理賠實(shí)務(wù)管理手冊(cè)使用培訓(xùn)201308

理賠實(shí)務(wù)管理手冊(cè)總公司業(yè)務(wù)管理部2013年8月我們今后的工作設(shè)想

理賠手冊(cè)內(nèi)容簡(jiǎn)介目錄理賠手冊(cè)內(nèi)容簡(jiǎn)介——理賠實(shí)務(wù)規(guī)則第一篇理賠實(shí)務(wù)規(guī)則主要介紹理賠工作原則、作業(yè)流程以及不同崗位在不同理賠流程環(huán)節(jié)的具體工作要求、注意事項(xiàng)、以及容易出錯(cuò)的問(wèn)題等內(nèi)容；同時(shí)對(duì)于預(yù)付賠款、異地理賠等特殊理賠案件進(jìn)行了重點(diǎn)介紹；理賠實(shí)務(wù)規(guī)則—理賠工作原則一、理賠工作的宗旨及基本原則

（一）求實(shí)原則（二）公正原則（三）效率原則（四）保密原則（五）成本效益原則（六）遵紀(jì)守法原則二、理賠實(shí)務(wù)操作中應(yīng)遵循的基本法律原則

(一)最大誠(chéng)信原則(二)保險(xiǎn)利益原則(三)有利于被保險(xiǎn)人的合同解釋原則惜賠心理嚴(yán)重，不能客觀公正靈活的處理案件。標(biāo)準(zhǔn)理賠，可分為理賠通知、影像掃描、理賠受理、理賠調(diào)查、理賠審核理算、理賠復(fù)核簽批（包括給付、通融和解、協(xié)議給付或拒絕給付）、理賠給付、案卷歸檔等幾個(gè)環(huán)節(jié)。批次理賠，可分為理賠受理、影像掃描、理賠審核理算（支持逐筆錄入和清單上傳2種方式）、理賠復(fù)核簽批、理賠給付、案卷歸檔等幾個(gè)環(huán)節(jié)。標(biāo)準(zhǔn)和批次理賠的理賠審核崗與復(fù)核簽批崗為互斥崗位，不能由同一人獨(dú)立操作。簡(jiǎn)易理賠，可分為理賠資料審核、影像掃描、受理審核完成、理賠給付、案卷歸檔等幾個(gè)環(huán)節(jié)。本流程可以由一個(gè)人獨(dú)立完成除保險(xiǎn)金給付工作以外的受理審核理算等理賠全過(guò)程。理賠實(shí)務(wù)規(guī)則—作業(yè)流程標(biāo)準(zhǔn)理賠簡(jiǎn)易案件批次理賠理賠實(shí)務(wù)規(guī)則—柜面理賠流程及注意事項(xiàng)（二）對(duì)各種保險(xiǎn)責(zé)任所需的理賠申請(qǐng)資料進(jìn)行了補(bǔ)充完善，詳見(jiàn)第一篇第三章第二節(jié)《客戶索賠規(guī)則》中的相關(guān)內(nèi)容?！吧暾?qǐng)書(shū)增加”（三）增加了團(tuán)體法人身份證明的要求。詳見(jiàn)第一篇第三章第三節(jié)《柜面理賠單證的受理審核規(guī)則》中的相關(guān)內(nèi)容。“身故證明”“鑒定費(fèi)”（四）對(duì)理賠資料的整理、掃描順序進(jìn)行了規(guī)范和要求，同時(shí)對(duì)系統(tǒng)中的掃描科目進(jìn)行了整理、合并。詳見(jiàn)第一篇第三章第五節(jié)《柜面影像掃描規(guī)則》中的相關(guān)內(nèi)容?！坝跋耱?qū)動(dòng)，案件丟失問(wèn)題?！保ㄒ唬├碣r通知環(huán)節(jié)要求對(duì)理賠報(bào)案進(jìn)行登記并且核實(shí)后在核心系統(tǒng)進(jìn)行理賠通知，便于日后客戶申請(qǐng)理賠時(shí)出險(xiǎn)原因?qū)Ρ群蛿?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，詳見(jiàn)第一篇第三章第一節(jié)《柜面理賠通知規(guī)則》中的相關(guān)內(nèi)容。（五）明確了柜面協(xié)談的內(nèi)容，協(xié)談案件的概念及類型，詳見(jiàn)第一篇第三章第七節(jié)《柜面協(xié)談處理》中的相關(guān)內(nèi)容。（六）對(duì)批次理賠的受理和給付，以及適用的險(xiǎn)種等進(jìn)行了進(jìn)一步規(guī)范和要求，詳見(jiàn)第一篇第三章第九節(jié)《團(tuán)險(xiǎn)案件柜面理賠處理規(guī)則》中的相關(guān)內(nèi)容。