pdca的理念與方法課件

PDCA的理念與方法

急診科護理組

2015年2月4日厚德精業(yè)求實創(chuàng)新

2011版等級醫(yī)院評審的特點

《醫(yī)院評審申請書》

《醫(yī)院自評報告書》

《行政核查報告書》書面評價病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)醫(yī)療信息統(tǒng)計評價

患者滿意度測評職工滿意度測評社會評價

PDCA的程序化標準化管理個案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價

2011版等級醫(yī)院評審的特點

（標準條款的性質(zhì)結(jié)果）ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成績良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無2011版等級醫(yī)院評審的特點

◆引入持續(xù)改進理念：PDCA循環(huán)◆評價標準和指標體系：借鑒JCI評審標準◆關(guān)注醫(yī)院管理：醫(yī)院的常態(tài)、內(nèi)涵、過程◆重點：質(zhì)量、安全、計劃、流程、細節(jié)、效果新標準給我們帶來的影響？

◆工作理念？◆工作方式？◆評價方式？什么是PDCA循環(huán)？

PDCA循環(huán)又稱為“戴明環(huán)”，是管理學(xué)的一個通用模型，由美國質(zhì)量統(tǒng)計控制之父休哈特（WalterA.Shewhart)提出的PDS(PlanDoSee)演化而來。1950年，美國質(zhì)量管理專家戴明(EdwardsDeming)博士將其帶到了日本，其在推行全面質(zhì)量管理工作中得到了廣泛的應(yīng)用。PDCA循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。質(zhì)量管理的常用方法與工具檢查表標桿學(xué)習(xí)法流程圖甘特圖排列圖散點圖頭腦風(fēng)暴法趨勢圖魚骨圖質(zhì)量管理柱形圖PDCA循環(huán)細分為九個小階段

A處理D實施P計劃C檢查F-發(fā)現(xiàn)問題O-成立改進小組C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范U-出現(xiàn)問題的根本原因分析S-選擇可改進的流程

大環(huán)套小環(huán)APCDAPCDAPCDAPCD

PDCA循環(huán)特點“F”階段-發(fā)現(xiàn)問題FindaProcesstoImprove◆選擇有待改進的問題

--高風(fēng)險、高頻率、易出錯的問題◆定義問題的范疇

--領(lǐng)導(dǎo)指定的重要領(lǐng)域：如降低門診病人均次費用

--內(nèi)/外部顧客的抱怨：B超預(yù)約排隊的時間太長

--不良事件或近似錯誤：嚴重不良事件--監(jiān)控指標的不良趨勢“0”階段-成立CQI小組

OrganizeaTeamThatKnowsTheProcess◆確立CQI小組組長◆從醫(yī)院的不同層面恰當?shù)剡x擇小組成員◆必要時確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作◆CQI小組成員達成一致的改進目標6-10人◆CQI小組是臨時性組織

“C”階段-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息

ClarifyTheCurrentknowledgeofTheProcess◆畫出流程圖◆識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息◆找出關(guān)健質(zhì)量特性◆建立流程臨控指標并收集數(shù)據(jù)“U”階段-問題根本原因分析UnderstandTheCauessofProcessVariation◆使用魚骨圖、排列圖、散點圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù)◆深入理解當前存在問題與改進目標之間的差距“S”階段-選擇流程改進的方案SelectTheProcessImprovement◆運用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進方案◆分析后確定最佳改進方案--對達到目標的貢獻最大，而花費和困難又較少--與醫(yī)院宗旨相一致◆一些措施可能需要獲得批準后才能執(zhí)行“P”階段-計劃階段PlanTheImprovementandContinuedDataCollection◆制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確：--誰在什么時候內(nèi)完成哪些任務(wù)--實施過程如何控制--實施多長時間--在改進過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量--數(shù)據(jù)如何收集“C”階段-檢查階段

