風(fēng)濕肺復(fù)習(xí)過(guò)程

風(fēng)濕肺ILD是一組包羅龐雜的下呼吸道疾病結(jié)締組織?。╟onnectivetissuediseaseCTD）與ILD的關(guān)系是十分肯定的可以在結(jié)締組織病確診之后出現(xiàn)，也可在其發(fā)生之前出現(xiàn)InterstitiallungdiseasesassociatedwithconnectivetissuediseasesArthritisResTher，2010;12(4):213．Epub2010Aug23．發(fā)生率因病種不同而有所差異其發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)肺間質(zhì)：

肺的框架結(jié)構(gòu)----各級(jí)支氣管和血管周?chē)?、小葉間隔、胸膜下和肺泡粘膜下的結(jié)締組織。體液和細(xì)胞經(jīng)此積散；纖維母細(xì)胞在此增生。Secundarylobules.Theterminalbronchioleinthecenterdividesintorespiratorybronchioliwithacinithatcontainalveoli.Lymphaticsandveinsrunwithintheinterlobularsepta發(fā)病機(jī)制：確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確?。〗Y(jié)締組織病肺間質(zhì)炎癥肺泡間隔增厚血管炎肺泡滲出肺纖維化肉芽腫形成腺泡上皮、血管內(nèi)皮損傷、巨噬細(xì)胞活化釋放多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)蛋白酶類及氧自由基的釋放成纖維細(xì)胞增殖活化、增殖、功能異常，產(chǎn)生大量膠原纖維和細(xì)胞外基質(zhì)免疫損傷介導(dǎo)的肺泡炎肺泡結(jié)構(gòu)破壞、肺容積縮小、肺泡-毛細(xì)血管膜單位功能喪失，導(dǎo)致低氧血癥、呼吸衰竭。基本病理改變：肺泡單位炎癥和間質(zhì)纖維化①尋常型間質(zhì)性肺炎(usualinterstitialpneumoniaUIP)②急性間質(zhì)性肺炎(acuteinterstitialpneumoniaAIP)③非特異性間質(zhì)性肺炎(nonspesiticinterstitialpneumoniaNSIP)④隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenicorganizingpneumoniaCOP)⑤脫屑性間質(zhì)性肺炎(desguamativeinterstitialpneumoniaDIP)⑥彌漫性肺泡損害（diffusealveolardamageDAD）⑦淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(lymphocyticinterstitialpneumoniaLIP)ArthritisResTher，2010;12(4):213．Epub2010Aug23．結(jié)締組織病與常見(jiàn)ILD病理相關(guān)性CTD-ILD臨床表現(xiàn)：咳嗽刺激性干咳，白色泡沫痰黃膿痰咳血?dú)饧保哼M(jìn)行性加重，發(fā)紺胸痛疲憊、發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等原發(fā)病特點(diǎn)查體：捻發(fā)音、喘鳴音、干鳴音、粗啰音呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速杵狀指/趾P2亢進(jìn)、三尖瓣關(guān)閉不全、右心室飽滿、末梢水腫皮膚、關(guān)節(jié)損害等輔助檢查：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功、血沉、免疫檢查、血?dú)夥治觯≒aO2、SaO2下降）了解患者體內(nèi)氧合水平、有無(wú)呼吸衰竭及程度肺功能測(cè)定限制性通氣功能障礙：一秒率出現(xiàn)高值一氧化碳彌散功能（DLCO）下降，單位氣泡內(nèi)彌散量下降，通氣血流比失衡DLCO是診斷ILD敏感手段，評(píng)價(jià)肺間質(zhì)狀況及療效的客觀指標(biāo)。