兒科臨床抗生素選擇課件

兒科臨床抗生素的選擇

G+菌G-菌毒力抑制和消滅細(xì)菌耐藥醫(yī)治感染性疾病一定不可忽視

病人的病情

微生物狀況

醫(yī)師的作用抗生素抗菌藥Ⅹ評(píng)估病原微生物選擇抗菌藥物評(píng)價(jià)療效好壞是否為耐藥菌株進(jìn)一步作出處理選擇是人類的基本活動(dòng)

著名的管理學(xué)家彼得.德魯克曾說過：“如果未來的歷史學(xué)家回顧今天，他們會(huì)記得今天最大的改革并不是技術(shù)或網(wǎng)絡(luò)的革新，而是人類將擁有選擇”

信息，是選擇的基礎(chǔ)；思考，可以幫你作出選擇，信息+思考選擇就是一種智慧人生是一連串的選擇的過程，有風(fēng)雨，也有陽光

選擇，一是為自己選擇，一是為他人選擇，如果為他人選擇如同為自己選擇一樣，那就是智慧與道德的完美結(jié)合一、安全、有效，防、治耐藥菌大家已經(jīng)熟悉或應(yīng)該熟悉的有：藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)=PD/PK=Pharmacodynamics/Pharmacokinetic

T1/2:半衰期Tmax/h：平均達(dá)峰時(shí)間/小時(shí)Cmax：平均血藥濃度AUC24：24小時(shí)藥時(shí)曲線下面積（表觀面積）MIC50和MIC90＝最小抑菌濃度MBC＝最小殺菌濃度AUC24/MIC≥75，（100-125）Cmax/MIC≥8，（8-10）

濃度依賴型抗生素時(shí)間依賴型抗生素抗生素后效應(yīng)（PostAntibioticEffect）交叉過敏反應(yīng)

給藥安全性藥品不良反應(yīng)(AdverseDrugReaction,ADR)

藥品不良事件(AdverseDrugEvent,ADE)

不良反應(yīng)的預(yù)防抗生素持效時(shí)間

以上內(nèi)容今天不再重復(fù)著重強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)問題超過MIC濃度的用藥時(shí)間>40%～50%才有效防突變濃度(Mutantpreventionconcentration,MPC)細(xì)菌突變選擇窗(Mutantselectionwindow,MSW)如何判讀藥敏報(bào)告

值得注意和重視的MPC概念：

MPC=在接種細(xì)菌量為10×10CFU/ml的瓊脂平板上用稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，不出現(xiàn)菌落生長(zhǎng)的抗菌素濃度即為MPC=防突變濃度；以MPC為上限，MIC為下界，這一濃度范圍為MSW=細(xì)菌突變選擇窗：血藥濃度在MSW范圍內(nèi)時(shí)，敏感菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度<MIC時(shí)，整體細(xì)菌繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖，同時(shí)促進(jìn)新的突變耐藥株產(chǎn)生抗菌藥物的防突變濃度：血藥濃度>MPC時(shí)可限制突變耐藥株的產(chǎn)生，臨床療效好01.52.03.0hMICMPCMICmg/L876543210MPC的應(yīng)用是防止耐藥菌株產(chǎn)生的根本防突變濃度可限制突變耐藥株的產(chǎn)生MSW敏感株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖細(xì)菌繼續(xù)繁殖，促進(jìn)新的突變耐藥株產(chǎn)生Mutantpreventionconcentration,MPCMutantselectionwindow,MSW2.5如何判讀藥敏試驗(yàn)報(bào)告肺炎鏈球菌(藥敏舉例)試驗(yàn)藥物藥敏測(cè)判斷標(biāo)準(zhǔn)藥物敏感度試結(jié)果RS頭孢羥氨芐S28﹤=17﹥21美羅培南R15﹤=15﹥20舒普深I(lǐng)25﹤=17﹥22MPCMICMPC－MIC＝

MSW

＝細(xì)菌突變選擇窗

80～90年代抗生素的數(shù)量猛增，誘導(dǎo)的耐藥菌株，構(gòu)成了以下三大問題①革蘭陰性菌的ESBLs問題；②腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題；③其他菌耐藥問題，如耐紅霉素（阿奇霉素）目前，面臨微生物的變異、變遷和抗生素的發(fā)展，大大增加了我們?yōu)椴∪诉x擇抗生素的難度

