卵圓孔未閉與不明原因腦卒中讀書報告

卵圓孔未閉與不明原因腦卒中研究進(jìn)展趙國炎2014-08-061尸體解剖證實PFO情況患者，女性，28歲。2013年4月發(fā)生“大面積腦?！?，在武漢同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療后恢復(fù)可，仍遺留有失語，右側(cè)上、下肢活動稍微受限。2013年5月在武漢同濟(jì)醫(yī)院行經(jīng)TEE檢查提示“卵圓孔未閉，可見微量造影劑微氣泡進(jìn)入左房”。2013年5月在武漢同濟(jì)醫(yī)院行經(jīng)TEE檢查提示“卵圓孔未閉，可見微量造影劑微氣泡進(jìn)入左房”。2013年12月在武漢市中心醫(yī)院行TCD發(fā)泡實驗發(fā)現(xiàn)：10秒內(nèi)于雙側(cè)大腦中動脈均可見氣栓，數(shù)量均大于10個，可見栓子雨出現(xiàn)，存在右向左分流，建議行卵圓孔封堵術(shù)。既往史無特殊。2尸體解剖證實PFO情況3尸體解剖證實PFO情況4尸體解剖證實PFO情況5尸體解剖證實PFO情況平均發(fā)生率27%左右（n=965）PFO直徑1-19mm（平均4.9mm）隨年齡增大PFO逐漸增大1-10歲：平均3.4mm，80歲以上平均5.8mmHagenPTMayoClinProc1984；S9:17-206尸體解剖證實PFO情況平均發(fā)生率27%左右（n=965）PFO直徑1-19mm（平均4.9mm）隨年齡增大PFO逐漸增大1-10歲：平均3.4mm，80歲以上平均5.8mmHagenPTMayoClinProc1984；S9:17-207尸體解剖證實PFO情況平均發(fā)生率27%左右（n=965）PFO直徑1-19mm（平均4.9mm）隨年齡增大PFO逐漸增大1-10歲：平均3.4mm，80歲以上平均5.8mmHagenPTMayoClinProc1984；S9:17-208尸體解剖證實PFO情況平均發(fā)生率27%左右（n=965）PFO直徑1-19mm（平均4.9mm）隨年齡增大PFO逐漸增大1-10歲：平均3.4mm，80歲以上平均5.8mmHagenPTMayoClinProc1984；S9:17-209尸體解剖證實PFO情況平均發(fā)生率27%左右（n=965）PFO直徑1-19mm（平均4.9mm）隨年齡增大PFO逐漸增大1-10歲：平均3.4mm，80歲以上平均5.8mmHagenPTMayoClinProc1984；S9:17-2010隱源性卒中1988年有人發(fā)現(xiàn)，在60例55歲以下隱源性卒中患者中竟然有40%發(fā)現(xiàn)PFO，而在100例對照者中PFO檢出率僅10%，（P<0.01）。LechatP.etal。NEnglJMed，1988；318:145-522002年發(fā)表的PFO-ASA研究支持上述結(jié)論：年輕卒中患者中PFO檢出率高達(dá)46%（LanyC.etal:Stroke,2002:796-11)11然而并非所有卵圓孔未閉的患者都發(fā)生腦卒中。2006年SPARC試驗顯示，PFO不是腦血管事件的獨立危險因素。585人中，有140例PFO患者，在中位時間為5.1年的隨訪期間，41例發(fā)生了腦血管事件。進(jìn)一步分析顯示，經(jīng)年齡和合并癥校正后，PFO患者發(fā)生腦血管事件的危險并未顯著增高。這項迄今為止最大的前瞻性隊列研究給出了陰性結(jié)果：在一般人群中，PFO并不是卒中的獨立危險因素。JACC2006,47(2):44012TCD探測PFO的原理從肘靜脈注射微小氣栓，用TCD進(jìn)行栓子檢查PFO：心臟存在右向左分流，顱內(nèi)很快出現(xiàn)氣栓信號肺動靜脈通路：稍晚出現(xiàn)顱內(nèi)氣栓信號（區(qū)分不開）正常：很晚出現(xiàn)氣栓信號--未被肺吸收的氣栓信號Valsalva動作：右房壓力增高，潛在PFO孔徑增大，增加敏感度。13解剖特點（一）位于房間隔中部繼發(fā)隔（SS）位于右前上方，肌性、比較堅固。左側(cè)的原發(fā)隔（SP）則纖薄、易活動，形成了房間隔的膜性部分PFO因SP與SS未融合而形成，是通道，不是孔14PFO解剖特點（二）卵圓孔是胎兒期生理性通道，使臍靜脈血從右房流入左房，維持胎兒血液循環(huán)約2/3的PFO在出生后一年閉合，大于3歲仍然不能閉合，稱為PFOPFO發(fā)生率22-38%在成人，PFO直徑2-10mm（5-6mm）15生理意義 因左房壓常大于右房壓，使原發(fā)隔與繼發(fā)隔緊貼通常無左向右分流壓力梯度逆轉(zhuǎn)時使通道開放，產(chǎn)生右向左分流分流通常是間歇性的16藥物治療VSPFO封堵術(shù)

觀察性研究的薈萃分析Khairyetal,AnnIntMed2003;139:753-6017PFO的診斷及分類超聲心動圖：TTE、TEE經(jīng)顱多普勒（TCD）：結(jié)合聲學(xué)造影劑檢查，敏感性為92.3%，特異性為93.8%PFO大小分類：（1）大PFO為大于等于4mm，（2）中PFO為2-3.9mm（3）小PFO為<2mm微泡分類：小量分流<10bubbles，中量分流10-25，大量分流>2518PFO介入治療適應(yīng)癥不明原因的卒中合并PFO，伴較大的右向左分流或靜息時右向左分流不明原因的卒中合并PFO，伴復(fù)發(fā)性腦卒中PFO合并房間隔瘤者PFO合并深靜脈血栓形成者19TEE金標(biāo)準(zhǔn)、清楚靈明度遠(yuǎn)高于TTE，敏感性可達(dá)90%以上缺點是引起患者明顯的不適感，在操作中需要鎮(zhèn)靜，這就使valsalva屏氣法的應(yīng)用受到限制作為一種篩查方法可造成部分患者的漏診需要技術(shù)熟練的操作者20TCD-RLS更為重要無創(chuàng)、簡便在診斷心臟內(nèi)分流方面至少與TEE一樣敏感不能識別分流的病因，也不能提供有關(guān)心內(nèi)結(jié)構(gòu)或功能的任何信息肺內(nèi)右向左分流也可出現(xiàn)TCD檢查陽性所有TCD檢查陽性的患者需要進(jìn)一步行TEE檢查確定右向左分流的原因212