HRCT表現(xiàn)：毛玻璃樣影小葉間隔增厚小葉內(nèi)間質(zhì)增厚胸膜下線狀影牽拉性支氣管擴(kuò)張、支氣管血管束增厚蜂窩狀影磨玻璃影斑片樣淺淡影，邊界不清，病變內(nèi)血管仍可見(jiàn)病理：急性亞急性間質(zhì)性肺炎、肺泡炎、間質(zhì)水腫、肺泡出血等過(guò)程小葉間隔增厚位于距胸膜1.5-2cm帶，出現(xiàn)垂直于胸膜的細(xì)線狀影，厚度超過(guò)1mm常見(jiàn)于間質(zhì)性肺水腫、間質(zhì)性纖維化、間質(zhì)性肉芽腫增生或淋巴管增粗光滑性、結(jié)節(jié)性、不規(guī)則性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為圓形或者不規(guī)則的密度增高影，邊界清楚或者不清楚，直徑小于3cm。(a)小葉中心性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為離胸膜表面、裂或小葉間隔數(shù)毫米的多發(fā)結(jié)節(jié)?？梢允擒浗M織密度或者磨玻璃影，大小從數(shù)毫米到數(shù)厘米，小葉中心性結(jié)節(jié)常邊界不清。(b)小結(jié)節(jié)直徑小于3mm(c)磨玻璃影結(jié)節(jié)表現(xiàn)為肺內(nèi)模糊的密度增高影，可以辨認(rèn)支氣管和血管的邊界。(d)實(shí)性結(jié)節(jié)為均勻一致的軟組織密度(e)部分實(shí)性結(jié)節(jié)包括磨玻璃影部分和軟組織密度部分。小葉內(nèi)間質(zhì)增厚當(dāng)小葉內(nèi)間質(zhì)組織異常增厚的時(shí)候，小葉內(nèi)線表現(xiàn)為纖細(xì)的線狀影。當(dāng)數(shù)量較多時(shí)，表現(xiàn)為纖細(xì)的網(wǎng)狀影多種病理情況下均可見(jiàn)小葉內(nèi)線，譬如間質(zhì)性纖維化和肺泡蛋白沉著癥。胸膜下線狀影胸膜下曲線影又稱胸膜下線，此征象為在胸膜下1CM內(nèi)與胸膜平行的線狀影像。胸膜下曲線影的病理基礎(chǔ)：細(xì)支氣管周?chē)w維化及肺泡萎縮。胸膜下曲線影的CT表現(xiàn)：最多見(jiàn)于下葉后部，胸膜下幾毫米厚，平行于胸膜的2-10CM的曲線狀致密影。纖維索條影纖維索條影是線樣高密度影，常1－3mm厚，長(zhǎng)5cm，常延伸到臟層胸膜（臟層胸膜常常層厚，牽拉），代表胸膜和肺實(shí)質(zhì)的纖維化，常伴隨肺實(shí)質(zhì)的牽拉。牽拉性支氣管擴(kuò)張、支氣管血管束增厚支氣管血管旁間質(zhì)是包繞支氣管、肺血管、淋巴管的結(jié)締組織鞘，從肺門(mén)延伸到肺周邊部。肺實(shí)質(zhì)密度增高影中，血管和氣道壁的邊緣可以模糊，也可以不模糊，實(shí)變代表密度增高影中，這些結(jié)構(gòu)的邊緣消失（空氣支氣管征除外）。

細(xì)支氣管擴(kuò)張當(dāng)擴(kuò)張的細(xì)支氣管充滿滲出，壁增厚的時(shí)候，可以顯示為樹(shù)芽征和小葉中心性結(jié)節(jié)。在牽拉性細(xì)支氣管擴(kuò)張中，擴(kuò)張的細(xì)支氣管是小的、囊樣的、管狀的氣腔，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)纖維化的征象。蜂窩肺指廣泛的肺間質(zhì)與肺泡纖維化造成肺泡的破裂與細(xì)支氣管擴(kuò)張，產(chǎn)生典型的有特征性的蜂窩樣表現(xiàn)或蜂窩肺?？梢?jiàn)于導(dǎo)致“終末期肺”纖維化的任何疾病過(guò)程。病理基礎(chǔ)：病理上蜂窩征的定義是小的囊狀氣腔存在，通常襯以細(xì)支氣管上皮，并有致密的纖維組織所構(gòu)成的厚壁。

