cè)量值做參考時(shí)，評(píng)估結(jié)果比實(shí)際測(cè)量值高2倍以上，但是專家得到幾個(gè)數(shù)據(jù)之后，調(diào)整自己的估計(jì)，偏倚明顯降低，并能對(duì)更多工種進(jìn)行評(píng)估。第二十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日五、根據(jù)職業(yè)衛(wèi)生測(cè)量資料進(jìn)行評(píng)估1.測(cè)定資料數(shù)據(jù)庫(kù)

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，測(cè)定資料數(shù)據(jù)庫(kù)不斷增加。大多數(shù)測(cè)定資料數(shù)據(jù)庫(kù)都包括工種和行業(yè)信息，但是沒(méi)有記錄該資料來(lái)自哪一個(gè)個(gè)體。我們可以通過(guò)計(jì)算某個(gè)職業(yè)或行業(yè)的平均暴露水平，并由此估計(jì)從事該工種的個(gè)體的暴露情況。2.生物樣品測(cè)量

直接測(cè)定生物樣品中的生物標(biāo)志物。體液內(nèi)的苯酚可以作為苯暴露的內(nèi)劑量的標(biāo)志物，DNA夾合物可作為多環(huán)芳烴的生物有效劑量標(biāo)志物。第二十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)各種研究方法在職業(yè)

流行病學(xué)中的應(yīng)用一、橫斷面研究的應(yīng)用二、病例對(duì)照研究的應(yīng)用三、前瞻性隊(duì)列研究的應(yīng)用四、歷史性隊(duì)列研究的應(yīng)用五、職業(yè)危害防制效果的流行病學(xué)研究第二十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日一、橫斷面研究的應(yīng)用職業(yè)病普查即屬于橫斷面研究，是職業(yè)病管理的必要步驟，但通常難以單純地通過(guò)橫斷面調(diào)查資料作出帶有普遍意義的科學(xué)結(jié)論。工人就業(yè)選擇、職業(yè)變換、崗位調(diào)動(dòng)，?？稍斐善?。職工社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，與疾病有關(guān)的其他非職業(yè)因素也會(huì)影響患病率。第二十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日其他影響因素吸煙與飲酒在職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查時(shí)應(yīng)該重視，其對(duì)不同職業(yè)危害、不同疾病的意義不同；社會(huì)和個(gè)人特征，文化、教育、專業(yè)特長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)收入、超額工作量、業(yè)余活動(dòng)愛(ài)好、體育、營(yíng)養(yǎng)等與發(fā)病和抵抗力有關(guān)。第二十五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日橫斷面調(diào)查的價(jià)值回顧職業(yè)流行病學(xué)歷史，用橫斷面調(diào)查進(jìn)行過(guò)大規(guī)模研究，不但能做出有實(shí)際價(jià)值的科學(xué)結(jié)論，而且也對(duì)職業(yè)病的防治管理起了重要作用。通過(guò)橫斷面調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)職業(yè)有害因素的存在、分布范圍和危害程度，可作為職業(yè)危害的早期警告信號(hào)，也有利于及時(shí)采取預(yù)防措施。第二十六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日氈帽工業(yè)汞中毒的橫斷面調(diào)查工齡（年）汞濃度(μg/m3)0～7980～159160～239240以上例%例%例%例%0～９360761.3803.3306.710～19100316.58017.52714.820以上2002010.07723.42454.2氈帽工業(yè)中汞中毒的患病率工作環(huán)境中汞濃度帶到80μg/m3以上，即使工齡不足10年也有發(fā)生汞中毒者。隨著工齡的延長(zhǎng)，汞中毒的患病率升高，隨著環(huán)境中汞濃度的升高汞中毒的患病率也升高。西方國(guó)家最初汞的容許限值就是根據(jù)這樣的調(diào)查確定的。第二十七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日橫斷面調(diào)查的局限性1.患病率病程短的疾病調(diào)查時(shí)不易遇到，病死率高的疾病與病程短的疾病都可能造成對(duì)疾病低估；病程長(zhǎng)的疾病，病例不斷累計(jì)導(dǎo)致高估；突然死亡病例較多的疾病，不宜采用橫斷面調(diào)查方法。第二十八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日橫斷面調(diào)查的局限性2.職業(yè)暴露當(dāng)前職業(yè)暴露不能反映過(guò)去暴露水平，從而使橫斷面研究的價(jià)值降低。3.職業(yè)選擇因素造成偏倚就業(yè)選擇（健康工人效應(yīng)）；企業(yè)內(nèi)工種調(diào)換；調(diào)離與提前退休（幸存者效應(yīng)）。第二十九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日幸存者效應(yīng)許多橫斷面研究只調(diào)查現(xiàn)職工人，離職者不調(diào)查。由于已患病的暴露工人調(diào)離，現(xiàn)職暴露者的健康狀況優(yōu)于非暴露者。因而可以掩蓋職業(yè)危害，甚至出現(xiàn)非暴露者患病率高于暴露者的“倒置現(xiàn)象”。這種患病者被調(diào)離，健康工人繼續(xù)暴露對(duì)患病率的影響稱為幸存者效應(yīng)。第三十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日疾病對(duì)照組（%）n=772現(xiàn)職暴露組（%）n=1272暴露調(diào)離組（%）n=613呼吸道疾病11.407.9419.90心血管疾病12.8210.7728.87神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.681.813.43慢性肝臟疾病4.406.0510.28甲醛作業(yè)工人（男）工作有關(guān)疾病患病率幸存者效應(yīng)第三十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日橫斷面調(diào)查的局限性4.選擇性遷移