CheckandStudyTheResults

◆檢驗數(shù)據(jù)收集是否充分準確◆比較預(yù)期目標與實際結(jié)果的差別◆得出結(jié)論--保持對流程的改變：改進措施得到有效實施后出現(xiàn)的最佳結(jié)果；--放棄改變：這種結(jié)果往往是由于醫(yī)院內(nèi)處環(huán)境等不可抗拒的因素影響導(dǎo)致的結(jié)；--進一步研究后再下定論：一般是在沒有出現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果出現(xiàn)的結(jié)論（在此定論之前需要確認是否嚴格按照計劃來實施對策，如果是，就意味著對策失敗，那就要重新進最佳方案的確定；如果不是，就要嚴格控制實施對策的執(zhí)行，繼續(xù)完善收集數(shù)據(jù)后給予定論?！癆”階段-處理階段

ActtoHoldTheGainandtoContinuetoImproveProcess●制度化●繼續(xù)監(jiān)控，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行從單一部門至全院分析原因●尋找進一步改進空間●下一個PDCA接受推廣放棄持續(xù)工具一

標桿分析法

標桿分析法是一種評估方法。用這種方法把本院在某一具體過程的自身表現(xiàn)與某一被認可的領(lǐng)先醫(yī)院在某一過程中的“最優(yōu)方法”表現(xiàn)進行比較，發(fā)現(xiàn)或確認缺點或不足，從而建立一個基線或標準。

“F”階段的常用工具（發(fā)現(xiàn)問題階段）。符號名稱符號說明開始/結(jié)束工作的開始與結(jié)束工作/處理收發(fā)、執(zhí)行、控制、檢查、處理等工作文件工作中所產(chǎn)生的報表、記錄或數(shù)據(jù)等文件判斷選擇流向路徑檔案儲存電腦檔案或文件數(shù)據(jù)儲存連接流程的出口和入口流程方向工作進行方向工具三流程圖

流程圖是將過程的步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術(shù)，是程序分析過程中最基本，最重要的分析技術(shù)。“C”階段的常用工具（明確流程和規(guī)范）。工具四

魚骨圖第一層原因第三層原因主要問題

魚骨圖是一種分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的一種工具，又稱因果圖?！癠”階段的常用工具（問題的根本原因分析）柏拉圖的構(gòu)成

1、構(gòu)成：由一個橫坐標、兩個縱坐標、幾個直方形和一條曲線構(gòu)成。

2、方法步驟：針對某一問題收集一定時期的資料；將數(shù)據(jù)按一定分類標志進行分類整理，從大到小依次排列，并計算出各類項目的頻數(shù)、累計頻率。

2014年護理不良事件原因分類表原因發(fā)生次數(shù)累計次數(shù)百分比（%）累計百分比（%）醫(yī)療處置事件191933.9333.93藥物事件183732.1460.07跌倒事件135023.2189.29管路事件4547.4096.42手術(shù)事件2563.57100柏拉圖的構(gòu)成

由一個橫坐標、兩個縱坐標、幾個直方形和一條曲線構(gòu)成。橫坐標表示影響質(zhì)量的因素,左邊縱坐標表示頻數(shù),右邊縱坐標表示累計頻率。

2014年護理不良事件原因分類柏拉圖

繪制柏拉圖的注意事項由一個橫坐標、兩個縱坐標、幾個直方形和一條曲線構(gòu)成。橫坐標表示影響質(zhì)量的因素,左邊縱坐標表示頻數(shù),右邊縱坐標表示累計頻率。