肺結(jié)構(gòu)扭曲CT掃描：肺結(jié)構(gòu)扭曲，常與肺纖維化同時(shí)發(fā)生，有肺體積的減小。病理：結(jié)構(gòu)扭曲的特征是彌漫性或者局限性病變，尤其是間質(zhì)性纖維化造成的支氣管、血管、裂和分隔的異常移位。鋪路石征CT掃描：鋪路石征表現(xiàn)為磨玻璃影背景上小葉間隔和小葉內(nèi)線增厚，呈現(xiàn)不規(guī)則的鋪路石征。鋪路石征常與相對(duì)正常肺組織分界清楚，邊緣規(guī)則。該征象最早報(bào)道于肺泡蛋白沉積癥，也可見(jiàn)于其他類型同時(shí)累及肺間質(zhì)和肺實(shí)質(zhì)的彌漫性肺疾病，包括脂性肺炎。馬賽克征本征象表現(xiàn)為不同的密度成片狀鑲嵌，可為間質(zhì)性病變、閉塞性小氣道病變（圖）或者血管阻塞性疾病。該征象也可以見(jiàn)于間質(zhì)性肺部疾病，特征是磨玻璃影，此時(shí)高密度代表間質(zhì)性病變，低密度代表正常的肺CharacteristichistopathologicpatternsandradiologicfindingsintheinterstitiumofIPFandconnectivetissueassociatedILDNSIP(a)subpleuralgroundglassopacities(whitearrow)andtractionbronchiectasissuggestiveofnonspecificinterstitialpneumonia,最常見(jiàn)的征象是磨玻璃影，伴隨網(wǎng)狀影，牽拉性支氣管擴(kuò)張或細(xì)支氣管擴(kuò)張，蜂窩征很少，病變通常分布于基底段或者胸膜下。病理：支氣管不同程度的慢性炎癥或者纖維化均勻累及間質(zhì)。可見(jiàn)于特發(fā)性間質(zhì)纖維化，膠原血管病，高反應(yīng)性肺炎，藥物所致肺疾病，感染或者免疫免疫抑制（包括人類免疫缺陷病毒）UIP(b)honeycombing(blackarrows)withgroundglassopacitiessuggestiveofusualinterstitialpneumonia.肺底和胸膜下的蜂窩征具有診斷特異性，牽引性支氣管、、細(xì)支氣管擴(kuò)張，纖維化先發(fā)生于肺的周邊。病理：肺泡結(jié)構(gòu)破壞、蜂窩狀纖維化、成纖維細(xì)胞灶。AIP急性期顯示為雙側(cè)片狀磨玻璃影，一些小葉可以不受累，產(chǎn)生地圖樣影像。在機(jī)化期，可以有結(jié)構(gòu)的扭曲，牽拉性支擴(kuò)，網(wǎng)狀密度增高影。病理：不明原因的彌漫型肺泡病變。急性期特征為水腫和透明膜形成，晚期表現(xiàn)為含氣腔隙和/或間質(zhì)的機(jī)化。病理上難以與急性呼吸窘迫綜合征鑒別。DIP磨玻璃影是最主要的異常，呈基底和周邊分布。部分病例磨玻璃影內(nèi)可見(jiàn)小囊樣或蜂窩樣樣表現(xiàn)。病理：組織學(xué)上講，脫屑性間質(zhì)性肺炎的特征是彌漫性遠(yuǎn)端含氣空隙內(nèi)巨噬細(xì)胞的過(guò)多聚集。細(xì)支氣管炎和間質(zhì)性肺疾病呈明顯的細(xì)支氣管中央性，而脫屑性間質(zhì)性肺炎巨噬細(xì)胞分布均勻，間質(zhì)受累很輕。COP主要的特征是含氣腔隙的實(shí)變，在原因不明性間質(zhì)性肺炎中，病變部位特征是胸膜下和基底段。病理：松散的結(jié)締組織位于氣腔和遠(yuǎn)端氣道內(nèi)。間質(zhì)的炎癥或者纖維化很輕，或者沒(méi)有。原因不明性機(jī)化性肺炎是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中比較特殊的一類。但是在多種情況下均可見(jiàn)機(jī)化性肺炎的組織病理學(xué)模式，包括肺感染，高反應(yīng)性肺炎，膠原血管病。