萎縮煤礦（蘊(yùn)藏的煤已接近采完，生產(chǎn)逐漸減少）要逐步調(diào)出工人，已確診塵肺的工人只能就地安排或原礦退休，只有健壯者才能被抽調(diào)去新礦，原礦的塵肺患病率會(huì)逐年增高（調(diào)離者效應(yīng)）。5.時(shí)間關(guān)系橫斷面研究因素與疾病的先后關(guān)系難以確定。第三十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日二、病例對(duì)照研究的應(yīng)用經(jīng)典病例對(duì)照研究在職業(yè)流行病學(xué)中的地位和局限性病例對(duì)照研究的進(jìn)展及在職業(yè)流行病學(xué)中的應(yīng)用第三十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)典病例對(duì)照研究在職業(yè)

流行病學(xué)中的地位職業(yè)流行病學(xué)主要研究職業(yè)暴露對(duì)人群健康的影響。隊(duì)列研究從人群暴露的有無(wú)入手，研究該人群發(fā)病或死亡率的差別，從而評(píng)價(jià)暴露引起的疾病反應(yīng)；病例對(duì)照研究從是否患病入手，研究引起疾病的可能的暴露因素。第三十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)典病例對(duì)照研究在職業(yè)

流行病學(xué)中的地位隊(duì)列研究更符合職業(yè)流行病學(xué)的目的要求，適于對(duì)某職業(yè)人群健康狀況的評(píng)價(jià)。病例對(duì)照研究是職業(yè)流行病學(xué)評(píng)價(jià)和篩選職業(yè)性病因的重要手段。在職業(yè)流行病學(xué)中職業(yè)暴露常常是已知的，人們通常想了解的是這種暴露會(huì)引起什么樣的疾病反應(yīng)，因此，在職業(yè)流行病學(xué)中病例對(duì)照研究不如隊(duì)列研究的應(yīng)用更廣泛。第三十五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)典病例對(duì)照研究在職業(yè)

流行病學(xué)中的局限性病例對(duì)照研究產(chǎn)生偏倚的機(jī)會(huì)較多。在職業(yè)流行病學(xué)研究中，由于研究者最關(guān)心的是職業(yè)因素，因此，很容易將具有研究因素職業(yè)暴露史的病例歸入病例組，將無(wú)暴露史的非病例列入對(duì)照組，而產(chǎn)生選擇性偏倚。職業(yè)病診斷通常有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)通常較臨床標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，由于他們的靈敏度和特異度不同，容易造成錯(cuò)分偏倚。第三十六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)典病例對(duì)照研究在職業(yè)

流行病學(xué)中的局限性選擇適當(dāng)?shù)膶?duì)照有時(shí)比較困難,對(duì)照的來(lái)源可以是同一工作環(huán)境的人群、其他工種的職業(yè)人群或者是普通人群。后兩者可能因?yàn)楣ぷ鲌?chǎng)所接近或同住在工廠附近而同樣暴露研究因素，因而導(dǎo)致暴露因素被低估。第三十七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)典病例對(duì)照研究