2014年護理不良事件分類柏拉圖

右邊的百分比應(yīng)為100%應(yīng)從“0”出發(fā)左面縱座標高度必須等于所有項目量值的總和柏拉圖的柱形圖寬度在一致，圖形之間不能在間隔項目一般不少于3項，最多不能超過8項柏拉圖應(yīng)用的注意事項◆重要關(guān)注關(guān)健的少數(shù)--0-80%：A類因素（主要因素）--80-90%：B類因素（次要因素）--90-100%：C類因素（一般因素）--主要因素不能太多，一般找出主要因素一二項為宜，最多不能超過三項。若找出的主要因素過多，須重新進行因素的分類。◆把發(fā)生率高的項目減低一半比完全消失發(fā)生問題的項目更為容易◆排列圖形之間不能不間隔，項目一般不少于3項，最多不能超過8項，超過項目用“其它”表示。工具六散點圖◆散點圖表示一變量決定另一變量的關(guān)系及兩變量之間的相互關(guān)系。多應(yīng)用于窗口部門◆“U”階段的常用工具（問題的根本原因分析）藥物劑量藥物需求時間

某止痛藥需求的時間間隔散點圖工具七頭腦風(fēng)暴法

頭腦風(fēng)暴法是管理學(xué)者提出的一種激發(fā)思維的方法。采用會議的方式，利用集體的思考，引導(dǎo)每個參加會議的人圍繞某個中心議題，廣開言路、激發(fā)靈感，在自已頭腦中掀起風(fēng)暴，毫無顧忌、暢所欲言地發(fā)表獨立見解的一種創(chuàng)造性思考的方法。

“S”階段的常用工具（選擇流程改進的方案）

頭腦風(fēng)暴法的應(yīng)用●準備階段--準備會場，安排時間（時間小于1小時）--確定會議組織者，明確會議議題和目的--準備必要用具●引發(fā)和產(chǎn)生創(chuàng)造思維的階段--平等--依次發(fā)言（如順時針轉(zhuǎn)）--相互補充，但不能批駁--鼓勵奔放無羈的創(chuàng)意--記錄、重復(fù)●整理階段--評價、論證、歸納工具八

甘特圖

甘特圖（Ganttchart）又叫橫道圖、條狀圖(Barchart)。以提出者亨利·L·甘特先生的名字命名。甘特圖內(nèi)在思想簡單，即以圖示的方式通過活動列表和時間刻度形象地表示出任何特定項目的活動順序與持續(xù)時間?；臼且粭l線條圖，橫軸表示時間，縱軸表示活動（項目），線條表示在整個期間上計劃和實際的活動完成情況。它直觀地表明任務(wù)計劃在什么時候進行，及實際進展與計劃要求的對比。管理者由此可便利地弄清一項任務(wù)（項目）還剩下哪些工作要做，并可評估工作進度?！癙”階段的常用工具。計劃表6月1-5日6月30日前7月8月9月10月11月負責(zé)人協(xié)調(diào)會議………….現(xiàn)場調(diào)研………….………….分析原因………….改進計劃………….實施和監(jiān)控………….………….…………結(jié)果分析………….新流程標準化…………持續(xù)改進…………注:……….表示計劃線;表示實施線工具九

檢查表檢查表是一種在數(shù)據(jù)收集階段，用來記錄具體事件頻率的表格?！癉”階段的常用工具。塘廈醫(yī)院急救設(shè)備器材及藥品完好合格率督導(dǎo)表科室急救車急救箱外出檢查箱急救物品完好率急救藥品急救器材喉鏡氣管插管急救藥品急救器材急救藥品急救器材檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)中醫(yī)科2020020191440440

98.3內(nèi)科1010010100440440

100重癥醫(yī)學(xué)科2020020200220110

1212015150100兒科1010010100330440

100普外科1010010100440440

110110100顯微外科1010010100330110

100神經(jīng)外科2020020200110220

98.3備注：急救設(shè)備器材及藥品完好：急救設(shè)備/儀器性能完好；急救物品/器材數(shù)量無缺失、失效，標識清楚；急救藥品數(shù)量無缺失、失效，標識清楚。工具十柱形圖◎柱形圖是顯示一段時間內(nèi)數(shù)據(jù)的變化或描述各項目之間數(shù)據(jù)的比較?！颉癈”階段的常用工具。