LIP主要的異常是磨玻璃影，可見(jiàn)血管旁的薄壁囊腫。也可以發(fā)生肺結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀陰影，小葉間隔和支氣管束的增厚、彌漫性的實(shí)變。病理特征是彌漫性肺淋巴樣增生，主要累及間質(zhì)。包括氣管相關(guān)的淋巴樣組織彌漫性增生，多克隆淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)巧周?chē)⑾蜷g質(zhì)內(nèi)擴(kuò)展。淋巴樣間質(zhì)性肺炎長(zhǎng)于自身免疫性疾病或者免疫缺陷病毒感染有關(guān)。

支氣管肺泡灌洗（BALF）發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床癥狀且胸片、肺功能未見(jiàn)異常的患者研究ILD類型與轉(zhuǎn)歸發(fā)現(xiàn)感染與腫瘤正常非吸煙人群的肺泡灌洗液：0.2-0.5×104/L巨噬細(xì)胞占85%-95%淋巴細(xì)胞占10-15%中性粒細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞占1%以下纖維支氣管鏡活檢胸腔鏡活檢開(kāi)胸活檢診斷標(biāo)準(zhǔn)：尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，需依靠病史、體格檢查、胸部CT、支氣管鏡和肺功能測(cè)定來(lái)進(jìn)行綜合分析，必要時(shí)需纖維支氣管鏡肺活檢或外科肺活檢以明確診斷。張曉等結(jié)合臨床、影像、病理三方面表現(xiàn),提出一個(gè)供臨床參考的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床確定彌漫性結(jié)締組織病;(2)有以下4項(xiàng)中的任意二項(xiàng):A、臨床上有咳嗽、氣促、胸悶、肺底啰音中的任意一項(xiàng)或以上表現(xiàn)。B、HRCT表現(xiàn)為小葉間隔增厚/胸膜下弧影/毛玻璃影/實(shí)變影/網(wǎng)格影/蜂窩影。C、肺功能為限制性通氣功能障礙(FEV%<80%)和/或一氧化碳彌散功能(Dlco<60%)。D、肺活檢為肺間質(zhì)病變,表現(xiàn)為肺泡間隔增厚、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、膠原沉積、纖維組織增生。(3)臨床未見(jiàn)任何病原體感染證據(jù)且抗感染治療5~7d無(wú)效。符合以上三點(diǎn)考慮CTD-ILD中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2007,11:669-671.治療：糖皮質(zhì)激素：抑制中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞向肺內(nèi)遷移，降低免疫復(fù)合物水平或改變肺泡巨噬細(xì)胞功能，從而減少I(mǎi)LD患者的肺泡炎和纖維化。免疫抑制劑：減少淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)目，抑制淋巴細(xì)胞對(duì)特異性抗原刺激、選擇性抑制淋巴細(xì)胞功能，減少某些淋巴細(xì)胞自發(fā)產(chǎn)生免疫球蛋白。環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤抗纖維化、抗氧化：秋水仙堿、吡非尼酮、乙酰半胱氨酸細(xì)胞因子：內(nèi)皮素-1受體拮抗劑、血管源性生長(zhǎng)因子受體拮抗劑（伊馬替尼）注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白、TGF-B抑制劑其他：烏司他汀（對(duì)多種蛋白酶、糖脂水解酶具有抑制作用，抑制促炎因子TNF-a、IL-6生成與釋放，上調(diào)抗炎因子IL-10；動(dòng)物試驗(yàn)表明科抑制中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集，抑制炎癥因子表達(dá)，減少氧自由基產(chǎn)生，對(duì)肺損傷具有保護(hù)作用）免疫球蛋白干細(xì)胞治療預(yù)后磨玻璃樣影可能預(yù)示對(duì)激素有較好的反應(yīng)CHEST