在職業(yè)流行病學(xué)中的局限性病例對(duì)照研究通常局限于1種疾病或狀態(tài)的研究，難以滿足實(shí)際工作中對(duì)職業(yè)因素危害進(jìn)行全面評(píng)價(jià)的要求。職業(yè)危害因素常不止引起1種機(jī)體危害，有時(shí)甚至對(duì)全身各系統(tǒng)都有影響。例如1種職業(yè)性致癌物質(zhì)可引起多部位腫瘤。職業(yè)暴露X射線可導(dǎo)致肺癌、皮膚癌、白血病等。第三十八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日病例對(duì)照研究進(jìn)展及其

在職業(yè)流行病學(xué)中的應(yīng)用巢式病例對(duì)照研究在職業(yè)流行病學(xué)中的應(yīng)用病例交叉研究在職業(yè)流行病學(xué)中的應(yīng)用第三十九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日巢式病例對(duì)照研究在職業(yè)

流行病學(xué)中的應(yīng)用巢式病例對(duì)照研究又稱嵌套病例對(duì)照研究。這是一種將隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究相結(jié)合的一種研究方法。首先進(jìn)行隊(duì)列研究，收集每個(gè)隊(duì)列成員的暴露情況，確認(rèn)隨訪期內(nèi)發(fā)生的每個(gè)病例，然后以隊(duì)列中的病例作為病例組，來(lái)自同一個(gè)隊(duì)列的未患病者作為對(duì)照，進(jìn)行病例對(duì)照研究。第四十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)照(隨機(jī)或匹配)暴露？暴露？隊(duì)列非病例病例隨訪觀察期巢式病例對(duì)照研究第四十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日本法的優(yōu)點(diǎn)是：病例對(duì)照來(lái)自同一隊(duì)列，可比性強(qiáng)；暴露收集在疾病發(fā)生之前偏倚?。豢梢杂?jì)算疾病率，估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度；節(jié)省費(fèi)用，可用于罕見(jiàn)病。近年來(lái)此研究方法在職業(yè)流行病學(xué)特別是職業(yè)腫瘤流行病學(xué)方面得到了廣泛的應(yīng)用。巢式病例對(duì)照研究在職業(yè)

流行病學(xué)中的應(yīng)用第四十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日巢式病例對(duì)照研究在職業(yè)

流行病學(xué)中的應(yīng)用Goodrich公司的橡膠工人死亡率研究，發(fā)現(xiàn)淋巴肉瘤及白血病的死亡率增高。為深入探討這些疾病與職業(yè)暴露的關(guān)系，對(duì)6678名橡膠工人進(jìn)行歷史性隊(duì)列研究。由于工人個(gè)案記錄復(fù)雜、部門編碼系統(tǒng)隨年代變動(dòng)等因素使回顧性調(diào)查代價(jià)太大。采用巢式病例對(duì)照研究對(duì)88名淋巴肉瘤和白血病患者，按年齡、種族、廠別等因素1:4匹配（對(duì)照352人），整理分析這440名工人的資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)暴露有機(jī)溶劑與兩病有明顯聯(lián)系。第四十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)于80年代開(kāi)展了全國(guó)職業(yè)性腫瘤流行病學(xué)調(diào)查。其中焦?fàn)t工人肺癌、鑄造工人肺癌等多個(gè)調(diào)查中均使用了巢式病例對(duì)照研究方法，取得了較好效果。巢式病例對(duì)照研究在職業(yè)

流行病學(xué)中的應(yīng)用第四十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日病例交叉研究在職業(yè)傷害

流行病學(xué)中的應(yīng)用

病例交叉研究基本思路是以病人作為對(duì)照來(lái)源，比較每個(gè)患者在發(fā)病當(dāng)天（看作病例）及發(fā)病前1天（作為對(duì)照）的經(jīng)歷，這樣就為每個(gè)病人提供了一個(gè)完好的配對(duì)。也可詢問(wèn)病人在發(fā)病前l(fā)周，前1月或前1年的經(jīng)歷，就可以為每個(gè)病例提供多個(gè)對(duì)照，從而克服了對(duì)照選擇的偏倚。此法適用于研究急性病傷事件有關(guān)的瞬時(shí)危險(xiǎn)因素。第四十五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日病例交叉研究

