rtog1106胸部oars科內課件

胸部放療危及器官圖譜Feng-Ming(Spring)KongMDPhDLeslieQuintMDMitchellMachtayMDJeffreyBradleyMD參與共識制定的機構theRadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer(EORTC)SouthwesternOncologyGrouplungcancercommittees(SWOG)概況胸部的正常組織，包括肺、主支氣管、食管、肋骨和胸壁、心臟、臂叢和脊髓是危及器官，通常在胸部放療中需限制劑量RTOG1106要求的危及器官結構描述結構界定和勾畫建議肺Lungs–PreGTV(compositeofCT1GTVandPETMTV)雙肺均在肺窗下勾畫。雙肺可分別勾畫，但它們在肺劑量測定時應該作為一個結構。所有的炎癥和萎陷、纖維化和不張的肺都應勾畫在內，伸展到肺門區(qū)外的小血管也應包括；而preGTV、肺門和氣管/主支氣管不應包括在這個結構中。心臟心臟&心包心臟沿著心包囊勾畫。上方(或基底)從肺動脈經過中線層面開始，并向下沿伸到心尖部。食管Esophagus食管應該從環(huán)狀軟骨下的起始部開始勾畫到食管胃連接部進入胃。應該在CT的縱隔窗下勾畫出相應的粘膜、粘膜下和所有肌層向外到脂肪外膜.脊髓SpinalCanal按脊髓腔的骨性界限來勾畫脊髓。從環(huán)狀軟骨下開始勾畫(對于肺尖腫瘤應該從顱底開始)到L2下緣，逐層勾畫；不包括神經孔。

臂叢BrachialPlexus只要求上葉腫瘤病人需要勾畫，而且只要勾畫同側臂叢神經。它包括從C5到T2通過神經孔的脊神經。與前期RTOG肺癌研究勾畫臂叢神經的主干包括鎖骨下和腋血管比較，本研究要求在每一層CT層面上按CT解剖勾畫神經。勾畫到PTV外3cm。RTOG1106要求的危及器官結構描述結構界定和勾畫建議心包心包心包這個結構包括心包脂肪組織、部份大血管、正常凹陷、心包積液（如果有）和心室。心包的勾畫從主動脈弓頂部上方一層開始勾畫，到膈頂處心臟最后一層開始。大血管主動脈上腔靜脈下腔靜脈肺靜脈肺動脈GreatvesselsAorta上腔靜脈下腔靜脈肺靜脈肺動脈

心臟的大血管應該分別在縱隔窗勾畫，包括血管壁和肌層乃至脂肪外膜(增強的血管壁外擴5mm)。大血管應該逐層勾畫到PTV上下3cm。

右側腫瘤病例勾畫上腔靜脈，左側腫瘤勾畫主動脈。并勾畫與腫瘤同側的肺動脈。近端氣管樹PbtreeProximalBronchialTree這個結構應該包括氣管的遠端2cm、隆突、雙側主支氣管、雙側肺上葉支氣管、中間支氣管、右中葉支氣管、舌段支氣管和雙側下葉支氣管。胸壁2cmCW2cmChestwall2cmoutsideoflung胸壁可能通過同側肺在外側、后側及前方各自動外擴2cm生成。前內側到胸骨的邊緣終止。后內側到椎體并包括脊神經根出現(xiàn)的部位。CW2cm包括肋間肌、神經，不包括椎體、胸骨和皮膚。這些可以通過同側肺自動外擴完成（PTV外3cm）。肺、食管、脊髓勾畫圖譜IntJRadiatOncolBiolPhys.201181(5):1442-57食管從環(huán)狀軟骨水平開始，此時右肺尖已經可見脊髓也可以在環(huán)狀軟骨下緣開始勾畫，如果掃描層面足夠就從顱底第一頸椎開始，特別是腫瘤侵及頸部或肺尖時更應如此。Lung脊髓結構的勾畫應包括整個脊髓腔以減少勾畫變異食管和肺（續(xù)）…Spinalcord食管、肺、脊髓（續(xù)）…推薦勾畫大血管，但不是必需的SVC=上腔靜脈推薦勾畫近端氣管樹，但不是必需的近端氣管樹食管、肺和脊髓（續(xù)）…大血管、近端氣管樹AA=升主動脈,PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹AA=升主動脈，PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹AA=升主動脈,PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈AA=升主動脈,PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹食管、肺、脊髓（續(xù)）…DA=降主動脈食管到食管胃連接部處結束,肺和脊髓（續(xù)）…IVC=上腔靜脈,DA=降主動脈臂叢神經圖譜臂從神經定位靜脈、動脈和神經(VAN,從前到后排列)跨過第一肋并在鎖骨下走行。在冠狀位圖像上找到血管/神經結構（管或線）穿過第一肋和鎖骨的平面。在這個冠狀位上大致勾畫這些神經血管組織(如圖中黃色結所示)在下一個步驟中將應用到這個大致的勾畫1stribclavicleTimmerman’sTrick-1臂叢神經定位

