水電解質(zhì)平衡紊亂

水電解質(zhì)失衡

DisturbancesofWaterandElectronics

復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬華山醫(yī)院腎病科DivisionofNephrology,HuashanHospital,FudanUniversity二00八年五月1水電解質(zhì)失衡水水的生理脫水與水過多鈉鈉的生理高血鈉與低血鈉鉀鉀的生理高血鉀與低血鉀2水的生理水的分布水的功能水的交換3Compositionofbodywater水在體內(nèi)的分布（以占體重%計(jì)）Bodywater60%intracellular40%

extracellular20%

Intravascular5%

Extravascular15%*血液8%*尿液（排泄前為細(xì)胞外液）*分泌液（分泌前為細(xì)胞內(nèi)液）4水的生理功能SoluteconcentrationoffluidNa:135-145K:3.5-4.5Cl:104-109HCO3:24

osmolality280-320mOsm/L

晶體～2(Na+K)+GLU(mmol/L)

膠體～Alb*5.54+Glo*1.43(g/dl)5WaterbalanceWaterintake-waterexcretionIntra–extravascularIntra–extracellular6BodywaterhomeostasisWaterintakeWaterexcretion7Waterintake組成總量2500ml飲水1200ml

食物含水1000ml

內(nèi)生水300mlGLU0.6ml/gFat1.07ml/gPro0.4ml/g

8Stimulusforwateringestion

1-2%

changeintonicity

hypothalamus

drink

angiotensinII

DecreaseinECFvolumeorbloodpressure9Waterexcretion

urine1500mlskin500mlrespiratorytract400mlstool100ml10MechanismofrenalwaterexcretionArgininevasopressin(AVP)Antidiuretichormone,ADH抗利尿激素Aldo醛固酮11AVP的來源SynthesizedinSupraopticnucleiPara-ventricularnucleiSecretedbyPosteriorpituitarygland12CDcellWaterporesActivePKaPKaATPcAMPADHADH的作用13ADH分泌的影響因素滲透壓升高1%滲透壓感受器興奮血容量降低7%容量感受器興奮ADH血壓降低15%壓力感受器興奮14CCDNa+K+ReceptorAldoAldo·ReceptorNucleusmRNAEarlyProteinsLateProteinsNa+K+ATPaseK+

Aldo的作用15Aldo分泌的調(diào)節(jié)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)高血鉀(直接刺激球狀帶分泌）低血鈉(直接刺激球狀帶分泌）16LowECFvolumeKidneyReninReninsubstrate（Angiotensinogen）AngiotensinIAngiotensinIIACEVasoconstrictionProximalreabsorptionofHCO3-ReleaseofaldosteroneLiverRAA系統(tǒng)17腎素分泌的調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮入球小A.壓力感受器興奮JG細(xì)胞Renin致密斑化學(xué)感受器興奮18quiz人一天最多能喝多少水人一天最少需排出多少尿已知人每天至少排溶質(zhì)600mosmol19WaterbalanceWaterintake-waterexcretionIntra–extravascular

Intra–extracellular20血管內(nèi)外水交換AV間質(zhì)靜水壓間質(zhì)膠滲壓Cap.靜水壓Cap.膠滲壓-6.24.5-6.45.5242810286.7-6.121導(dǎo)致血管內(nèi)水外移的因素毛細(xì)血管內(nèi)壓增加見于：血容量增加心輸出量增加毛細(xì)血管擴(kuò)張血漿膠滲壓降低見于：肝硬化、腎病綜合癥毛細(xì)血管通透性增加22WaterbalanceWaterintake-waterexcretionIntra–extravascularIntra–extracellular

23細(xì)胞內(nèi)外水交換主要?jiǎng)恿Γ壕w滲透壓不可自由通過細(xì)胞膜的物質(zhì)---造成細(xì)胞內(nèi)外晶體滲透壓差：Na,K,Ca,Mg可自由通過細(xì)胞膜的物質(zhì)---不造成細(xì)胞內(nèi)外晶體滲透壓差：尿素、水、氧24ICFECFH2OHypernatremiaHyponatremiaH2OH2OContractedExpanded細(xì)胞內(nèi)外水移動(dòng)25水代謝紊亂WaterlossWateroverload26WaterlossHyper-osmolarIso-osmolarHypo-osmolar27CommonfeaturesofwaterlossHypo-volemiaLowbloodpressureActivationofthesympatheticnervesystemActivationoftheRASRenaladaptionUrineNa<20mmol/LUrineosmolality>450mosmol/kgSpecificgravity>1.015Bun/Cr>2028WaterlossHypo-volemia29高滲性脫水定義失水大于失鈉（丟失低滲液）血鈉大于150mM