2013年、2014年護理不良事件類別分類柱形圖案例分享應(yīng)用PDCA循降低靜脈留置針穿刺引起的患兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率一、“F”階段靜脈留置針留置時間長，不易穿破血管，穿刺部位活動方便，不僅為長期輸液患兒減少反復(fù)穿刺的痛苦，更為危重患兒的搶救提供安全有效的靜脈通路，廣泛用于兒科病房。但在實際操作中，我們發(fā)現(xiàn)使用靜脈留置針不當可引起患兒皮膚損傷，輕者局部皮膚出現(xiàn)潮紅、滲液，重者可出現(xiàn)水泡、潰爛，給臨床護理帶來了新的問題，兒科病房2012年1月至2012年12月內(nèi)有15例發(fā)生，見表1。

表1患兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率二、“O”階段

成立以護士長、輸液小組成員及護理組長為CQI(Continousqualityimprovement持續(xù)質(zhì)量改進)小組成員的改進小組，護士長為組長，每月集中開會討論1-2次。三、“C”階段1、改進前留置針輸液流程表2改進前留置針輸液流程核對：醫(yī)囑、患者評估：1、患者的病情、年齡、周圍血管及皮膚情況；2、患者對使用留置針的認知及合作程度；

3、藥物的性質(zhì)及用量等。告知：1、患者/家屬留置針的作用、注意事項；2、保留時間和必要的個人防護；3、可能發(fā)生的不良反應(yīng)。準備：1、無菌環(huán)境，操作者洗手、戴口罩，準備物品；2、患者按需大小便，取舒適體位。實施：1、將留置針接輸液管并排氣；2、選擇靜脈，扎止血帶，0.5%有效碘消毒皮膚；3、穿刺，送套管；4、撤針芯，統(tǒng)一使用3m透明敷料及膠布固定；

5、在膠布上注明留置針留置日期；6、輸液完畢按照正壓封管方法封管，關(guān)閉導(dǎo)管夾；7、按醫(yī)療廢物處理條例處理用物；觀察與記錄：1、觀察穿刺部位皮膚血管情況；2、觀察輸液是否通暢；3、有異常及時處理并記錄。

三、“C”階段2、設(shè)計檢查表，從流程的各個環(huán)節(jié)調(diào)研靜脈留置針穿刺引起的患兒醫(yī)源性皮膚損傷所發(fā)生的現(xiàn)狀。

小組成員在病區(qū)內(nèi)進行為期1個月的現(xiàn)狀調(diào)查，對本次調(diào)查所涉及的護理人員均進行相關(guān)的調(diào)查項目培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)皮膚損傷現(xiàn)象后填寫相關(guān)登記表格，見表3。

表3兒科靜脈留置針穿刺引起的患兒醫(yī)源性皮膚損傷現(xiàn)狀調(diào)查表發(fā)生例數(shù)調(diào)查項目1234患兒年齡2個月8個月3個月2歲發(fā)生時間A班N班N班P班疾病診斷及病情急性上呼吸道感染急性支氣管炎急性上呼吸道感染肺炎過敏吏有有無有留置針型號及留置時間24GBD，2天24GBD，3天24GBD，1天24GBD，5天消毒液及消毒方法0.5%有效碘未待干0.5%有效碘未待干0.5%有效碘未待干0.5%有效碘未待干固定言方法及材料3M透明敷料穿刺點及周圍皮膚覆蓋3M透明敷料膠布纏繞3M透明敷料過緊3M透明敷料未更換治療藥物氨基酸喜炎平電解質(zhì)抗生素護士相關(guān)知識掌握程度基本掌握熟悉知識欠缺掌握不全有無外滲有無有無家長是否參與輸液安全監(jiān)督否否否是皮膚損傷程度出現(xiàn)小水泡皮朊潮紅皮膚潮紅，見皮疹有少許滲液、潰爛損傷的處理清創(chuàng)、涂聚維酮暴露，保護皮膚暴露，涂聚維酮保護皮膚清創(chuàng)、涂生長因子，換藥皮膚損傷轉(zhuǎn)歸結(jié)痂、痊愈消退潮紅、皮疹消退結(jié)痂、痊愈四、“U”階段