理賠實(shí)務(wù)規(guī)則—省級(jí)分公司理賠流程及注意事項(xiàng)（一）對(duì)理賠案件的資料審核要點(diǎn)、重大疾病及常見(jiàn)疾病審核要點(diǎn)以及提調(diào)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行了闡述。詳見(jiàn)第一篇第四章第一節(jié)《理賠審核規(guī)則》中提調(diào)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的內(nèi)容。（三）為便于案件的規(guī)范管理和統(tǒng)計(jì)，特增加了此章節(jié)，對(duì)理賠結(jié)論的選擇進(jìn)行了明確和要求，詳見(jiàn)第一篇第四章第三節(jié)《審核結(jié)論的確定規(guī)則》中的相關(guān)內(nèi)容。（二）對(duì)涉及醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)補(bǔ)償原則的險(xiǎn)種進(jìn)行了闡述和說(shuō)明，并對(duì)部分險(xiǎn)種條款理算進(jìn)行了舉例，詳見(jiàn)第一篇第四章第二節(jié)《理賠理算規(guī)則》中的相關(guān)內(nèi)容。（四）目前批次理賠的適用險(xiǎn)種范圍，以及批次理賠處理要求及注意事項(xiàng)，詳見(jiàn)第一篇第四章第五節(jié)《團(tuán)險(xiǎn)案件省級(jí)公司理賠處理》中的相關(guān)內(nèi)容?！坝囝~不足處理途徑”通融處理的理賠件必須掌握以下原則：（一）由于公司在展業(yè)、服務(wù)方面確實(shí)存在不足，客戶一旦提出訴訟公司無(wú)望勝訴的；（二）給付后確實(shí)能鞏固和促進(jìn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，不會(huì)產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，造成工作被動(dòng)的；（三）給付后不會(huì)造成不當(dāng)?shù)美?，引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)；（四）通融給付的金額最高為合同約定給付金額的100%；（五）對(duì)于明顯的惡意保險(xiǎn)欺詐或故意不如實(shí)告知案件，不得進(jìn)行通融給付處理。詳見(jiàn)第一篇第五章第一節(jié)《通融給付理賠規(guī)則》中的相關(guān)內(nèi)容。理賠實(shí)務(wù)規(guī)則—特殊理賠案件處理理賠實(shí)務(wù)規(guī)則—特殊理賠案件處理（一）預(yù)付總額不得超過(guò)預(yù)估給付保險(xiǎn)金額的80％（重大突發(fā)保險(xiǎn)事故等特殊案件可不受此限），但不能大于目前所能判斷的最低給付金額；（二）賠款預(yù)付憑證打印檢索時(shí)，需要?jiǎng)h除簽批完成日期，否則會(huì)檢索不到。（三）該筆預(yù)付賠款應(yīng)在日后的賠款支出中予以扣減，如在結(jié)案時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)付賠款大于實(shí)際應(yīng)付金額，其差額應(yīng)予以追回。（四）對(duì)于預(yù)付處理的案件，理賠員應(yīng)督促業(yè)務(wù)部門(mén)、業(yè)務(wù)人員盡快協(xié)助客戶辦理理賠所需的資料。流程改變理賠實(shí)務(wù)規(guī)則—特殊理賠案件處理（一）異地機(jī)構(gòu)將資料影像件通過(guò)電子郵件發(fā)送給保單簽發(fā)地，同時(shí)報(bào)備本機(jī)構(gòu)所屬的二級(jí)機(jī)構(gòu)。（二）保單簽發(fā)地機(jī)構(gòu)優(yōu)先處理異地出險(xiǎn)人員的案件。（三）保單簽發(fā)地機(jī)構(gòu)審核發(fā)現(xiàn)需要補(bǔ)充資料或者需要調(diào)查的應(yīng)在一個(gè)工作日內(nèi)給予書(shū)面答復(fù)；異地機(jī)構(gòu)按照保單簽發(fā)地機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)予以相應(yīng)處理。