兒科小兒肺炎課件

小兒肺炎

(Pneumonia)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院呼吸科葉樂平主任醫(yī)師、教授小兒什么疾病門診量最多？

小兒什么疾病住院量最多？

小兒因什么疾病死亡最多？

提綱

概述定義發(fā)病率

分類支氣管肺炎病因病理

病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療原則進(jìn)展（不同年齡肺炎的病原特點(diǎn)）概述(Introduction)肺炎是各種病原體或其他因素（如吸入、過敏等）等導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)的炎性病變主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促和肺部固定的細(xì)濕啰音嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，也可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)

肺炎（pneumonia）概述季節(jié)：四季均發(fā)，尤寒冷季或換季時(shí)年齡：嬰幼兒多發(fā)發(fā)病率：高、常見、多發(fā)解剖特點(diǎn)生理特點(diǎn)免疫特點(diǎn)呼吸道感染機(jī)會多一旦感染、病情較重肺炎分類病理分類病因分類病程分類病情分類肺炎分類病理分類病因分類病程分類病情分類支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎毛細(xì)支氣管炎支氣管肺炎（小葉性肺炎）

大葉性肺炎：炎癥累及整個(gè)肺葉或多個(gè)肺葉，肺段浸潤實(shí)質(zhì)，亦稱肺泡性肺炎

右肺中葉大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎肺炎分類病理分類病因分類病程分類病情分類感染性肺炎非感染性肺炎感染性細(xì)菌性：肺鏈、鏈球菌、葡萄球菌、流感桿菌等病毒性：RSV、Adv、流感v、副流感等支原體：人肺炎支原體原蟲體：卡氏肺囊蟲真菌性：隱球菌、念珠菌、曲菌、毛霉菌等非感染性EOS性、吸入性、墜積性、脫屑性、化學(xué)性、風(fēng)濕性、放射性等肺炎分類病理分類病因分類病程分類病情分類急性<1m遷延1-3m慢性>3m

肺炎分類病理分類病因分類病程分類病情分類輕：無呼吸系統(tǒng)或其他系統(tǒng)受累輕，無中毒征重：其他系統(tǒng)受累，中毒征臨床表現(xiàn)分類

：典型性肺炎非典型性肺炎

地區(qū)分類：社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)其他分類問題一你認(rèn)為何種分類方法最適用于臨床？隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展和新診斷技術(shù)的出現(xiàn)使我們有可能對大部分肺炎患兒作出綜合全面診斷，即包涵病理學(xué)、病原學(xué)、病程和病情評估的診斷，細(xì)菌性(肺炎鏈球菌性)肺炎，支氣管肺炎，急性肺炎，重癥肺炎。這種綜合診斷對于收集流行病學(xué)資料、正確使用抗生素及實(shí)施循證醫(yī)學(xué)等具有重要的意義。應(yīng)該注意的是，在日常臨床工作中應(yīng)盡可能做到病原診斷，如果確實(shí)找不到病原學(xué)依據(jù)則以病理分類診斷，一般不宜單獨(dú)用病程、臨床癥狀、年齡或病情分類診斷。

支氣管肺炎（bronchopneumonia）病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療

病理生理（pathophysiology）

通氣功能和換氣功能障礙：

1、支氣管堵塞：Ra=1/r4,氣道阻力增加。

2、肺泡內(nèi)滲液：換氣面積減少。

3、表面活性物質(zhì)減少：微型肺不張。

4、呼吸膜增厚：彌散障礙。

V/Q失調(diào)：靜脈分流病理生理（pathophysiology）病原黏膜水腫、管腔狹窄充血水腫、泡壁增厚腔內(nèi)充滿炎癥滲出物低氧血癥高碳酸血癥感染中毒癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀水電平衡紊亂臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）★全身癥狀：發(fā)熱、神軟/煩躁、食欲減退、腹瀉呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、氣促、喘息呼吸系統(tǒng)體征：呼吸困難、發(fā)紺、三凹、羅音WHO推薦：呼吸頻率超過以下標(biāo)準(zhǔn)要考慮肺炎