我們的視角要從針對(duì)病原菌擴(kuò)大到耐藥菌上智者千慮，貴在選擇。選好了可以譜寫生命的樂章耐藥菌株的存在，既是選擇的根據(jù)，也是治療成敗的關(guān)鍵60年代出現(xiàn)鏈球菌和萄球菌耐藥70年代革蘭陰性菌綠濃桿菌耐藥80年代革蘭陽性菌耐藥①革蘭陰性菌中ESBls問題②腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題③其他菌耐藥問題細(xì)菌耐藥的歷史90年代后面臨的三大問題耐甲氧西林金葡萄、腸球菌和肺炎鏈球菌的增加腸球菌耐替可拉寧21世紀(jì)的情況四氫葉酸二氫葉酸葉酸代謝甲氧芐定磺胺細(xì)胞壁合成PBP、肽延長(zhǎng)青霉素頭孢菌素單環(huán)β內(nèi)酰胺類碳青霉烯類萬古霉素、替可拉寧磷霉素DNA螺旋酶G－菌拓?fù)洚悩?gòu)酶ⅣG+菌

喹諾酮類

對(duì)氨基苯甲酸細(xì)胞壁50S抑制劑紅霉素阿奇霉素克拉霉素克林霉素30S抑制劑四環(huán)素多西霉素強(qiáng)力霉素DNARibosomes細(xì)胞膜Neu.Science1992;257:1064.氨基糖苷類夫西地酸(立思丁)延長(zhǎng)因子G抗生素的作用機(jī)制與耐藥機(jī)制是互為因果的糖肽類telavacin惡唑烷酮linezolid酯肽datomycin鏈陽synercid酮內(nèi)酯telithromycin核糖體合成酶還原酶

⑴細(xì)菌產(chǎn)生了新的青霉素結(jié)合蛋白

(PBP1－6)PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B⑵細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶ESBLs、AmpC、L1、L2等，改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活，該酶類已達(dá)300余種⑶細(xì)菌的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、外膜通道蛋白、連接蛋白等共同作用，將抗生素快速泵出⑷革蘭陰性菌的膜孔蛋白數(shù)量減少、孔徑變小或缺失，從而阻止藥物進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)

⑸抑制細(xì)菌蛋白核糖體30s、50s、60s、70s的合成⑹轉(zhuǎn)座子、整合子、基因盒等關(guān)于細(xì)菌產(chǎn)生耐藥機(jī)制的進(jìn)展不同抗菌藥物誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生的耐藥機(jī)制

①青霉素類＝青霉素酶、甲氧西林酶、PBPs

②β-內(nèi)酰胺類＝ESBLs、AmpC酶

③大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素＝乙酰轉(zhuǎn)移酶、靶核糖體變異、膜孔蛋白缺失阻止藥物進(jìn)入、將藥物泵出

④喹諾酮類＝G-菌DNA旋轉(zhuǎn)酶或G+菌拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ發(fā)生變異

⑤氨基苷類＝細(xì)菌產(chǎn)生鈍化酶分：磷酸轉(zhuǎn)移酶、腺苷轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶

⑥糖肽類抗生素＝膜氨基酸變異

⑦磺胺類抗菌藥＝二氫葉酸合成酶、還原酶

⑧氯霉素＝細(xì)菌產(chǎn)生乙酰轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶細(xì)菌與不同抗菌藥物耐藥機(jī)制之間的關(guān)系耐藥機(jī)制