(case-crossoverstudy）發(fā)生某種急性事件的病例事件發(fā)生前暴露情況及程度（對(duì)照期）事件發(fā)生時(shí)暴露情況及程度（危險(xiǎn)期）比較第四十六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日病例交叉研究在職業(yè)傷害

流行病學(xué)中的應(yīng)用國(guó)外Sorock等首先將此法用于急性職業(yè)性手損傷的研究，發(fā)現(xiàn)該方法用于研究短暫的異常行為與急性手損傷的關(guān)系是行之有效的。國(guó)內(nèi)金如峰利用本法對(duì)化工行業(yè)職業(yè)性機(jī)械傷害危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究。以操作和檢修時(shí)受傷的工人為研究對(duì)象，收集其受傷前10min、前1天同一時(shí)段和內(nèi)有關(guān)誘發(fā)因素暴露信息，評(píng)估各種誘發(fā)因素的危險(xiǎn)度。第四十七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日化工行業(yè)職業(yè)性機(jī)械傷害危險(xiǎn)因素的

病例-交叉研究第四十八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日三、前瞻性隊(duì)列研究的應(yīng)用實(shí)例：CS2長(zhǎng)期低劑量的暴露與冠心病的關(guān)系英國(guó)一項(xiàng)死亡率研究，提示CS2與冠心病有關(guān)。芬蘭在一家粘膠纖維廠進(jìn)行了長(zhǎng)期低劑量CS2暴露與工人冠心病聯(lián)系的研究。第四十九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日研究因素是長(zhǎng)期低劑量的CS2的暴露，其定義為：在有CS2暴露(但不至引起急性中毒)的車間工作至少5年以上。

由于輕型冠心病的臨床表現(xiàn)是非特異性的，利用心電圖的輕微改變和輕度心絞痛等癥狀進(jìn)行判斷也很難精確估計(jì)非致死性冠心病的發(fā)生率，而用心肌梗死作為主要研究結(jié)局指標(biāo)則具有精確和特異的特點(diǎn)。