從冠狀位切換到軸位圖像(黃點顯示在軸位圖上)在突出的點之間區(qū)域中確認雙側VAN。勾畫“N”作為臂從神經根注：在健側尋找臂叢神經有助于發(fā)現(xiàn)患側臂叢神經注:靜脈對比劑會使這個任務更容易

(見動脈對比)VANTimmerman’sTrick-1靜脈動脈神經臂叢神經消失PBT應包括近端2cm氣管，隆突、雙側中間支氣管、雙側上葉支氣管、中間支氣管、右中葉支氣管、舌段支氣管、雙側下葉支氣管。(圖中的a,b,c,d,e,f,g)近端支氣管樹(PBT)PBT可以通過自動勾畫中央氣道后外擴3mm完成(葉支氣管擴2mm,主支氣管擴3mm,支管外擴4mm)近端氣管樹（PBT）從隆突上

2cm開始近端氣管樹（PBT）

續(xù)…

近端氣管樹（PBT）

續(xù)…近端氣管樹（PBT）

續(xù)…近端氣管樹（PBT）

續(xù)…近端氣管樹（PBT）

在葉支氣管分叉到段支氣管水平結束胸壁勾畫胸壁可以通過同側肺在外側、后側及前方各自動外擴2cm生成。前內側到胸骨的邊緣終止。后內側到椎體并包括脊神經根出現(xiàn)的部位。

這個建議的來源:basedonKongetal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Oct7.[Epubaheadofprint]“CW2cm預測胸壁毒性的穩(wěn)定性優(yōu)于CW3cm”inMutteretal,

IntJRadiatOncolBiolPhys.2011Aug23.[Epubaheadofprint]是它的理論支持胸壁(CW)胸壁胸壁從PTV上3cm開始勾畫CW指的是CW2cm包括肋間肌、神經，不包括椎體、胸骨和皮膚。可以通過同側肺自動外擴完成(勾畫至PTV外3cm)。胸壁PTV的最上端PTVCW指的是CW2cm包括肋間肌、神經，不包括椎體、胸骨和皮膚。胸壁GTV的最上端GTVPTVCW指的是CW2cm包括肋間肌、神經，不包括椎體、胸骨和皮膚。胸壁CW指的是CW2cm包括肋間肌、神經，不包括椎體、胸骨和皮膚。圍繞著GTV勾畫胸壁.胸壁PTV最下層面PTV下3cmCW指的是CW2cm包括肋間肌、神經，不包括椎體、胸骨和皮膚。CW勾畫至PTV最下層面下3cm結束心包/心臟,大血管，心房和正常心包隱窩Feng-Ming(Spring)Kong(RTOG),LeslieQuint(ACRIN),JeffreyBradley(RTOG),SureshSenan(EORTC),RitsukoKomaki(RTOG),LaurieGaspar(SWOG),LuyingXu(UM),ChengboHan(UM),JunLiu(UM),WeiliWang(UM),RobinMarsh(UM),RandallTenHaken(UM),CharlesThomas(SWOG),JeffreyBogart(CALGB),MitchellMachtay(RTOG)心包，正常隱窩和心房心包結構包括心包脂肪組織，部分大血管，正常陷窩，心包積液(如果存在)和心房。心包的解剖心包囊和正常隱窩PericardialNormalRecessesGroelletal,Radiology,1999Veselyetal,1986心包腔術語縮略詞心包固有腔腔靜脈后隱窩PCR右肺靜脈隱窩RPVR左肺靜脈隱窩LPVR橫竇TS上動脈隱窩SAR前固有aSAR后固有pSAR右外側固有rSAR下動脈隱窩IAR右肺隱窩RPR左肺隱窩LPR斜竇OS后心包隱窩PPRAAAA=升主動脈,SVC=上腔靜脈SVCAA后固有上動脈隱窩(pSAR)AA=升主動脈,V=上腔靜脈SVCSVCAADAAA=升主動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈AAVDA前固有上動脈隱窩(aSAR)AA=升主動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈后固有上動脈隱窩(pSAR)心包AADAAASVCPAAA=升主動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈,PA=肺動脈心包前固有上動脈隱窩(aSAR)后固有上動脈隱窩(pSAR)MPADAAAAA=升主動脈,DA=降主動脈,MPA=肺動脈干心包心包心包DAAASVCPALA左肺隱窩(LPR)右外側固有上動脈隱窩(rSAR)AA=升主動脈,DA=降主動脈,V=上腔靜脈,PA=肺動脈干,PA=右肺動脈,LA=左心房心包心包DAAASVCLARAMPAE心包