血滲大于310mOsm/L病因入水少：缺少水、昏迷失水多：汗、尿崩、腹瀉、肺30高滲性脫水代償作用：細(xì)胞內(nèi)外水移動(dòng)：細(xì)胞內(nèi)水外移機(jī)體內(nèi)外水移動(dòng)：口渴中樞興奮（高滲、AngII)飲水

腎重吸收水:ADH、Aldo31高滲性脫水的表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)液減少的表現(xiàn)皮膚干、粘膜干、MCV下降細(xì)胞外液減少的表現(xiàn)低血容量的表現(xiàn)

Hct、血滲、血鈉增加其它口渴腎重吸收水增加：尿滲增加32高滲性脫水的治療品種：低張/無張液體速度：血鈉1mmol/L/h或

<12mmol/L/d量:每日生理需要量(1500ml)

每日繼續(xù)喪失量既往丟失量33高滲性脫水的治療既往丟失量的估算法:根據(jù)癥狀尿少，失水量占W2%，補(bǔ)水20ml/Kg

上述+口干，失水量占W2-4%，補(bǔ)水20-40ml/Kg

上述+嗜睡，失水量占W4-6%，補(bǔ)水40-60ml/Kg根據(jù)血鈉補(bǔ)水(ml)=血鈉*Kg*0.6*1000/14034等滲性脫水定義丟失等滲性液體，血鈉，血滲正常病因消化丟失、燒傷、胸水、腹水代償作用細(xì)胞內(nèi)外水移動(dòng)：無機(jī)體內(nèi)外水移動(dòng)：口渴中樞興奮（AngII)飲水

腎重吸收水:ADH、Aldo35等滲性脫水的表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)液不少的表現(xiàn)皮膚稍干、粘膜稍干、MCV不變細(xì)胞外液減少的表現(xiàn)低血容量的表現(xiàn)（較早出現(xiàn)）

Hct增加、血滲、血鈉不變其它口渴：較輕腎重吸收水增加：尿滲晚期增加36等滲性脫水的治療品種：低張/等張液體量：既往喪失量等滲液（L）=（Hct/正常Hct）*Kg*0.2537低滲性脫水定義丟失高滲性液體，血鈉<130,血滲<280病因排鈉性利尿劑、Aldo不足、等滲性脫水后僅補(bǔ)水代償作用細(xì)胞內(nèi)外水移動(dòng)：細(xì)胞外水內(nèi)移機(jī)體內(nèi)外水移動(dòng)：口渴中樞不興奮（低滲—AngII)

腎重吸收水:ADH（晚期）、Aldo38低滲性脫水的表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)液增加的表現(xiàn)皮膚不干、粘膜水腫、MCV增大細(xì)胞外液減少的表現(xiàn)低血容量的表現(xiàn)（最早出現(xiàn)）

Hct增加最多；血滲、血鈉降低其它口渴：最輕腎重吸收水增加：尿滲早期減低39低滲性脫水的治療品種：高張/等張液體量：既往喪失鈉鹽的量

[根據(jù)癥狀]

乏力、頭暈Na<135補(bǔ)鹽0.5g/Kg

上述+消化道

Na<130補(bǔ)鹽0.5-0.75g/Kg

上述+神志變化Na<120補(bǔ)鹽0.75-1.25g/Kg[根據(jù)血鈉]NaCl(g)=血鈉*Kg*0.6/1740補(bǔ)鈉的注意事項(xiàng)不要糾正過快過度無癥狀或癥狀輕：鈉上升0.5-1mmol/L/小時(shí)嚴(yán)重癥狀：鈉上升：3-6mmol/L，隨后0.5-1mmol/L/小時(shí)或癥狀緩解41水過多高滲性水過多補(bǔ)高滲鹽水過多等滲性水過多水鈉潴留性疾病低滲性水過多

SIADH

皮質(zhì)醇降低不能抑制ADH分泌腎衰又補(bǔ)水42低滲性水過多的表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)液增加的表現(xiàn)皮膚、粘膜水腫、腦水腫、MCV增大細(xì)胞外液增加的表現(xiàn)高血容量的表現(xiàn)