（四）案件處理完畢，將結(jié)案通知書(shū)等資料掃描成影像件資料，電子郵件發(fā)送給受理機(jī)構(gòu)，同時(shí)電話通知異地機(jī)構(gòu)。（五）案件處理結(jié)束，異地機(jī)構(gòu)將客戶的案件申請(qǐng)資料原件郵寄給保單簽發(fā)地機(jī)構(gòu)，由承保當(dāng)?shù)剡M(jìn)行存檔。以后設(shè)想理賠實(shí)務(wù)規(guī)則—特殊理賠案件處理規(guī)則（一）本章增加了一節(jié)，對(duì)首席否決案件的條件、原因選擇及處理等進(jìn)行了闡述，詳見(jiàn)第一篇第五章第六節(jié)《理賠首席否決規(guī)則》中的相關(guān)內(nèi)容。“首席否決申請(qǐng)表”。（三）刪除了《核心系統(tǒng)特殊操作介紹》章節(jié)內(nèi)容，因?yàn)樵凇独碣r操作手冊(cè)》（2011.5版）中有詳細(xì)描述。（二）將原《重大保險(xiǎn)事故理賠應(yīng)急處理》章節(jié)內(nèi)容移到理賠及調(diào)查管理篇中。較《理賠手冊(cè)》（2009版）本章做了如下修改：第二篇調(diào)查實(shí)務(wù)規(guī)則主要介紹理賠調(diào)查的方法、證據(jù)及證據(jù)的固定、調(diào)查的作業(yè)流程、調(diào)查報(bào)告的書(shū)寫(xiě)等內(nèi)容；同時(shí)就各類型保險(xiǎn)責(zé)任、常見(jiàn)事故的調(diào)查要點(diǎn)進(jìn)行了重點(diǎn)闡述；理賠手冊(cè)內(nèi)容簡(jiǎn)介——調(diào)查實(shí)務(wù)規(guī)則調(diào)查實(shí)務(wù)規(guī)則—調(diào)查方法及證據(jù)調(diào)查方法:走訪、詢問(wèn)；現(xiàn)場(chǎng)查勘；檢索核定；委托鑒定；協(xié)作調(diào)查；科學(xué)實(shí)驗(yàn)。調(diào)查證據(jù):證據(jù)的形式：書(shū)證、物證、證人證言、當(dāng)事人陳述和辯解、視聽(tīng)資料、鑒定結(jié)論等證據(jù)分類：按證明責(zé)任劃分－本證和反證；按證據(jù)的來(lái)源劃分－原始證據(jù)和傳來(lái)證據(jù)；按證據(jù)與證明對(duì)象的聯(lián)系劃分----直接證據(jù)和間接證據(jù)。詳見(jiàn)第二篇第一、二章中的相關(guān)內(nèi)容。調(diào)查實(shí)務(wù)規(guī)則—調(diào)查作業(yè)流程（一）一、調(diào)查流程（一）本地調(diào)查；（二）異地調(diào)查：二、查勘費(fèi)報(bào)銷（一）給付案件（二）拒付案件打印《拒付案件查勘費(fèi)報(bào)銷通知書(shū)》，到財(cái)務(wù)報(bào)銷。（異地調(diào)查）將查勘費(fèi)票據(jù)寄回保單所屬地分支機(jī)構(gòu)。三、異地調(diào)查資料原件的處理理賠案件結(jié)案后，需要將調(diào)查資料原件寄回保單所屬地分支機(jī)構(gòu)。查勘費(fèi)報(bào)銷可參見(jiàn)第三篇第七章《查勘費(fèi)使用及報(bào)銷》中的內(nèi)容調(diào)查實(shí)務(wù)規(guī)則—調(diào)查作業(yè)流程（二）調(diào)查提起及報(bào)告書(shū)寫(xiě)：發(fā)調(diào)查件，調(diào)查內(nèi)容要清晰，方向要明確：如：調(diào)查內(nèi)容不清“核實(shí)出險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)人本人，有無(wú)責(zé)任免除”。調(diào)查報(bào)告書(shū)寫(xiě)，要客觀全面、重點(diǎn)突出、迅速及時(shí)、條理清楚、結(jié)論明確：如：內(nèi)容不客觀、內(nèi)容不全面、亂下結(jié)論。各類保險(xiǎn)事故調(diào)查要點(diǎn)（一）各類型保險(xiǎn)責(zé)任調(diào)查思路及要點(diǎn)：意外身故、疾病身故、傷殘、重大疾病、意外醫(yī)療、疾病醫(yī)療。（二）常見(jiàn)保險(xiǎn)事故的調(diào)查要點(diǎn)：中毒、交通事故、高墜、溺死、燒傷、電擊、機(jī)械性窒息、猝死、造作傷、自殺