常見的細(xì)菌青結(jié)合蛋白亞類

肺炎鏈球菌青霉素酶

金黃色葡萄球菌甲氧西林酶

肺炎克雷白菌ESBLs酶

腸球菌AmpC型酶

大腸埃希菌L1β金屬酶

陰溝腸桿菌L2β絲氨酸酶

沙雷氏菌G-菌阻止藥進(jìn)入

枸緣酸桿菌多種外排泵

沙門菌屬氨基苷鈍化酶

傷寒桿菌DNA旋轉(zhuǎn)酶

鮑曼不動(dòng)桿菌拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ

銅綠假單胞菌整合子等

嗜麥芽假單胞菌

細(xì)胞壁細(xì)胞漿PBPPBPPBPb-lactamPBP細(xì)胞壁被破壞抑制PBPsb-lactamb-lactamb-lactamb-lactam細(xì)胞膜b-內(nèi)酰胺類抗生素b-lactam=b-內(nèi)酰胺類抗生素b-內(nèi)酰胺類抗生素破壞細(xì)菌細(xì)胞壁b-內(nèi)酰胺類抗生素通過與細(xì)菌細(xì)胞膜上PBP結(jié)合，使PBP失活，從而達(dá)到抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成的目的PBPPBPPBP-lactamaseb-內(nèi)酰胺類抗生素被破壞-lactamaseb-lactamb-lactamb-lactam細(xì)胞漿細(xì)胞壁細(xì)胞膜-lactamaseb-lactamb-lactamase=b-內(nèi)酰胺酶b-內(nèi)酰胺酶破壞b-內(nèi)酰胺類抗生素細(xì)菌產(chǎn)生的b-內(nèi)酰胺酶，水解破壞b-內(nèi)酰胺抗生素，使之不能與PBP結(jié)合bbb細(xì)胞膜PBPPBPb-lactamPBP耐酶b-內(nèi)酰胺類抗生素，甲氧西林，頭孢菌素，碳青霉烯類b-lactamaseb-lactamaseb-lactamaseb-lactamMPBPMb-lactamMb-lactamMb-lactamM細(xì)胞壁細(xì)胞漿細(xì)胞壁被破壞b-lactamaseb-lactamase=b-內(nèi)酰胺酶耐b-內(nèi)酰胺酶的b-內(nèi)酰胺類抗生素耐酶b-內(nèi)酰胺類抗生素自身的化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使得其不易被b-內(nèi)酰胺酶水解，仍然能與PBP結(jié)合，破壞細(xì)菌細(xì)胞壁合成mecA基因可以通過基因水平轉(zhuǎn)移獲得細(xì)胞壁細(xì)胞膜細(xì)胞漿PBPb-lactamMPBPPBPfemAAux.genesb-lactamMMPBP2ab-lactamMb-lactamM-Lactamaseb-Lactamaseb-Lactamaseb耐酶b-內(nèi)酰胺類抗生素耐酶b-內(nèi)酰胺類抗生素很難與PBP2a結(jié)合，因此在PBP失活的情況下，有賴于PBP2a的存在，細(xì)菌仍能合成完整的細(xì)胞壁MRS獨(dú)特的耐藥機(jī)制低親和力青霉素結(jié)合蛋白(PBP2a)轉(zhuǎn)肽交叉連結(jié)萬古霉素細(xì)胞膜PBP合成中的粘肽連結(jié)阻斷交叉連結(jié)轉(zhuǎn)糖作用被阻止糖萬古霉素－獨(dú)特的抗菌作用機(jī)制萬古霉素的殺菌機(jī)制與PBP無關(guān)細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶－β內(nèi)酰胺酶絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶金屬β-內(nèi)酰胺酶

B組β-內(nèi)酰胺酶

（碳青霉烯酶）

L1

[IMP-1]

A組β-內(nèi)酰胺酶（青霉素、超廣譜酶）[ESBLs]D組β-內(nèi)酰胺酶（苯唑西林酶）［甲氧西林酶］C組β-內(nèi)酰胺酶（頭孢菌素酶L2）[AmpC]ESBLs和AmpC酶的不斷被發(fā)現(xiàn)ESBLsTEM=132種SHV=53種CTX-M=34種，共分4組：CTX-M1=1、3、10、11、12等12種CTX-M2＝2、4、5等8種CTX-M3＝9、TOHO2等11種CTX-M8＝8、25、26等3種OXA=11種，合計(jì)230種AmpC酶的DNA基因序列有CMY-2、ACT-1、ACC、DHA-1、EBC、CIT等6種NCCLs推薦意見

對(duì)于產(chǎn)ESBLs酶者，應(yīng)視為對(duì)所有頭孢菌素和氨曲南耐藥可用：酶抑制劑、頭霉素、碳青霉酰類、氟喹酮類、氨基糖苷類抗生素對(duì)于產(chǎn)AmpC型酶者，對(duì)β-內(nèi)酰胺類、氟喹酮類、氨基糖苷類、磺胺類耐藥可用：4代頭孢、碳青霉酰類肺炎鏈球菌耐大環(huán)內(nèi)酯類藥的機(jī)理大環(huán)內(nèi)酯類M表型外泵mefA/E基因msrD/A基因低耐藥MICs1-8mg/ml大環(huán)/克林MLSB表型ermB/A基因高耐藥MICs>16mg/mlerm(B)新氟喹諾酮作用機(jī)制ABCE細(xì)菌DNADNA旋轉(zhuǎn)酶(拓?fù)洚悩?gòu)酶II)拓?fù)洚悩?gòu)酶IV莫西沙星環(huán)丙沙星加替沙星左氧沙星帕珠沙星陰性菌陽性菌肺炎鏈球菌耐喹諾酮的機(jī)制細(xì)菌DNADNA旋轉(zhuǎn)酶基因片段拓?fù)涿窱V基因片段喹諾酮耐藥決定區(qū)(QRDR突變)ABCEABCEparCgyrAparC+gyrAgyrpar以綠膿桿菌為代表的耐藥特性①外膜通透性下降-（OprD缺損）②產(chǎn)生藥物滅活酶-β-內(nèi)酰胺酶③排出泵的亢進(jìn)-（OprM過度表達(dá)）④PBPs的變異-PBP1A、1B