Hct降低；血滲、血鈉降低其它腎重吸收水減少：尿滲減低43低滲性水過多的治療利尿?yàn)橹魃c5%NaCl(ml)=(130-血鈉)*Kg*0.6*1000/85544鈉的生理鈉的分布鈉的生理作用鈉的代謝45鈉的分布50%細(xì)胞外液，7%細(xì)胞內(nèi)液，43%骨骼血鈉135-145mM，胞內(nèi)鈉10mM46Na+cannotdiffuseintocellsAnionscannotdiffuseoutofcellsNa+K+ATPase1、Createsa[K+]gradient.2、Pumpsanetof1/3ofapositivechargeoutofcells.K+diffusePassivelyoutofcellsAK+K+2

K+ATPADP3Na+鈉鉀泵47鈉的生理作用維持細(xì)胞外液晶體滲透壓組成體液緩沖對(duì)維持神經(jīng)肌肉應(yīng)激性對(duì)心肌的作用維持心肌應(yīng)激性影響動(dòng)作電位0、4相48鈉的代謝吸收：100%腸道吸收促進(jìn)：GLU、AngII

抑制：Aldo、VIP、胰高血糖素排泄：90%腎、糞、汗腎排鈉的調(diào)節(jié)Aldo、糖皮質(zhì)激素心房肽

AngII

球管平衡49主要影響腎臟鈉代謝的激素激素刺激作用部位主要作用AII低ECF近端小管刺激NaHCO3β-腎上腺素及NaCl重吸收醛固酮AII皮質(zhì)遠(yuǎn)端NaCl重吸收高血鉀小管鉀排泌心房肽容量擴(kuò)張髓質(zhì)集合管GFR增加NaCl

重吸收減少50腎小管不同部位的鈉轉(zhuǎn)運(yùn)及抑制劑

部位腔面轉(zhuǎn)運(yùn)子基底面轉(zhuǎn)運(yùn)子功能利尿劑近曲小管Na/H+Na泵重吸收NaHCO3

碳酸酐酶

Na+-營(yíng)養(yǎng)物Na泵營(yíng)養(yǎng)物重吸收抑制劑

Na通道

Na泵ECF容量控制亨氏袢Na+K+2Cl-Na泵NaCl重吸收速尿濃縮稀釋遠(yuǎn)曲小管NaCl協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)Na泵NaCl重吸收噻嗪類利尿劑

Na通道Na泵稀釋AmilorideNa/H+Na泵皮質(zhì)集合管鈉通道Na泵

NaCl重吸收Amiloride

安體舒通髓質(zhì)集合管鈉通道Na泵AmilorideNa+K+2Cl-ANF

51hyponatremia52CausesofhyponatremiaNormalorincreasedplasmaosmolalityHyper-lipidemia/proteinemia/glycemiamannitolHypo-osmolal

hyponatremiaNaandwatergainWatergainNaloss53低血鈉

總鈉增加總鈉正?？傗c減少

機(jī)理水多>鈉多水入多出少腎、非腎失鈉疾病心衰SIADH低滲性脫水細(xì)胞外液增增減有效循環(huán)血減增減BUN/Cr>10<10>10尿鈉(mM)<10>20非腎失鈉<10Hct降低降低增加54低血鈉的共同表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)<125：無力、厭食、嘔吐<120：嗜睡、意識(shí)模糊<115：木僵、驚厥、昏迷55低血鈉的治療總鈉減少：同低滲性脫水總鈉正常/增加：鹽水+利尿劑56Hypernatremia

57CausesofhypernatremiaWaterlossRenallossDiabetesinsipidusdiureticsNonrenallossDiahrreasInsensiblelossesNagainAldosteroneNaadministration58高血鈉總鈉增加總鈉正?？傗c減少機(jī)理水鈉潴留水入少出多丟失低滲液疾病Aldo增多癥

尿崩

高滲性脫水細(xì)胞外液增減減有效循環(huán)血增減減BUN/Cr<10>10>10尿滲增加降低增加尿量減少

增加減少

Hct降低增加增加59高血鈉的共同表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)易激動(dòng)、抖動(dòng)、反射亢進(jìn)木僵、驚厥、昏迷肌細(xì)胞溶解—急性腎衰60高血鈉的治療總鈉減少：同高滲性脫水總鈉正常：補(bǔ)水正常體液量*正常血鈉=目前體液量*目前血鈉總鈉增加：多余鹽量=血鈉*Kg*0.6

補(bǔ)水量（L）=多余鹽量/14061鉀的生理鉀的分布鉀的生理作用鉀的代謝62鉀的分布98%在細(xì)胞內(nèi)（主要是肌肉）63細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)組成（mmol/L）