詳見(jiàn)第二篇第五、六章節(jié)的內(nèi)容。第三篇理賠及調(diào)查管理

主要闡述了理賠組織架構(gòu)及崗位職責(zé)、理賠授權(quán)、用戶管理，理賠及調(diào)查的時(shí)效管理、考核管理，以及重大保險(xiǎn)事故應(yīng)急處理、查勘費(fèi)管理等內(nèi)容，另外還介紹了理賠系統(tǒng)的運(yùn)維管理；理賠手冊(cè)內(nèi)容簡(jiǎn)介——理賠及調(diào)查管理理賠及調(diào)查管理—理賠組織架構(gòu)及崗位職責(zé)（一）理賠組織架構(gòu)根據(jù)“總公司是決策管理中心，省公司是運(yùn)營(yíng)處理中心集中處理，地縣公司是由柜面、中介網(wǎng)點(diǎn)、客服熱線、公司門(mén)戶網(wǎng)站等組成的面對(duì)客戶的服務(wù)受理中心”的運(yùn)營(yíng)組織架構(gòu)的指導(dǎo)思想及要求制定。（二）理賠崗位職責(zé)1、柜面的理賠工作內(nèi)容：（1）綜合柜員（四級(jí)機(jī)構(gòu)內(nèi)勤）；（2）調(diào)查崗；2、省級(jí)公司的理賠工作內(nèi)容：（1）理賠崗；（2）理賠管理崗；（3）調(diào)查管理崗3、總公司的理賠工作內(nèi)容。具體詳見(jiàn)第三篇第一章《理賠組織架構(gòu)及崗位職責(zé)》中的相關(guān)內(nèi)容。授權(quán)基本原則：控制風(fēng)險(xiǎn)：業(yè)務(wù)授權(quán)應(yīng)注意控制操作風(fēng)險(xiǎn)，合理授權(quán)，保證兩核/保全業(yè)務(wù)的準(zhǔn)確性和安全性。提高效率：業(yè)務(wù)授權(quán)應(yīng)充分考慮機(jī)構(gòu)作業(yè)需要，保證必要的作業(yè)權(quán)限，提高服務(wù)效率。降低成本：通過(guò)業(yè)務(wù)授權(quán)有效配置人力資源，優(yōu)化作業(yè)流程，降低運(yùn)營(yíng)成本。專業(yè)授權(quán)：應(yīng)逐步建立專業(yè)授權(quán)體系，按照核保/理賠/保全人員的專業(yè)水平授予相應(yīng)等級(jí)。