CS2長(zhǎng)期低劑量的暴露與冠心病的關(guān)系第五十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日研究現(xiàn)場(chǎng)和研究人群：該研究選擇的是1942年建立的一個(gè)粘膠纖維廠的25～64歲，在1942～1967年間至少有5年CS2暴露史的所有工人，研究開(kāi)始時(shí)存活沒(méi)有冠心病的343人為暴露組。以年齡相差不超過(guò)3歲，出生地區(qū)相同，工種的體力消耗相當(dāng)為配比條件，在同一城市的造紙廠隨機(jī)選擇了343名男性工人為對(duì)照組，開(kāi)始了為期5年的前瞻性隊(duì)列研究。CS2長(zhǎng)期低劑量的暴露與冠心病的關(guān)系第五十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日粘膠纖維粘膠纖維，又叫人造絲、冰絲、粘膠長(zhǎng)絲。粘膠纖維的含濕率最符合人體皮膚的生理要求，它還具有光滑涼爽、透氣、抗靜電、染色絢麗等特性。但穿著后易變形，彈性和耐磨性較差，下水后手感發(fā)硬，縮水率高達(dá)10％。第五十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日粘膠纖維生產(chǎn)粘膠纖維生產(chǎn)包括下列過(guò)程。1.原料二硫化碳的生成粘膠纖維廠大多以木炭和硫黃作原料，用煤氣外燒爐法生產(chǎn)二硫化碳。硫黃蒸氣和灼熱的木炭在850～920℃高溫下反應(yīng)生成二硫化碳。2.粘膠原液的制備將原料(木材、蘆葦、棉短絨、甘蔗渣)漿粕，經(jīng)過(guò)浸漬、壓榨、粉碎、老化、黃化、溶解等化學(xué)機(jī)械加工工序，制成粘膠原液。第五十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日粘膠纖維生產(chǎn)其中主要有兩個(gè)化學(xué)反應(yīng)第五十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日粘纖生產(chǎn)3.紡絲粘膠原液通過(guò)細(xì)孔噴入酸浴，使其中纖維再生而成為固體的連續(xù)絲條。4.粘膠纖維的后處理將纖維經(jīng)過(guò)水洗、脫硫、漂白、酸洗、上油、干燥等基本工序，使絲條純凈并符合紡織加工需要。第五十五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日資料收集姓名、性別、年齡、工種及工作年限、吸煙、業(yè)余時(shí)間的體力活動(dòng)情況等通過(guò)詢問(wèn)獲得；用藥情況、既往車間CS2的濃度等通過(guò)查閱檔案記錄獲得；血糖、血脂、血清膽固醇水平、血壓、心電圖、心臟大小、體重及車間CS2濃度的動(dòng)態(tài)變化等，均通過(guò)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的方式獲得。CS2長(zhǎng)期低劑量的暴露與冠心病的關(guān)系第五十六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第五十七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日歸因歸因危險(xiǎn)度第五十八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)論研究結(jié)果證實(shí)了長(zhǎng)期低劑量(20～30ppm)CS2暴露與冠心病的關(guān)系。CS2所致的冠心病，以致死性心肌梗死表現(xiàn)突出，其他非致死性心肌梗死、心絞痛及心電圖異常等也有不同程度的表現(xiàn)。CS2長(zhǎng)期低劑量的暴露與冠心病的關(guān)系第五十九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日三、歷史性隊(duì)列研究的應(yīng)用歷史性隊(duì)列研究以一個(gè)范圍明確的人群為研究對(duì)象，根據(jù)目前已掌握的歷史紀(jì)錄，按過(guò)去某個(gè)時(shí)期內(nèi)是否暴露于所研究因素或暴露水平分組，以過(guò)去某個(gè)時(shí)點(diǎn)為觀察的起始時(shí)間，并從建立隊(duì)列開(kāi)始到當(dāng)前時(shí)間作為隨訪時(shí)間，比較隊(duì)列成員各組的發(fā)病率或死亡率，判斷該因素與發(fā)病或死亡有無(wú)關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度。歷史性隊(duì)列研究在職業(yè)流行病學(xué)上應(yīng)用較廣，特別是職業(yè)與腫瘤的研究。第六十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日歷史性隊(duì)列研究的局限性收集到的個(gè)體特征信息有限；不能確定當(dāng)前的暴露；失訪偏倚難以完全避免；以參照人群資料計(jì)算SMR，比較的不是真正的對(duì)照；死亡診斷是過(guò)去確定的，死因、診斷標(biāo)準(zhǔn)與參照人群的可比性值得注意。第六十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日隊(duì)列研究的分析指標(biāo)（一）標(biāo)化死亡比（SMR）（二）標(biāo)化比例死亡比（SPMR）（三）相對(duì)標(biāo)化死亡比（RSMR）（四）職業(yè)暴露分級(jí)死亡率（MOX）第六十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日（一）標(biāo)化死亡比（SMR）SMR是職業(yè)流行病學(xué)研究中的重要指標(biāo)，用以衡量職業(yè)人群死亡率是否比一般人群高。SMR是隊(duì)列人群中觀察死亡數(shù)與預(yù)期死亡數(shù)之比。第六十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日（一）標(biāo)化死亡比（SMR）SMR95%可信區(qū)間的估計(jì)：（）Lp和Up為死亡數(shù)可信區(qū)間的上、下限。實(shí)際死亡數(shù)較大時(shí)（D>50），用正態(tài)近似法求得實(shí)際死亡數(shù)較小時(shí)（D<50），用Possion分布查表法求得。第六十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日（一）標(biāo)化死亡比（SMR）SMR差異的顯著性檢驗(yàn)：期望死亡數(shù)不太?。‥>10）時(shí)，u檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。