ECFICFNa+14110

K+4.1120-150

Cl-1033HCO3-2610P三

2.0140Ca2+2-364主要組織與器官內(nèi)的含量水（L）K+（mmol）Na+（mmol）肌肉223300220腦、肝、腎2.537525其它5.582555總計(jì)30450030065鉀的生理作用參與細(xì)胞代謝維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓維持酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉應(yīng)激性66Cl-H+L-Lactate-，β-HB-L-Lactate-，β-HB-H+H+H·Buffer+BufferBufferH·Buffer+Hypoxia，insulinlackK+KidneyRenalstatusAldosteroneK+代酸時(shí)鉀的外移67鉀的代謝攝入：飲食中每日攝入鉀2-3g細(xì)胞內(nèi)外鉀的移動(dòng)：入胞胰島素釋放

2受體激動(dòng)代堿腎臟排泄鉀泌鉀：遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)集合管主細(xì)胞機(jī)制：細(xì)胞基底面鈉泵，將鉀泵入細(xì)胞內(nèi)入胞內(nèi)的鉀經(jīng)鋇敏感鉀通道排入小管腔內(nèi)68720mmol480mmolGlomerulus60-90mmolLoopofHenle3000mmolMainsiteofnetK+secretionSmallquantityofK+reabsorbedand/orsecreted腎臟對(duì)鉀的吸收與排泄69腎小管不同部位的鉀轉(zhuǎn)運(yùn)及抑制劑

部位腔面轉(zhuǎn)運(yùn)子基底面轉(zhuǎn)運(yùn)子功能抑制劑近曲小管鈣敏感鉀通道鋇敏感鉀通道

K重吸收鋇鹽、酸中毒亨氏袢降泌鉀(被動(dòng)彌散)亨氏袢升Na+K+2Cl-Na泵K重吸收

速尿遠(yuǎn)曲小管鋇敏感鉀通道泌鉀鋇鹽皮質(zhì)集合管鋇敏感鉀通道Na泵泌鉀Amiloride鋇鹽

髓質(zhì)集合管H-K泵K重吸收、排氫70Na+Cl-Cl-Na+Cl-K+LumenofCCDCl-Na+Na+K+K+Na+K+ATPaseCl-K+Na+K+K+Na+①②遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)集合管主細(xì)胞的泌鉀功能71腎臟泌鉀的影響因素小管腔內(nèi)因素小管腔內(nèi)鉀濃度：低則泌鉀多（濃度梯度）小管腔內(nèi)鈉濃度：高則泌鉀多小管腔內(nèi)有機(jī)陰離子濃度：高則泌鉀多（電）激素

醛固酮糖皮質(zhì)激素酸堿平衡酸中毒則泌鉀少72hypokalemia定義：血鉀<3.5mM病因攝入少丟失多腎臟腸道、皮膚鉀轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)73腎臟丟失鉀的原因Aldo增多原發(fā)性繼發(fā)于腎素增多RAS系統(tǒng)興奮腎素瘤

Batter綜合癥腎A狹窄糖皮質(zhì)激素增多原發(fā)性繼發(fā)性：垂體瘤遠(yuǎn)端小管腔內(nèi)鈉濃度高74分布異常：促進(jìn)鉀從胞內(nèi)到胞外的因素激素：胰島素↓

β2-拮抗醛固酮促進(jìn)腺體、腸道泌鉀酸堿平衡：酸中毒：HCl↑或HCO3-↓胞內(nèi)陰離子變化：分解代謝、有機(jī)磷丟失細(xì)胞壞死其它：細(xì)胞去極化：琥珀酰膽鹼鉀通透性下降：鋇中毒

ICF陽離子積聚（賴/精氨酸）高滲：ICF容量下降高鉀周期麻痹75低血鉀的鑒別尿鉀

A.24小時(shí)尿鉀：<15mmol/天

>200mmol/天

B.跨小管鉀梯度（TTKG）：驅(qū)動(dòng)鉀排泌

TTKG=(尿鉀

/尿滲)/(血鉀/血滲)

TTKG>4：醛固酮碳酸氫尿低尿Cl-TTKG<4:利尿劑

76低血鉀的鑒別血壓高血壓：原醛、腎素瘤、腎A.狹窄柯興氏綜合癥、垂體瘤酸堿平衡酸中毒：遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒77低血鉀高尿鉀低/正常血壓原醛、腎素瘤、腎A狹窄柯興氏綜合癥、垂體瘤低高血pH酸：RTA堿：Batter非腎性