理賠及調(diào)查管理—理賠授權(quán)管理（一）授權(quán)的方法（一）理賠業(yè)務(wù)授權(quán)包括作業(yè)崗位授權(quán)和簽批權(quán)限授權(quán)。核心系統(tǒng)理賠分16個(gè)崗位進(jìn)行設(shè)置，并通過(guò)配置相應(yīng)的作業(yè)崗位進(jìn)行授權(quán)，具體見(jiàn)《理賠操作手冊(cè)》。（二）理賠權(quán)限是指理賠人員的簽批權(quán)限，簽批權(quán)限授權(quán)是指處理需簽批理賠業(yè)務(wù)的金額權(quán)限，現(xiàn)階段公司在理賠通知、受理、審核、調(diào)查環(huán)節(jié)均未設(shè)置權(quán)限。1、省級(jí)機(jī)構(gòu)短期險(xiǎn)的理賠權(quán)限，由各省級(jí)分公司總經(jīng)理室自行決定是否二次授權(quán)給三級(jí)機(jī)構(gòu)。短險(xiǎn)的權(quán)限配置由理賠分公司參數(shù)定義崗配置。2、除人保壽險(xiǎn)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（管理型）外，所有長(zhǎng)期險(xiǎn)的理賠，統(tǒng)一由省級(jí)分公司集中審理。長(zhǎng)險(xiǎn)的權(quán)限配置由理賠總公司參數(shù)定義崗配置。3、對(duì)短期意外險(xiǎn)賠付達(dá)到公司內(nèi)部分保額度的理賠案件，分公司需報(bào)備總公司。理賠及調(diào)查管理—理賠授權(quán)管理（二）個(gè)團(tuán)短險(xiǎn)個(gè)團(tuán)長(zhǎng)險(xiǎn)理賠及調(diào)查管理—理賠及調(diào)查時(shí)效管理（一）簡(jiǎn)易理賠件：為即時(shí)給付。（二）常規(guī)非調(diào)查理賠件：5日內(nèi)結(jié)案。（三）常規(guī)調(diào)查案件：10日內(nèi)結(jié)案，但下列情形復(fù)雜的案件應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定。（四）調(diào)查時(shí)效：指從調(diào)查提起時(shí)間起到調(diào)查完成止的期限。1、即時(shí)調(diào)查案件接到報(bào)案24小時(shí)內(nèi)介入調(diào)查。2、常規(guī)理賠調(diào)查時(shí)效為不超過(guò)5日，疑難理賠調(diào)查時(shí)效為不超過(guò)15日。（五）總公司時(shí)效：接到機(jī)構(gòu)送審理賠件，在送審材料齊全之日起1個(gè)工作日內(nèi)（超理賠處權(quán)限的適當(dāng)延長(zhǎng)）答復(fù)審核意見(jiàn)。（六）其他時(shí)效：1、拒付案件結(jié)案后，公司寄送《拒付（解約）通知書(shū)》的時(shí)效為不超過(guò)3日；2、對(duì)于資料不齊全的，應(yīng)一次性告知客戶需要補(bǔ)充提供資料的名稱。3、對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，我們?cè)谂c受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。一、重大保險(xiǎn)事件概念：是指突然發(fā)生的自然災(zāi)害、災(zāi)難事故、重大公共衛(wèi)生事件以及公司認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取應(yīng)急預(yù)案處理的重大保險(xiǎn)理賠事件。

標(biāo)準(zhǔn)為：（一）發(fā)生洪水、臺(tái)風(fēng)、地震、泥石流等嚴(yán)重的自然災(zāi)害，或者重大火災(zāi)、安全生產(chǎn)、交通運(yùn)輸、環(huán)境污染等嚴(yán)重事故，或者境外突發(fā)性的戰(zhàn)爭(zhēng)、武裝暴動(dòng)、政權(quán)制度變更等事件，造成或者可能造成本公司人身傷亡和集中性醫(yī)療賠付3000萬(wàn)元以上或者被保險(xiǎn)人5人（含）以上傷亡的事件；（二）預(yù)計(jì)人身傷亡和集中性醫(yī)療賠付不足1000萬(wàn)元以上或被保險(xiǎn)人傷亡不足5人，但災(zāi)害災(zāi)情、保險(xiǎn)責(zé)任事故重大的。（三）發(fā)生群體性疾病、傳染性疾病、重大食物中毒等公共衛(wèi)生事件，造成重大社會(huì)影響，可能引發(fā)本公司大面積保險(xiǎn)索賠的事件。。二、重大保險(xiǎn)事件的應(yīng)急處理原則：（一）特事特辦：（二）統(tǒng)籌安排：（三）顧全大局：（四）新聞適當(dāng)：三、重大保險(xiǎn)事故應(yīng)急處理的報(bào)告（一）初報(bào)：2小時(shí)內(nèi)（24小時(shí)）向總公司和所在地保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)進(jìn)行初報(bào)。24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行零出險(xiǎn)匯報(bào)。（二）事發(fā)后72小時(shí)內(nèi)續(xù)報(bào)：事件起因和發(fā)展過(guò)程、當(dāng)前態(tài)勢(shì)、已造成的后果和影響范圍、涉及的人員數(shù)量、預(yù)估的賠償或給付金額、現(xiàn)已采取的應(yīng)對(duì)處理措施和下一步工作方案等。（三）處理后3日內(nèi)結(jié)案報(bào)告：事件應(yīng)對(duì)處理工作的整體情況，事件造成的后果和影響，公司賠償或給付金額，應(yīng)對(duì)處理工作的經(jīng)驗(yàn)和存在的問(wèn)題，下一步預(yù)防和完善措施等。理賠及調(diào)查管理—重大突發(fā)保險(xiǎn)理賠事件應(yīng)急處理理賠及調(diào)查管理——理賠及調(diào)查考核指標(biāo)一、服務(wù)類指標(biāo)（一）整體理賠時(shí)效（不包括批次理賠時(shí)效）：1、5日結(jié)案率；2、平均結(jié)案天數(shù)；3、索賠準(zhǔn)備周期；4、付款時(shí)效；5、超30日未結(jié)案件數(shù)量；以核心系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。（二）調(diào)查件理賠時(shí)效：指在統(tǒng)計(jì)期內(nèi)所有的結(jié)案案件。1、調(diào)查件10日結(jié)案率；2、調(diào)查件平均結(jié)案天數(shù)；3、調(diào)查3日完成率；（三）客戶滿意度：1、電話回訪滿意度；2、理賠投訴率；二、品質(zhì)指標(biāo)（一）綜合賠付率；（二）長(zhǎng)險(xiǎn)首兩年出險(xiǎn)率；三、質(zhì)量指標(biāo)（一）長(zhǎng)險(xiǎn)首兩年疾病出險(xiǎn)調(diào)查拒付比；（二）差錯(cuò)率；1、受理差錯(cuò)率；2、審核差錯(cuò)率。四、效能指標(biāo)（一）人均結(jié)案效能：分公司結(jié)案總件數(shù)/分公司簽批人數(shù)（二）調(diào)查費(fèi)用效能：調(diào)查后拒付總額÷調(diào)查總花費(fèi)時(shí)效一定要真實(shí)。理賠及調(diào)查管理——理賠內(nèi)控合規(guī)管理一、理賠、調(diào)查人員行為規(guī)范要求（一）理賠、調(diào)查人員職業(yè)道德（二）理賠紀(jì)律六條禁令（三）調(diào)查紀(jì)律七不準(zhǔn)（四）回避制度（五）國(guó)際理賠協(xié)會(huì)（ICA）行為準(zhǔn)則