E<10時(shí)，查Poisson分布總體可信區(qū)間表。第六十五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日SMR與RR的關(guān)系SMR與RR既有密切聯(lián)系又有區(qū)別：SMR與RR均為估計(jì)危險(xiǎn)性的指標(biāo)。SMR是兩個(gè)人群死亡數(shù)的比值，RR是兩個(gè)人群個(gè)體死亡概率的比值?？梢哉J(rèn)為SMR是RR有偏性的估計(jì)值。第六十六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日四格表中SMR與RR的關(guān)系在按年齡分層的四格表中，每個(gè)年齡組即是一層，在同一層中SMR與RR是一致的。組別死亡數(shù)生存數(shù)合計(jì)研究人群aibiai+bi標(biāo)準(zhǔn)人群cidici+di合計(jì)ai+cibi+diti在研究罕見(jiàn)病時(shí)，ai和ci相對(duì)很小，RR公式可改成aidi/bici亦即OR，是RR的估計(jì)值。第六十七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日分析多個(gè)年齡組時(shí)SMR與RR關(guān)系RR用MH法:第六十八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用SMR時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題1.不同隊(duì)列的SMR可比性SMR受到研究隊(duì)列年齡分布的影響，只有各隊(duì)列的年齡分布或觀察人年的年齡構(gòu)成相近時(shí)才具有可比性，否則即使用同一標(biāo)準(zhǔn)人群的死亡率計(jì)算出來(lái)的各組SMR不能直接相互比較。第六十九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用SMR時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題A、B兩隊(duì)列各年齡組死亡率相同，計(jì)算出的SMR卻相差較大。第七十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用SMR時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題SMR不可比時(shí)的替代方法：1.分層比較這一方法簡(jiǎn)單,對(duì)于分層較少的樣本來(lái)說(shuō)較合適,但分層較多時(shí)則相當(dāng)麻煩,且不能說(shuō)明總的特征。2.分為幾個(gè)同質(zhì)群比較可根據(jù)樣本各層死亡率大小的接近程度將樣本試著分為幾個(gè)群，檢驗(yàn)其各群SMR是可比性。但分群時(shí)應(yīng)注意其合理性(如不應(yīng)將不相鄰的年齡組合并至同一群)。3.標(biāo)準(zhǔn)化。第七十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用SMR時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題2.全死因SMR可掩蓋隊(duì)列中年齡別、工種別、工齡別的死亡差異