<2月>60次/分

2～12月>50次/分

>12月>40次/分臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations

）★重癥表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)患兒有中重度胸廓凹陷、中央型紫紺、鼻翼扇動(dòng)、呼吸暫停、呻吟不安和進(jìn)食困難者警惕為重癥肺炎。血?dú)夥治鎏崾綪O2＜50mmHg，PCO2＞50mmHg時(shí)即為呼吸衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)（中毒性腦?。┏Ｓ袩┰辍⑹人騼烧呓惶?，驚厥和意識障礙，球結(jié)膜水腫，前囟隆起，瞳孔對光反射遲鈍、呼吸節(jié)律不整甚至呼吸暫停。有腦膜刺激征。腦脊液壓力增高。。

循環(huán)系統(tǒng)可有面色蒼白或發(fā)灰、大汗淋漓、四肢冰冷、心音低鈍，心率增快、甲床(小嬰兒足跟)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長、眼底動(dòng)脈痙攣、甲襞微循環(huán)及血液流變學(xué)檢查有改變等癥狀。

心力衰竭？

。

消化系統(tǒng)

除嘔吐、腹瀉、腹痛外尚有腹脹、嘔血、便血等癥狀，由于膈肌上抬會加重呼吸困難，聽診腸鳴音消失，大便隱血試驗(yàn)陽性。

水電平衡紊亂酸中毒（代謝性/呼吸性）堿中毒（代謝性/呼吸性）高鉀血癥/低鉀血癥低鈉血癥

SIADH血鈉≤130mmol/L,血滲透壓≤275mmol/L，尿鈉≥20mmol/L臨床血容量正常，腎功能正常腎上腺皮質(zhì)功能正常，ADH升高DIC血壓下降、出血、休克并發(fā)癥（Complication）膿胸（empyema）膿氣胸(pyopneumothorax)肺大皰（pneumatocele）敗血癥腦膜炎其他：肺不張，支氣管擴(kuò)張等問題二支氣管肺炎最關(guān)鍵的病理生理是什么？低氧血癥，高碳酸血癥支氣管肺炎（bronchopneumonia

）病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療病原學(xué)檢查痰標(biāo)本、鼻咽拭子等分泌物培養(yǎng)血培養(yǎng)肺穿刺：公認(rèn)的CAP病原學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)纖維支氣管鏡采取灌洗液培養(yǎng)經(jīng)氣管抽吸分泌物血清、唾液、尿和糞便標(biāo)本免疫學(xué)測定抗原檢測方法有：乳膠凝集試劑盒、間接免疫熒光技術(shù)等血清抗體檢測有：免疫熒光實(shí)驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等使用PCR或PCR結(jié)合核酸雜交技術(shù)進(jìn)行基因檢測

胸片改變根據(jù)臨床征象考慮CAP的患兒應(yīng)予以攝胸片，存在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸片胸片征象對CAP病原學(xué)的提示性差，也無助于治療決策CAP患兒有肺不張、或有圓形病灶、或癥狀持續(xù)者應(yīng)胸片隨訪胸片改變

早期肺紋理增強(qiáng)，透亮度降低之后兩肺下野中內(nèi)帶出現(xiàn)點(diǎn)狀和斑片狀影，可融合可有肺氣腫、肺不張

葡萄球菌性肺炎

18天齡，胎齡36周，正常分娩。生后3天開始咳嗽、厭乳、無發(fā)熱，WBC10.4×109、N0.57,CRP(+)，血沉42/67，胸水培養(yǎng)為金葡菌左側(cè)還殘留有S1+2的支氣管周圍陰影，但其他部分則顯示不伴有支氣管空氣像的均質(zhì)陰影，認(rèn)為是下肺野的肺膿腫(箭頭)，采集到少量膿性胸水。