二、檔案管理三、嚴(yán)防保險(xiǎn)理賠工作中的造假行為四、未決賠款準(zhǔn)備金提取的要求五、嚴(yán)格遵守反洗錢相關(guān)要求未決賠款數(shù)據(jù)，各機(jī)構(gòu)在每月末最后一個(gè)工作日下班前上報(bào)給總公司。《金融機(jī)構(gòu)客戶身份識(shí)別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》與理賠有關(guān)內(nèi)容摘要：第十四條在被保險(xiǎn)人或者受益人請(qǐng)求保險(xiǎn)公司賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，如金額為人民幣1萬(wàn)元以上或者外幣等值1000美元以上，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)核對(duì)被保險(xiǎn)人或者受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件，確認(rèn)被保險(xiǎn)人、受益人與投保人之間的關(guān)系，登記被保險(xiǎn)人、受益人身份基本信息，并留存有效身份證件或者其他身份證明文件的復(fù)印件或者影印件。理賠及調(diào)查管理—查勘費(fèi)使用及報(bào)銷一、查勘費(fèi)使用原則（一）據(jù)實(shí)報(bào)銷：（二）一案一結(jié)：（三）厲行節(jié)約：二、查勘費(fèi)用的列支（一）給付的案件的查勘費(fèi)列支為賠款，計(jì)算分支機(jī)構(gòu)賠付率；（二）拒付的案件的查勘費(fèi)用財(cái)務(wù)列支為營(yíng)業(yè)費(fèi)用。三、查勘費(fèi)使用范圍（一）交通費(fèi)用：（二）資料費(fèi)用：（三）勞務(wù)、鑒定費(fèi)用：（四）訴訟費(fèi)用：（五）委托調(diào)查費(fèi)用：（六）調(diào)查人員的差旅費(fèi)：（七）其他費(fèi)用：上述未列的，且與調(diào)查案件有關(guān)的實(shí)際支出的其他費(fèi)用?！啊恫榭辟M(fèi)報(bào)銷明細(xì)表》，主管簽字”

查勘費(fèi)票據(jù)：發(fā)生查勘費(fèi)用時(shí)需向收費(fèi)單位索要正式發(fā)票。理賠及調(diào)查管理——理賠系統(tǒng)運(yùn)維管理機(jī)構(gòu)業(yè)管理賠BUG處理人員省公司業(yè)管理賠BUG處理人員省公司IT崗總公司業(yè)務(wù)管理部理賠處總公司IT部系統(tǒng)問(wèn)題處理流程注意事項(xiàng)：