由于不同年齡、工種、工齡的職業(yè)危害暴露強(qiáng)度可有很大差別，故應(yīng)分別計(jì)算，比較各組的SMR差別，避免被全死因死亡率所掩蓋，即應(yīng)避免所謂的“沖淡效應(yīng)”。第七十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用SMR時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題3.SMR分析時(shí)只強(qiáng)調(diào)了年齡與死因，還有許多混雜因素會(huì)影響分析結(jié)果。例如生產(chǎn)工人與管理技術(shù)人員之間、經(jīng)濟(jì)收入、個(gè)人嗜好、習(xí)慣、醫(yī)療診斷水平等的影響。由于SMR是與廣大的參照人群資料比較，無(wú)法進(jìn)行多變量分析，難于控制各種混雜因素，這是SMR無(wú)法克服的缺陷。第七十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日（二）標(biāo)化比例死亡比（SPMR）廠礦缺乏人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，不能提供研究人群的年齡別觀察人數(shù)。如果研究人群中歷年病歷的死因、死亡年齡、死亡日期資料齊全，可用一般人群中各種死因占總死因的百分比作為參照人群資料，用以計(jì)算SPMR。第七十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日SPMR與SMR的關(guān)系當(dāng)選擇一個(gè)大的隨機(jī)樣本時(shí)，如果研究人群的總死亡率接近標(biāo)準(zhǔn)人群的總死亡率，則SMR與SPMR近似相等。當(dāng)健康工人效應(yīng)明顯時(shí)，研究人群的總死亡率一般低于標(biāo)準(zhǔn)人群，這時(shí)SMR多小于SPMR。第七十五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日SPMR應(yīng)用時(shí)注意的幾個(gè)問(wèn)題1.SPMR的計(jì)算是以死亡的構(gòu)成比為基礎(chǔ)的，只能說(shuō)明某種死因比重的增減，而不表示該種死因頻率的變動(dòng)，一種死因所占比例增大，其他死因所占比例必然減少，因此在做病因聯(lián)系的結(jié)論時(shí)應(yīng)慎重。2.用SPMR研究職業(yè)因素與某種疾病聯(lián)系時(shí)，有一定參考價(jià)值，但只能看做近似的估計(jì)值，應(yīng)該結(jié)合SMR一起分析，不能拋開(kāi)SMR、RR等重要指標(biāo)貿(mào)然作出結(jié)論。第七十六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日SPMR應(yīng)用時(shí)注意的幾個(gè)問(wèn)題3.某種死因的SPMR明顯升高時(shí)，應(yīng)分年齡組、工種組、工齡組調(diào)查其主要升高在哪些部分。4.影響SMR的各種因素，也會(huì)對(duì)SPMR有類似影響第七十七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日（三）相對(duì)標(biāo)化死亡比（RSMR）相對(duì)標(biāo)化死亡比（RSMR）也叫做校正的SMR，因有健康工人效應(yīng)的存在使工人的全死因SMR小于1。以某種死因的SMR除以全死因的SMR為RSMR，若RSMR>1，提示該病有超額死亡。第七十八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日（四）職業(yè)暴露分級(jí)死亡率（MOX）MOX是對(duì)不同暴露劑量組進(jìn)行直接比較，以代替通過(guò)參照人群之間的比較。第七十九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日MOX的優(yōu)點(diǎn)1.MOX方法避免了外對(duì)照，消除了健康工人效應(yīng)的影響，也克服了與參照人群比較時(shí)帶來(lái)的選擇偏倚與觀察偏倚，更能擺脫選不到合適對(duì)照廠礦給工作帶來(lái)的困難。2.MOX可進(jìn)行多組比較分析的趨勢(shì)檢驗(yàn)，通過(guò)比較不同暴露水平的人群，來(lái)揭示職業(yè)暴露與疾病的關(guān)系。3.MOX可控制多種變量，如工種、工齡、就業(yè)起止年限、隊(duì)列觀察開(kāi)始年限、潛伏期、不同廠礦、吸煙以及其他可能的影響因素。因?yàn)槭莾?nèi)部對(duì)照，能夠在可比的條件下收集這些資料，并進(jìn)行有效的分析。第八十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日五、職業(yè)危害防制效果的流行病學(xué)研究1.防毒效果的流行病學(xué)分析一般較少采用隊(duì)列研究，而多用多次的橫斷面研究。但是要注意工種、工齡構(gòu)成以及生活習(xí)慣、嗜好的影響。第八十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日年度空氣鉛濃度（mg/m3）鉛中毒患病率（%）1955以前13.2738.27(31)1956～6.3614.34(111)1961～7.5010.73(88)1966～0.536.88(30)1971～1.553.56(41)1976～1.622.12(22)1981～0.501.68(33)1986～0.491.22(6)蓄電池廠30年鉛中毒預(yù)防效果分析注：括弧內(nèi)數(shù)字為該年度查出的鉛中毒例數(shù)1956年以前缺乏防毒措施，空氣中的鉛濃度為13mg/m3，入廠僅1個(gè)月22名工人中3人鉛中毒，6人鉛吸收。1956年以后改革工藝，機(jī)械化、密閉化、通風(fēng)排毒、凈化除塵等綜合措施，空氣中鉛濃度和患病率逐年下降。第八十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日五、職業(yè)危害防制效果的流行病學(xué)研究2.防塵效果的流行病學(xué)評(píng)價(jià)粉塵危害是慢性過(guò)程，防塵效果也要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察，防塵措施往往經(jīng)過(guò)3～5年才能逐漸完善，粉塵危害可在脫塵后甚或經(jīng)過(guò)10～20年才發(fā)病，所以前瞻性的隊(duì)列研究較難實(shí)現(xiàn)。第八十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日五、職業(yè)危害防制效果的流行病學(xué)研究根據(jù)我國(guó)廠礦的資料情況適于歷史性隊(duì)列研究，也可以看做是實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究，粉塵防制措施即為處理因素，效果是防塵前后的塵肺發(fā)病的改變和經(jīng)濟(jì)效益。由于何時(shí)采用何種防塵措施不是事先安排的，只是事后追查，可以看做是類實(shí)驗(yàn)。第八十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日某單位1960年開(kāi)始綜合防塵，1965年完善，粉塵合格率為70％以上，1960年起塵肺普查與復(fù)查，資料累計(jì)到1990年。分組接塵人數(shù)塵肺患病情況例數(shù)％甲組1950～1959年開(kāi)始接塵100040040乙組1965～1974年開(kāi)始接塵1000101