PBP2A、2B、2X

PBP3A、3B綠膿桿菌的耐藥機(jī)制＜菌體外膜通透性模式圖＞OprD2OprMMexAMexBPBPsβ-內(nèi)酰胺酶肽聚糖層細(xì)胞膜外膜堿性氨基酸碳青霉烯類碳青霉烯類?進(jìn)不去外泵抗綠膿桿菌活性不受D2通道缺失的影響，對(duì)綠膿桿菌顯示出抗菌活性綠膿桿菌外膜通透性示意圖2005年細(xì)菌耐藥性檢測(cè)結(jié)果菌株數(shù)革蘭陰性菌革蘭陽性菌22774

66.9%33.1%肺炎鏈球菌耐青霉素61%流感嗜血桿菌產(chǎn)酶率8.4%金葡菌耐甲氧西林69%(52%～93%)凝固酶陰性金葡菌耐甲氧西林82%(74%～95%)糞腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率61.4%2005年細(xì)菌耐藥性檢測(cè)結(jié)果屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率81.9%大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs檢出率38.9%(20%～57%)肺炎克雷白菌產(chǎn)ESBLs檢出率39.1%(13%～70%)各種腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率為0%～3%銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬對(duì)碳青霉烯類耐藥率30%上海地區(qū)發(fā)現(xiàn)3株屎腸球菌耐萬古霉素，其中2株屬

VanA型，1株屬VanB型耐藥DANGEROUS選擇病原微生物治療不理想或失敗的可能原因抗生素靶位不正確抗生素ESBLsAmpC從治療失敗中掌握耐藥規(guī)律

青霉素類：（無效時(shí)，可能產(chǎn)青霉素酶）廣譜青霉素：（青霉素酶或ESBLs）氨芐青霉素，阿莫西林抗葡萄球菌青霉素：（無效時(shí)，可能產(chǎn)耐甲氧西林酶）苯、氯唑西林，新青霉素II，甲氧西林抗假單胞菌青霉素：（無效時(shí)，可能為多重耐藥菌）哌拉西林、羧芐西林、替卡西林、美洛西林抗G-菌青霉素：（無效時(shí)，可能為產(chǎn)ESBLs耐藥菌）美西林、匹美西林、替莫西林頭孢菌素類第一代：（無效時(shí)，可能為甲氧西林酶耐藥菌）頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐

（力欣奇）、頭孢硫脒（仙力素）、頭孢塞吩（鋒塞星）、頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、替拉姆）、頭孢菌素（舒復(fù)）第二代：（無效時(shí)，可能為G+甲氧西林酶或G-ESBLs）頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、亞心、嘉諾欣、達(dá)力新、信力欣）、頭孢克羅

（希克勞、可福樂、優(yōu)克諾）第三代：（無效時(shí)，可能為產(chǎn)ESBls或AmpC酶耐藥菌）頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、安塞銘）、頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬）抗假單胞菌三代：（無效時(shí)，可能為多重耐藥菌）頭孢他定（復(fù)達(dá)欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、復(fù)敵、英貝齊、達(dá)力欣）、頭孢他美酯（力欣美）、頭孢克肟（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥）、頭孢哌酮第四代：（無效可能不是AmpC酶，而是其他機(jī)制）頭孢吡肟（馬斯平，信力威）頭霉素類（無效時(shí)，可能為產(chǎn)Amp酶或其他耐藥菌）頭孢西丁、頭孢美唑（與二代相似）、頭孢替坦碳?xì)涿瓜╊悾?無效時(shí)，可能為產(chǎn)IMP-1酶或其他耐藥菌）美羅培南=美平、倍能；亞胺倍南+西司他定=泰能單環(huán)類：(無效時(shí)，可能為產(chǎn)ESBLs酶或G+菌感染）氨曲南、卡蘆莫南氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢？其他阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂康、搏抗、開奇、泰力特)（阻止藥物進(jìn)入或泵出）利福霉素(立復(fù)欣、立福定)萬古霉素(穩(wěn)可信、萬迅)（PBP修飾）替可拉寧（PBP修飾）克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他、益君定、搏樂)（ESBLs、甲氧西林酶）氨芐西林＋舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、強(qiáng)力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、青坦威）AmpC酶或其他耐藥機(jī)制阿莫西林＋克拉維酸（愛美丁、力百丁、安奇、安滅菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣）

