如何規(guī)范書寫病歷復(fù)習(xí)課程

如何規(guī)范(guīfàn)病歷書寫南昌大學(xué)第一附屬(fùshǔ)醫(yī)院鄭澤琪第一頁(yè)，共40頁(yè)。病歷(bìnglì)書寫的概念病歷（casehistory）是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要(zhòngyào)的作用。第二頁(yè)，共40頁(yè)。強(qiáng)化醫(yī)師對(duì)病歷(bìnglì)書寫質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)

提高病歷(bìnglì)書寫質(zhì)量的關(guān)鍵在于充分認(rèn)識(shí)病案書寫的重要性及自身的職責(zé)病歷(bìnglì)書寫的質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法律文件第三頁(yè)，共40頁(yè)。強(qiáng)化(qiánghuà)醫(yī)師對(duì)病歷書寫質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)

病歷書寫是臨床醫(yī)師落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度的具體體現(xiàn)，如三級(jí)醫(yī)師查房制，術(shù)前討論制，會(huì)診制度，知情同意書、合理檢查、合理用藥等，尤其是核心制度的體現(xiàn)病歷書寫是培養(yǎng)(péiyǎng)臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)護(hù)人員個(gè)人素質(zhì)展示的載體病歷書寫的過程是醫(yī)療質(zhì)量形成的過程，強(qiáng)化病歷書寫是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)第四頁(yè)，共40頁(yè)。強(qiáng)化醫(yī)師(yīshī)對(duì)病歷書寫質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確(zhǔnquè)、及時(shí)、完整第五頁(yè)，共40頁(yè)。一、病歷首頁(yè)容易忽視的幾個(gè)(jǐɡè)問題仔細(xì)斟酌寫好主要診斷缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名缺主治醫(yī)師簽名或住院醫(yī)師簽名缺藥物過敏史或填寫錯(cuò)誤損傷、中毒、病理診斷編碼欄空項(xiàng)；死亡患者(huànzhě)尸檢欄應(yīng)劃“-”，選“2”不正確傳染病未報(bào)第六頁(yè)，共40頁(yè)。二、入院(rùyuàn)記錄中容易忽視的幾個(gè)問題

主訴描述有缺陷，癥狀或體征＋時(shí)間：能導(dǎo)出第一診斷主訴與現(xiàn)病史不符合現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化與鑒別診斷有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄

第七頁(yè)，共40頁(yè)。二、入院記錄中容易忽視(hūshì)的幾個(gè)問題起病時(shí)間與誘因主要癥狀的特點(diǎn)：部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、緩解方法等病情變化及疾病發(fā)展情況伴隨癥狀時(shí)間、特點(diǎn)與演變有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征入院前診治(zhěnzhì)經(jīng)過一般情況（飲食、大小便、精神、睡眠、體重等）與本病雖無緊密關(guān)系，但仍需同時(shí)治療的疾病第八頁(yè)，共40頁(yè)。診療(zhěnliáo)經(jīng)過主要記錄具診斷或鑒別診斷意義的檢查或治療用藥，如：胸悶、心悸、胸痛、呼吸困難的病人重點(diǎn)記錄心電圖、胸片、CT、超聲等結(jié)果；發(fā)熱的病人重點(diǎn)記錄用抗生素的療效；高血壓病人用降壓藥后血壓的變化等；浮腫病人的腎功能(gōngnéng)，甲狀腺功能(gōngnéng)，心肺功能(gōngnéng)，尿常規(guī)檢查結(jié)果等。第九頁(yè)，共40頁(yè)。二、入院記錄中容易忽視的幾個(gè)(jǐɡè)問題既往一般健康情況、重要的疾病史預(yù)防接種及傳染病史；手術(shù)、外傷、輸血史藥物過敏史個(gè)人史婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史家族史：與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向(qīngxiàng)的病史及類似本病病史，直系家族成員的健康、疾病及死亡情況第十頁(yè)，共40頁(yè)。二、入院記錄中容易(róngyì)忽視的幾個(gè)問題體檢中遺漏主要陽(yáng)性體征或缺有鑒別診斷意義的陰性體征缺專科情況或?qū)？魄闆r記錄有缺陷初步診斷書寫有缺陷，如風(fēng)心、冠心病或缺醫(yī)師(yīshī)簽名；缺入院診斷或修正診斷住院醫(yī)師(yīshī)寫初步診斷，主治醫(yī)師(yīshī)寫入院診斷輔助檢查指入院前與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)寫明日期及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱第十一頁(yè)，共40頁(yè)。三、首次病程記錄中容易(róngyì)忽視的幾個(gè)問題未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成病例(bìnglì)特點(diǎn)不歸納，拷貝現(xiàn)象多見多個(gè)疾病診斷，診斷依據(jù)未分別寫鑒別診斷無針對(duì)性，一般鑒別2～3個(gè)疾病診療計(jì)劃書寫簡(jiǎn)單或有缺陷第十二頁(yè)，共40頁(yè)。四、病程記錄中容易忽視的幾個(gè)(jǐɡè)問題重要治療措施、更改重要醫(yī)囑、使用生物制劑未記錄病程記錄中對(duì)重大(zhòngdà)病情變化、對(duì)診斷和治療具有重要意義的檢查結(jié)果異常缺分析及相應(yīng)處理意見缺特殊檢查、治療(含輸血)操作記錄或記錄有缺陷修正診斷后，病情記錄無相應(yīng)的診斷依據(jù)缺會(huì)診記錄內(nèi)容，病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況缺出院前一天上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄

第十三頁(yè)，共40頁(yè)。四、病程(bìngchéng)記錄中容易忽視的幾個(gè)問題缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄首次查房未在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房應(yīng)包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷通知病重或病危未在病程(bìngchéng)中記錄原因停病重或病危未在病程(bìngchéng)中記錄原因第十四頁(yè)，共40頁(yè)。五、手術(shù)(shǒushù)科室容易忽視的幾個(gè)問題缺術(shù)前小結(jié)、中等手術(shù)缺術(shù)前討論或書寫有缺陷缺術(shù)前第一手術(shù)者或麻醉醫(yī)師查看(chákàn)病人記錄手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或記錄內(nèi)容有明顯缺陷或缺手術(shù)醫(yī)師簽名缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄，缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看(chákàn)病人的記錄第十五頁(yè)，共40頁(yè)。五、手術(shù)科室(kēshì)容易忽視的幾個(gè)問題術(shù)前小結(jié)：是患者手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)。術(shù)前討論記錄：指患者病情較重或手術(shù)難度(nádù)較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。第十六頁(yè)，共40頁(yè)。五、手術(shù)(shǒushù)科室容易忽視的幾個(gè)問題手術(shù)同意書是手術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師(yīshī)向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師(yīshī)簽名等特殊檢查、特殊治療同意書第十七頁(yè)，共40頁(yè)。五、手術(shù)(shǒushù)科室容易忽視的幾個(gè)問題

術(shù)后首次病程記錄：是參加手術(shù)(shǒushù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)(shǒushù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)(shǒushù)方式、手術(shù)(shǒushù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等第十八頁(yè)，共40頁(yè)。六、死亡記錄容易忽視(hūshì)的幾個(gè)問題

死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成(wánchéng)。其中診療經(jīng)過重點(diǎn)記錄病情演變及搶救經(jīng)過。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘入院情況：簡(jiǎn)要的病史和體檢，但有的只寫主訴，而沒有病史診療經(jīng)過：是指患者住院后各項(xiàng)檢查及病情演變和主要治療經(jīng)過，如輸血，抗感染等治療第十九頁(yè)，共40頁(yè)。六、死亡記錄容易忽視的幾個(gè)(jǐɡè)問題

診療經(jīng)過重點(diǎn)記錄:病情惡化的時(shí)間(shíjiān)，可能的原因，病情發(fā)生變化的癥狀，體征、異常的檢查結(jié)果，搶救經(jīng)過，副高醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師指導(dǎo)搶救的意見、措施，臨終前參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及職稱，提出的死亡診斷第二十頁(yè)，共40頁(yè)。七、死亡討論記錄容易忽視(hūshì)的幾個(gè)問題死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行病史匯報(bào)不精煉，拷貝內(nèi)容(nèiróng)多或太簡(jiǎn)單死亡診斷要有依據(jù)死亡原因：主要原因（指致命性的原發(fā)病）直接原因（指致命性的原發(fā)病的并發(fā)癥）輔助原因（指并發(fā)或伴發(fā)的疾病，與死亡有一定的關(guān)系主持人總結(jié)發(fā)言第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。死亡討論(tǎolùn)記錄重點(diǎn)討論：死亡診斷、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)死亡診斷：按病因診斷、病理解剖部位、功能診斷書寫經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：診斷是否及時(shí)、是否正確，治療(zhìliáo)護(hù)理措施是否妥當(dāng)及時(shí)第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。死亡討論(tǎolùn)記錄抓住關(guān)鍵：即死亡原因，圍繞死亡原因?qū)υ\療工作進(jìn)行討論發(fā)言不要雷同：不要出現(xiàn)(chūxiàn)"無過錯(cuò)"主持人：診斷意見診斷治療存在的問題國(guó)內(nèi)外進(jìn)展死因經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。八、搶救記錄中容易(róngyì)忽視的幾個(gè)問題內(nèi)容為病情突然惡化的時(shí)間，可能的原因，病情發(fā)生變化的癥狀(zhèngzhuàng)，體征、異常的檢查結(jié)果，搶救經(jīng)過，結(jié)局，副高醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師指導(dǎo)搶救的意見、措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等時(shí)間具體到分鐘家屬要求放棄搶救，缺有近親屬意見及簽名的拒絕醫(yī)療同意書第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。九、出院記錄(jìlù)容易忽視的幾個(gè)問題記錄入院情況：簡(jiǎn)要的病史和體檢，但有的只寫主訴，而沒有病史重要診療經(jīng)過、主要用藥、主要檢查結(jié)果、手術(shù)或操作情況以及轉(zhuǎn)科情況等記錄不詳細(xì)(xiángxì)出院帶藥，用法、隨診時(shí)間不明確第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。十、疑難(yínán)病例討論由科主任或副高以上醫(yī)師(yīshī)主持，對(duì)確診困難或療效不確切患者進(jìn)行參加人員的姓名、職稱經(jīng)治醫(yī)師(yīshī)匯報(bào)病史后一定要提出討論的目的，如診斷或治療主持人總結(jié)發(fā)言第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。十一(Shí－Yī)、交接班記錄

