肝硬化的概念及治療

關(guān)于肝硬化的概念及治療第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日

肝硬化(cirrhosisofliver)是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，其特點(diǎn)是在肝細(xì)胞壞死基礎(chǔ)上纖維化，并代之以纖維包繞的異常肝細(xì)胞結(jié)節(jié)(假小葉)。它是嚴(yán)重和不可逆的肝臟疾病，我國(guó)城市50—60歲年齡男性組肝硬化死亡率為112／10萬。第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日[分類]

(一)按病理形態(tài)分類

1．小結(jié)節(jié)性肝硬化其特征是結(jié)節(jié)大小相等，直徑<3mm，結(jié)節(jié)失去正常肝小葉結(jié)構(gòu)，周圍被纖維包圍。纖維間隔較窄，均勻。

2．大結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)大小不一，直徑>3mm，也可達(dá)數(shù)厘米，纖維間隔粗細(xì)不等，一般較寬。大結(jié)節(jié)內(nèi)可包含正常肝小葉。

3．大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化為上述兩項(xiàng)的混合。

(二)按病因分類見[病因]第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日[病因]

引起肝硬化的原因很多，在國(guó)內(nèi)以乙型病毒性肝炎所致的肝硬化最為常見。在國(guó)外，特別是北美、西歐則以酒精中毒最多見。

(一)病毒性肝炎乙型病毒性肝炎與丙型、丁型肝炎可以發(fā)展成肝硬化，甲肝不發(fā)展為肝硬化。急性或亞急性肝炎如有大量肝細(xì)胞壞死和纖維化可以直接演變?yōu)楦斡不?，但更重要的演變方式是?jīng)過慢性肝炎的階段。病毒的持續(xù)存在是演變?yōu)楦斡不闹饕颉６鄶?shù)表現(xiàn)為大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化。從病毒性肝炎發(fā)展至肝硬化的病程，可短至數(shù)月，長(zhǎng)達(dá)20—30年。稱肝炎后肝硬化第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日(二)慢性酒精中毒

在歐美國(guó)家，酒精性肝硬化約占全部肝硬化的50％～90％，我國(guó)近年來有上升趨勢(shì)，占同期住院肝硬化總數(shù)10％左右。其發(fā)病機(jī)制主要是酒精中間代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝臟的直接損害。乙醇轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰┻^程中，輔酶工(NAD)與還原型輔酶工(NADH)比例下降，減少乙酰輔酶A形成，抑制三羧酸循環(huán)，脂肪氧化減弱、肝內(nèi)脂肪酸合成增多，形成脂肪肝、酒精性肝炎，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為酒精性肝硬化。一般而言，每日攝人乙醇160g，8年可導(dǎo)致肝硬化。第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日(三)遺傳和代謝疾病由遺傳性和代謝性疾病的肝臟病變逐漸發(fā)展而成的肝硬化，稱為代謝性肝硬化。

1．血色病系由鐵代謝障礙，過多的鐵質(zhì)在肝組織中沉著所引起的肝硬化。

2．肝豆?fàn)詈俗冃曰蚍QWilson病，多見于青少年，由于先天性銅代謝異常，銅沉積于肝腦組織而引起的疾病。

3．半乳糖血癥為嬰幼兒及少年疾病。由于肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)缺乏半乳糖代謝所需的轉(zhuǎn)換酶，以致大量半乳糖—1—磷酸和半乳糖堆積在肝細(xì)胞，造成肝臟損害，并可致肝硬化。

4．糖原貯積病只有第4型糖原貯積病(又名Andersen病)伴有肝硬化，多見于兒童。由于缺乏淀粉—(1，4，1，6)—轉(zhuǎn)葡萄糖苷酶而致肝細(xì)胞內(nèi)有大量糖原貯積。第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日

(四)長(zhǎng)期膽汁淤積持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時(shí)，可以引起原發(fā)或繼發(fā)膽汁型肝硬化。（五)肝臟瘀血慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎和肝靜脈阻塞均可使肝內(nèi)長(zhǎng)期瘀血、缺氧，而導(dǎo)致瘀血性肝硬化。由心臟引起的肝硬化也稱為心源性肝硬化，在形態(tài)上呈小結(jié)節(jié)性肝硬化。

(六)化學(xué)毒物或藥物長(zhǎng)期服用某些藥物如雙醋酚酊、甲基多巴、四環(huán)素等，或長(zhǎng)期反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物如磷、砷、四氯化碳等，均可引起中毒性肝炎，最后演變?yōu)楦斡不?/p>

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(七)免疫紊亂自身免疫性慢性肝炎最終可發(fā)展為肝硬化。

(八)隱原性所謂隱原性肝硬化不是一種特殊的類型，而是由于病史不詳，組織病理辨認(rèn)困難缺乏特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)等原因未能查出病因的肝硬化約占5％～10％。其他可能的病因包括營(yíng)養(yǎng)不良、血吸蟲病、肉芽腫性肝損、感染等。

（九）日本血吸蟲病長(zhǎng)期反復(fù)感染者，蟲卵沉積于匯管區(qū)，造成血吸蟲病性肝硬化第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日[病理]