AmpC酶或其他耐藥機(jī)制阿莫西林＋舒巴坦（威奇達(dá)）AmpC酶或其他耐藥機(jī)制頭孢塞肟＋舒巴坦（卓立佳）AmpC酶或其他耐藥機(jī)制頭孢曲松＋舒巴坦（可塞舒、冷生舒復(fù)）AmpC酶或其他耐藥機(jī)制加酶抑制劑的抗生素替卡西林＋克拉維酸（特美丁、泰美?。〢mpC酶或其他耐藥機(jī)制頭孢哌酮＋舒巴坦（舒普深、鈴蘭欣、利君哌舒、先強(qiáng)、可倍、鋒派新、先普、冷生復(fù)、可塞舒）AmpC酶或其他耐藥機(jī)制哌拉西林＋舒巴坦（特滅、白?。〢mpC酶或其他耐藥機(jī)制美洛西林＋舒巴坦（凱唯可、英力）（無效時(shí)，可能

為AmpC酶）或其他耐藥機(jī)制哌拉西林＋他唑巴坦（特智欣,可與馬斯評(píng)比美）針對(duì)

AmpC酶，無效時(shí)可能為其他耐藥機(jī)制

β-內(nèi)酰胺酶的分類(1995)Buch/分子學(xué)分類

最佳底物

代表酶

克拉維酸/舒巴坦/他唑巴坦

C1CⅠ頭孢菌素類G-菌AmpC酶,MIR-1－－－P2aA青霉素類G+菌產(chǎn)的青霉素酶+++P2bAⅢ頭孢/青霉素TEM-1,2.SHV-1+++P2beAⅢ青/頭/單環(huán)素TEM,SHV,克產(chǎn)K1,MEN1+++P2br*AⅢ青霉素TEM,TRC,

PSE-1～4+/-++P2cAⅤ青霉素/羧芐霉OXA-11,CTX-M+++P2dDⅤ青霉素/苯唑青OXA-10,PSE-2+/-++P2eAⅠ頭孢菌素類變桿菌產(chǎn)ESBLs+++P2f*A青/頭/碳青烯陰溝NMC-A,Imi-1,沙Sme-1+++C3*BⅡ多數(shù)β內(nèi)酰(Zn)麥單孢菌LI,類桿菌CcrA－－+CP4*未定Ⅳ青霉素類洋蔥假單孢菌產(chǎn)青霉素酶－－+C=染色體；P=質(zhì)粒；Bushjacoby(1995)三、門診抗生素的選擇

（面對(duì)患者的思考）發(fā)達(dá)國(guó)家病毒感染多見，發(fā)展中國(guó)家細(xì)菌感染多見患者的基礎(chǔ)疾??？體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹…感染性疾病的“微生物環(huán)境”狀況病毒？血象、CRP細(xì)菌？G+菌？G-菌？關(guān)于“姑息養(yǎng)兇”和“截變而安”的討論社區(qū)G＋菌、G－菌感染的不同情況

社區(qū)感染中G＋菌多見于：年長(zhǎng)兒、營(yíng)養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染社區(qū)感染中G－菌多見于：新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染記住社區(qū)呼吸道感染病原中的主要細(xì)菌166例咽炎的病原分布120例化膿性扁桃體炎的病原分布97例中耳炎的病原分布把握病情，對(duì)癥治療

目前上市的口服抗生素有：頭孢羥氨芐（力欣奇）青霉素V氨芐青霉素

羥氨芐頭孢克羅（?？虅冢┌⒛?棒酸

頭孢氨芐

頭孢拉定

頭孢呋新酯（西力欣）氯碳頭孢頭孢地尼

頭孢博肟頭孢他美酯（力欣美）頭孢妥侖酯磷霉素鈣頭孢克肟（四福素）紅霉素克拉霉素

羅紅霉素阿奇霉素（希舒美）等10數(shù)種如果要靜脈點(diǎn)滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，盡量不用三代頭孢菌素

新開發(fā)的口服抗生素的特點(diǎn)：

增強(qiáng)了抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活性，尤其對(duì)金葡菌敏感株增強(qiáng)了對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性口服吸收非?？?，空腹口服可提高吸收率