支原體性肺炎

13歲、女性。發(fā)熱8天，咳嗽4天。血沉135，CRP(一)、WBC5.4×109、N0.70，支原體PHA>1280倍。右下肺野外側(cè)見到(S8-9)容量減少性均質(zhì)陰影，其中樞側(cè)同支氣管周圍陰影相延續(xù)

病毒性肺炎：3歲，女全肺野的支氣管周圍陰影；肺血管陰影境界不明顯；左下肺野可見淡薄的斑狀陰影

左圖的擴(kuò)大圖肺血管陰影境界不明顯，但往往能予以追蹤；各肺血管比正常顯得斑駁；左圖似呈肺門淋巴結(jié)腫大的陰影，但在該片上可以判斷是血管陰影和浸潤陰影

肺不張：45天，女右上肺容量減小，右下肺透亮度增加，縱隔右移支氣管肺炎（bronchopneumonia

）病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療診斷（Diagnosis

）★癥狀：發(fā)熱咳嗽氣促細(xì)濕羅音胸片改變嚴(yán)重度評估并發(fā)癥病原診斷鑒別診斷（differentialdiagnosis）★支氣管炎肺結(jié)核支氣管異物支氣管哮喘各型肺炎鑒別

治療

Treatment治療（treatment

）一般和對癥治療抗病原微生物治療激素的應(yīng)用并發(fā)癥治療三分治療、七分護(hù)理

一般治療和對癥治療一般療法：室溫、濕度、飲食輸液:4:1液，<5ml/(Kg.h)保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、體位引流、吸痰、霧化吸入氧療：鼻前庭（0.5-1L/min<40%）；面罩（2-4L/min）、頭罩(5L/min）對癥：降溫；鎮(zhèn)靜；止咳、化痰、平喘劑抗病原微生物治療是否為細(xì)菌性肺炎？肺炎的可能病原是什么？患兒的病情是否危重？院外是否使用抗生素？

抗病原微生物治療★選藥原則：

-先送細(xì)菌培養(yǎng)、根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選藥

-根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整

-根據(jù)病情選藥

-選擇呼吸道濃度高藥物3月以下或5歲以上，首選大環(huán)內(nèi)酯類4月-5歲，首選大劑量阿莫西林或頭孢霉素考慮金葡菌，選苯唑青霉素或萬古霉素考慮細(xì)菌合并MP/CP，可聯(lián)合應(yīng)用抗病原微生物治療★用藥原則

-輕癥口服給藥，重癥或嘔吐患兒靜脈給藥

-重癥患兒應(yīng)聯(lián)合用藥療程

-持續(xù)至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3-5天

-SP肺炎療程7-10天；葡萄球菌肺炎在體溫正常后2～3周停藥，一般總療程≥6周

；

MP肺炎平均14-21天皮質(zhì)激素★嚴(yán)重喘憋中毒征明顯感染中毒性休克腦水腫胸腔大量滲出超高熱急性肺損傷短期使用激素3～5天并發(fā)癥的治療合并心力衰竭合并腦水腫腹脹明顯合并DIC合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并肺不張合并膿胸問題三為什么呼吸道護(hù)理在小兒肺炎中有重要地位？小兒呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)：小兒的氣管、支氣管管腔狹窄，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，粘膜血管豐富，粘液腺分泌不足而較干燥，粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)差，不易將微生物和粘液清除。毛細(xì)支氣管平滑肌在生后5月以前薄而少，3歲以后才明顯發(fā)育，故小嬰兒呼吸道梗阻主要是粘膜腫脹和分泌物堵塞引起。肺的特點(diǎn)是彈力組織發(fā)育差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育良好而肺泡數(shù)量少，足月兒肺泡數(shù)目（2500萬）僅為成人肺泡數(shù)（2～6億）的8%，故肺的含血量多而含氣量少，并易為粘液所阻塞。