（一）運(yùn)維平臺(tái)中上報(bào)理賠BUG和數(shù)據(jù)修改界面“簡(jiǎn)單表述”欄必須顯示機(jī)構(gòu)名稱，以便查詢并及時(shí)回饋，具體要求如下：頂格輸入“（機(jī)構(gòu)名稱）”，如山東泰安報(bào)錯(cuò)，應(yīng)先輸入“（山東泰安）”。（二）應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)平臺(tái)頁(yè)面各項(xiàng)內(nèi)容，并將填寫(xiě)好的表格和相關(guān)截圖做為附件上載。（三）上報(bào)理賠BUG問(wèn)題后，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)問(wèn)題的跟蹤，定期核對(duì)問(wèn)題解決情況。同時(shí)，對(duì)常見(jiàn)報(bào)錯(cuò)問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。第四篇常用單證和法律法規(guī)

主要對(duì)理賠常用單證、調(diào)查常用單證、其他單證進(jìn)行了整理、匯總。對(duì)公司理賠涉及的公司業(yè)務(wù)文件以及保險(xiǎn)法等法律法規(guī)進(jìn)行了收集。理賠手冊(cè)內(nèi)容簡(jiǎn)介——常用單證和法律法規(guī)常用單證和法律法規(guī)一、修改完善常用單證樣本：系統(tǒng)外29個(gè)，如：傷殘觀察通知書(shū)、理賠報(bào)案登記表、授權(quán)委托書(shū)、理賠申請(qǐng)書(shū)、保險(xiǎn)合同遺失聲明、保險(xiǎn)金繼承協(xié)議書(shū)、理賠申請(qǐng)資料提交確認(rèn)書(shū)、理賠醫(yī)藥費(fèi)分割單；系統(tǒng)內(nèi)8個(gè)，如：理賠完成通知書(shū)、理賠拒付通知書(shū)、理賠審核批單、理賠操作記錄表、給付憑證。二、調(diào)查活動(dòng)涉及參考模板18個(gè)：如：“車禍”現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄單、“猝死”調(diào)查記錄單、“高墜”現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄單、“溺水”死亡調(diào)查記錄單、“一氧化碳”中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄單。三、收集涉及理賠的公司業(yè)務(wù)文件7個(gè)：如:法定理賠服務(wù)時(shí)效管理暫行辦法、業(yè)務(wù)檔案管理暫行辦法、反洗錢工作管理暫行辦法、短期險(xiǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)部分保辦法。四、收集涉及保險(xiǎn)理賠的法律法規(guī)11個(gè)：如:保險(xiǎn)法及最高人民法院的解釋、合同法、婚姻法、反洗錢法。

我們今后的工作設(shè)想理賠手冊(cè)內(nèi)容簡(jiǎn)介目錄理賠工作重點(diǎn)

理賠質(zhì)量管理體系建設(shè)理賠模式、流程的建立理賠制度、規(guī)則的制定理賠培訓(xùn)體系建立理賠基礎(chǔ)體系的構(gòu)建理賠服務(wù)體系建設(shè)理賠系統(tǒng)建設(shè)理賠、調(diào)查隊(duì)伍建設(shè)常規(guī)案件模式：前端柜面服務(wù)，省級(jí)機(jī)構(gòu)集中處理，總、省兩級(jí)簽批。理賠模式及流程分類處理，提升服務(wù)時(shí)效簡(jiǎn)易案件模式：前端柜面服務(wù)，柜員即時(shí)處理，一人獨(dú)立簽批。批次案件模式：前端柜面服務(wù)，省級(jí)或三級(jí)機(jī)構(gòu)集中處理，省、地兩級(jí)簽批。工作量：分為機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩部分。工作量管理與運(yùn)營(yíng)模式、專業(yè)技能、案件類型等因素密切相關(guān)，是機(jī)構(gòu)配置理賠、調(diào)查人員數(shù)量的重要參考依據(jù)理賠質(zhì)量管理正在逐步完善效益：包括賠付率（長(zhǎng)、短）、拒付率、理賠營(yíng)銷金額和公司形象的無(wú)形效益時(shí)效：分為客戶索賠準(zhǔn)備時(shí)效、公司理賠處理時(shí)效和賠款支付時(shí)效三個(gè)部分，理賠時(shí)效除了理賠人員外還涉及業(yè)務(wù)部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)、客服人員等，需要緊密配合