組織滲透性好、半衰期有所延長(zhǎng)、達(dá)峰時(shí)間縮短對(duì)門診病人首先要假定它們是敏感菌1、考慮：肺炎鏈球菌，用力欣奇或頭孢克羅2、考慮：嗜血流感桿菌，用希舒美3、考慮：上述二者，用力欣奇＋希舒美4、考慮：上述治療無效，可能為G－菌，可用頭孢克肟或頭孢他美酯5、支、依原體IgM陽性，先后用紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素之一種，再用希舒美，不可同時(shí)使用6、慢性咳嗽，如果是過敏體質(zhì)，過敏原＋、CRP不升高、痰中伊紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以尋找原因7、高熱、面色難看的病人盡量收住醫(yī)院，以防超抗原引起的超敏反應(yīng)!01.52.03.0h第一折點(diǎn)第二折點(diǎn)MICmg/L876543210在容許范圍內(nèi)加大劑量，抬高M(jìn)IC的折點(diǎn)在容許范圍內(nèi)加大β內(nèi)酰胺類抗生素的劑量，這樣可以盡可能地消耗掉β內(nèi)酰胺酶，以保證抗生素的作用2.5用藥是否符合循證醫(yī)學(xué)的分級(jí)按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治療方法的可靠程度一般分為3級(jí)：

I級(jí)：完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)，合理可靠

II級(jí)：有一定科學(xué)依據(jù)，并得到專家支持，合理

III級(jí)：科學(xué)依據(jù)不足，但有專家及資料支持我們要討論的治療問題屬于II級(jí)或III級(jí)范疇四、住院病人抗生素的選擇全面采集病史要圍繞“臆斷”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查不可或缺多方位尋找切入點(diǎn)，進(jìn)行綜合分析成大事者，善抓機(jī)遇㈠盡一切可能作病原學(xué)檢查㈡注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象㈢避免院內(nèi)感染（再感染）㈣警惕新細(xì)菌造成的感染㈤倍加注意細(xì)菌的耐藥問題細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶-β內(nèi)酰胺酶G+菌所產(chǎn)的酶:①青霉素酶A組[ESBLs]②甲氧西林酶D組③萬古霉素[PBP1－6發(fā)生變異］G-菌所產(chǎn)的酶:①超廣譜β內(nèi)酰胺酶A組[ESBLs]②頭孢菌素酶C組[AmpC]③碳青霉烯酶B組[IMP-1]（金屬酶）頭霉素類對(duì)水解酶穩(wěn)定性好

頭孢替坦頭孢美唑克拉維酸抑制舒巴坦ESBLS他唑巴坦碳青霉烯類HNOCCHCH2OH頭霉素類的特點(diǎn)：頭孢烯母核第7位碳上有甲氧基對(duì)酶穩(wěn)定，抗菌譜與抗菌活性與頭孢菌素相似ESBLs酶抑制劑不具有抗菌活性酶抑制劑復(fù)方抗生素不要用于用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，因?yàn)槲传@任何國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)

碳青霉烯類抗生素針對(duì)ESBLs,AmpC酶

主要針對(duì)ESBLs，

AmpC酶產(chǎn)生菌有良好的抗菌作用

第一代有亞胺培南(ImiAmp和帕尼培南(Penipenem)，需與去氫肽酶抑制劑合用第二代有美羅培南(MeroAmp和百阿培南(Biapenem)，可以單獨(dú)使用，在兒科應(yīng)用，美平比泰能好

丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因?yàn)橛修卓棺饔茫?/p>

第四代頭孢菌素針對(duì)Amp酶

頭孢吡肟頭孢匹羅特智欣HNOCCHCH2OHSyn2190、Ro48-1220

主要抑制AmpC型酶AmpC酶萬古霉素等針對(duì)甲氧西林酶

HNOCCHCH2OH萬古霉素利福霉素耐萬古者改用替可拉寧惡唑烷酮類鏈陽霉素類抑制甲氧西林酶β內(nèi)酰類抗生素對(duì)碳青霉烯酶（IMP-1）無效

由碳?xì)涿瓜╊愓T導(dǎo)產(chǎn)生不能再用β內(nèi)酰類抗生素改用大環(huán)內(nèi)酯類或其他H2OZnZnOHH金屬β-內(nèi)酰胺酶

聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株單一抗生素自然耐藥變異率為10-8聯(lián)用時(shí)的