通過調(diào)查表，統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：損傷原因在輸液外滲方面占5.6%，固定方法不規(guī)范占26.6%，輸液期間父母拒絕巡視占1.2%，23時到次日8時因護士巡視不及時占6.67%，膠布敷料粘膠致過敏占34.75%，穿刺消毒不規(guī)范占22.32%，其他原因占1.04%。原因分析：小組通過魚骨圖從人員、方法、物品及發(fā)生的時間四方面進行原因分析，找出引起小兒醫(yī)源性損傷的末端原因，見表4護患溝無效藥物滲透壓高致外滲皮膚損傷表4兒科醫(yī)源性皮膚損傷的原因分析圖材料護士護士未告知患兒安屬留置針注意事項患兒年齡小、溝通能力差操作未按規(guī)范操作穿刺消毒不規(guī)范留置針固定不規(guī)范未及時有效評估責(zé)任感不足、缺乏主動巡視固定材料致敏消毒液過敏病人及家屬家長未能參加與輸液安全的監(jiān)管家長關(guān)愛心切，拒絕打擾患兒不配合哭鬧出汗多方法/流程護士輸液相關(guān)知識及操作方法培訓(xùn)不足科室缺乏相應(yīng)操作指引高峰時段護士人力相對不足需穿刺的病人數(shù)最多，工作量大家長知識缺乏，未接受教育訓(xùn)練五、“S”階段組員通過討論分析驗正，對末端原因進行逐一論證，最后確認五個主要原因，分別為：①輸液外滲；②留置針固定方法不規(guī)范；③23時至次日8時護理人員的人數(shù)相對偏少，一旦患者較多，工作量較大，則無法保證正常的輸液巡視率，該時段部份家屬拒絕打擾患兒，從而拒絕護理人員對輸液部位皮膚進行正常查看；④患兒皮膚的屏障作用弱，出汗多，膠布敷料粘膠致敏；⑤穿刺消毒不規(guī)范。采取措施，制訂計劃：小組成員找出主要原因后，馬上進行討論會，并制訂相應(yīng)的對策，見表5。

表5根據(jù)主要原因制定相應(yīng)對策主要原因現(xiàn)狀目標措施輸液外滲輸液外滲如處理不當，可使皮膚潰爛、壞死避免輸液過程中的輸液外滲強化患兒輸液管理，主動評估，加強巡視留置針因定方法不規(guī)范固定方法不一，特別是低年資護士未掌握固定方法統(tǒng)一規(guī)范，低年資護士正確掌握方法制定明確的固定方法細則，培訓(xùn)低年資護士正確掌握規(guī)范23時至次日8時父母拒絕巡視，缺乏主動巡視，未及時有效評估部份家屬拒絕打擾睡著的患兒，拒絕巡視患兒皮膚，護理人力較少，巡視不到位陪同人員了解皮膚損傷的危害，配合治療護理；加強巡視，提高警惕，預(yù)防為主發(fā)入宣教資料，讓陪同人員參與輸液安全的監(jiān)管；強化護理人員職業(yè)技能，提升自身責(zé)任心，要求交接班、更液體前后必須巡視留置針及周轉(zhuǎn)皮膚，做到有預(yù)見性的觀察及處理。透明敷料、膠布致敏患兒皮膚的屏障作用弱，汗多，敷料及膠布透氣性差，粘膠中均含有乳膠顆粒選用合適的敷貼，降低致敏的可能性選用低敏性、透氣性能良好的透明敷貼穿刺消毒不規(guī)范患兒不配合或搶救時，通常消毒液未干燥即貼敷料正確粘貼敷料應(yīng)待消毒劑完全自然干燥后，再貼敷料加強對消毒操作的監(jiān)管六、“P”階段表6計劃表6月1-5日6月30日前7月8月9月10月11月負責(zé)人協(xié)調(diào)會議………….現(xiàn)場調(diào)研………….………….分析原因…