后心包隱窩

(PPR)心包心包右肺隱窩(RPR)RA=右心房，AA=主動脈弓,LV=左心室,LA=左心房，MPA=肺動脈干,DA=降主動脈,E=食管DAAALARARVELV心包心包心包斜竇(OS)RA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,AA=主動脈弓,DA=降主動脈,E=食管心包心包RVLVLARA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,AA=升主動脈RAAA心包心包心包積液(PEFF)RVLVDALARARA=右心房，RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,AA=主動脈弓DALARARVELV心包心包心包心包積液(PEFF)RA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房肝心包積液(PEFF)心包心包LV心臟和心包圖譜心包:基于解剖心臟:基于多數(shù)RTOG中心和以前研究的勾畫共識，實際上包含了部分心包心包開始勾畫心包A心包從主動脈上端1-2層(5-6mm)開始勾畫心包頭臂靜脈左頸動脈無名動脈鎖骨下動脈心包續(xù)…心包心包主動脈弓主動脈弓上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈心包續(xù)…心包心包上腔靜脈上腔靜脈主動脈弓主動脈弓SVC=上腔靜脈心包續(xù)…心包AA心包DA上腔靜脈上腔靜脈主動脈弓SVC=上腔靜脈心包續(xù)…心包AADA心包AADA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈AA=升主動脈DA=降主動脈心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈心包AADAPA心包AADAPA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPASVCSVCSVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPASVCPAPASVCSVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈CT-GTV心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPASVCPAPASVCSVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈CT-GTVCT-GTV心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPASVCPASVC0CT-GTVCT-GTVPVPVSVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈心包續(xù)…

心臟開始勾畫層面：肺動脈干經過體中線的下一層心臟與心包重疊.心包AADAPA心包AADAPASVCSVCPAPACT-GTVCT-GTVPVPV心臟心臟PVPV心臟和心包續(xù)…心包AADAPA心包AADALASVCPALASVCPACT-GTVCT-GTVPAPVPVPVPA心臟心臟LVAA=升主動脈,PA=肺動脈,RA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,PV=肺靜脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈心臟和心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPARALARALVPACT-GTVCT-GTVLA心臟心臟LVPVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房DA=降主動脈心臟和心包續(xù)…心包DARV心包AADAPARAPALARALVCT-GTVCT-GTVLA心臟心臟LVPVPVAA=升主動脈,PA=肺動脈,RA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房,PV=肺靜脈,DA=降主動脈心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRAPVLARALVCT-GTVCT-GTVLA心臟心臟LVPVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房DA=降主動脈心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRALARALVCT-GTVCT-GTVLA心臟心臟LVPVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房DA=降主動脈心臟和心包續(xù)…心包DARV心包