指經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班和接班醫(yī)師對(duì)患者情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄在交班前完成(wánchéng)，接班記錄在接班后24小時(shí)內(nèi)完成(wánchéng)第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。十二(shíèr)、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入后的診斷及治療計(jì)劃。轉(zhuǎn)入后應(yīng)連續(xù)3天記錄病程階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療(zhěnliáo)情況總結(jié)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)均由醫(yī)師書寫第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。十三、基本(jīběn)要求三單要求符合；醫(yī)囑、化驗(yàn)單、收費(fèi)單相符合檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、缺標(biāo)記。錯(cuò)別字、或簽名潦草難認(rèn)死亡(sǐwáng)病歷缺死亡(sǐwáng)醫(yī)學(xué)存根，或無門診病歷第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。各種(ɡèzhǒnɡ)診療知情同意書實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)診療操作、特殊治療如化療、激素等、危重病情告知并簽署(qiānshǔ)知情同意書實(shí)行CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額檢查項(xiàng)目、使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥等告知，并簽署(qiānshǔ)知情意見知情同意書的記錄符合規(guī)范目的明確、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、雙方簽字術(shù)中置入的內(nèi)置物（永久置入體內(nèi)醫(yī)用物品）應(yīng)記明選擇的類型。手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入內(nèi)置物的廠家、類型、數(shù)目、產(chǎn)品附有合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)的，就粘貼在手術(shù)記錄中第三十頁(yè)，共40頁(yè)。需要(xūyào)引起注意的問題不同(bùtónɡ)醫(yī)師書寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士書寫的內(nèi)容不一致替別人簽名現(xiàn)象在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄互相矛盾病重或病危未在病程中記錄原因。醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范操作無相應(yīng)記錄首頁(yè)無質(zhì)控醫(yī)師簽名等空項(xiàng)病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。病歷(bìnglì)書寫質(zhì)量一票否決制乙級(jí)首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫傳染病漏報(bào)（肝炎、肺結(jié)核、菌痢等）缺主訴缺現(xiàn)病史缺體格檢查缺首次病程記錄(jìlù)缺出院記錄(jìlù)第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。病歷(bìnglì)書寫質(zhì)量一票否決制乙級(jí)缺手術(shù)麻醉記錄(jìlù)單缺術(shù)前小結(jié)缺手術(shù)記錄(jìlù)缺中等以上手術(shù)術(shù)前討論記錄(jìlù)缺死亡前的搶救記錄(jìlù)缺死亡記錄(jìlù)缺死亡討論記錄(jìlù)缺危重病人上級(jí)醫(yī)師查房記錄(jìlù)第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。病歷書寫(shūxiě)質(zhì)量一票否決制乙級(jí)缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢査結(jié)果缺輸血同意書或患者（近親屬）簽名有證據(jù)證明病歷記錄有拷貝行為導(dǎo)致的原則性或邏輯性錯(cuò)誤有明顯涂改或打印不清在病歷中摹仿(mófǎnɡ)他人或代替他人簽名第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。病歷(bìnglì)書寫質(zhì)量一票否決制乙級(jí)缺有創(chuàng)檢查(治療)同意書或缺患者(近親屬）簽名缺手術(shù)同意書或缺患者(近親屬）簽名各項(xiàng)知情同意書(檢查、治療、手術(shù)、輸血、輸白蛋白）非病人本人(běnrén)簽名缺授權(quán)委托書缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)手術(shù)方案或診療方案第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。病歷(bìnglì)書寫質(zhì)量一票否決制丙級(jí)終末病歷(bìnglì)缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄），為丙級(jí)病歷(bìnglì)存在三處以上單項(xiàng)否決所列缺陷，為丙級(jí)病歷(bìnglì)存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷(bìnglì)不再進(jìn)行病歷(bìnglì)質(zhì)量評(píng)分第三十六頁(yè)，共40頁(yè)。幾點(diǎn)竅門把科室(kēshì)住院病人的各種常見病、多發(fā)病進(jìn)行分類，制定規(guī)范化治療措施模板尤其是再次入院的病人，首次病程記錄更有價(jià)值第三十七頁(yè)，共40頁(yè)。幾點(diǎn)竅門做好輸血記錄（輸血小板、紅細(xì)胞、血漿等）模板例如輸紅細(xì)胞記錄模板：患者感頭昏乏力，胸悶，查血常規(guī)HB50g/L，為了減輕貧血引起的臟器缺