(一)肝臟

肝內(nèi)廣泛增生的結(jié)締組織，破壞了正常的肝小葉結(jié)構(gòu)。肝實(shí)質(zhì)被纖維間隔分割為大小不等、圓形或近圓形的肝細(xì)胞集團(tuán)稱為假小葉。假小葉常由幾個(gè)不完整的肝小葉構(gòu)成，因此中央靜脈的位置不在小葉的中央，數(shù)目可以多到2～3個(gè)，也可以缺如。在假小葉的中央有時(shí)可發(fā)現(xiàn)匯管區(qū)。假小葉內(nèi)還可出現(xiàn)不同程度的肝細(xì)胞脂肪變性、壞死以及膽汁瘀積、膽色素沉著等。肝組織損害和增生的結(jié)締組織分割肝實(shí)質(zhì)，均可直接破壞一些門靜脈、肝靜脈的分支以及肝竇和中央靜脈。再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)壓迫和結(jié)締組織的收縮，又進(jìn)一步使上述血管發(fā)生扭曲和閉塞，因此肝內(nèi)血管網(wǎng)大為減少，引起門靜脈血流受阻。此外，門靜脈小分支與肝靜脈小分支之間通過新生血管或擴(kuò)張的肝竇等發(fā)生異常吻合；門靜脈與肝動(dòng)脈之間也有短路形成。上述肝血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)的異常，常是發(fā)生肝功能不全和門脈高壓癥的基礎(chǔ)。

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(二)脾臟常中等度腫大，由于門靜脈壓增高后，脾臟慢性瘀血，脾索纖維組織增生所致。

(三)胃腸道由于門靜脈高壓，食管、胃底和直腸粘膜下層靜脈可曲張、瘀血，常發(fā)生破裂而大量出血。胃腸粘膜常因瘀血水腫而增厚，胃粘膜血管擴(kuò)張、充血形成門脈高壓性胃病有時(shí)伴有慢性炎癥。本病合并消化性潰瘍者，并不少見。

(四)腎臟慢性活動(dòng)性肝炎肝硬化?？梢鹉ば浴⒛ぴ鲋承院拖的ぴ鲋承阅I小球腎炎及腎小球硬化。產(chǎn)生門靜脈高壓和腹水形成時(shí)，腎皮質(zhì)血管特別是腎小球人球動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣性收縮，初期可僅有血流量的減少而無顯著的病理改變，但病變持續(xù)發(fā)展則可導(dǎo)致腎小管變性、壞死。第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日(五)內(nèi)分泌腺睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺等常有萎縮及退行性變。[病理生理]

上述各種病因引起廣泛的肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞。肝內(nèi)星狀細(xì)胞激活，細(xì)胞因子生成增加，膠原合成增加，降解減少，細(xì)胞外間質(zhì)成分變化、肝竇毛細(xì)血管化、纖維組織彌漫性增生、纖維隔血管交通吻合支產(chǎn)生以及再生結(jié)節(jié)壓迫，使肝內(nèi)血液循環(huán)進(jìn)一步障礙，肝臟逐漸變形、變硬，功能進(jìn)一步減退，形成肝硬化。第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日(一)門靜脈高壓癥

正常成人的肝血流量約1500ml／min，其中2／3的血液和1／2的氧供來自門靜脈。門靜脈壓力持續(xù)升高超過正常值6～10mmHg(0．8～1．3kPa)稱為門靜脈高壓。肝硬化病人一般在20mmHg左右，門靜脈壓力取決于門靜脈內(nèi)血流量和門靜脈阻力，肝硬化時(shí)，肝內(nèi)門靜脈血流受阻，全身的高動(dòng)力循環(huán)又引起門靜脈血流量增多，導(dǎo)致門靜脈壓力增高，引起充血性脾腫大、腹水、側(cè)支循環(huán)建立，繼發(fā)食管胃靜脈曲張等稱為門靜脈高壓癥。肝硬化時(shí)產(chǎn)生的門靜脈高壓主要是竇性和竇后性膽紅素在腎小管沉積，膽栓形成，也可引起腎小霄變性、壞死，并導(dǎo)致急性腎功能衰竭。第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

(二)側(cè)支循環(huán)的建立與擴(kuò)大

門靜脈與體靜脈之間有廣泛的交通支，在門靜脈高壓時(shí)，為了使瘀滯在門靜脈系統(tǒng)的血液回流，這些交通支大量開放并擴(kuò)張成為曲張的靜脈，其與體循環(huán)的靜脈發(fā)生吻合而建立側(cè)支循環(huán)，因此門靜脈血可不經(jīng)肝臟而直接回到右心。

主要的側(cè)支循環(huán)有下列各路：

1．在胃底部，門靜脈系的胃冠狀靜脈等與腔靜脈系的肋間靜脈、膈靜脈、食管靜脈和半奇靜脈吻合，成食管下段與胃底靜脈曲張。這些曲張靜脈由不結(jié)實(shí)的粘膜下層組織所支持，經(jīng)常受到食物的摩擦和反流到食管的酸性胃液侵蝕，容易發(fā)生破裂而出血，嚴(yán)重者可以致死。第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日

2．臍周圍的皮下靜脈在胎兒時(shí)期與臍靜脈相通，出生后，臍靜脈閉塞。在門靜脈高壓時(shí)由于臍靜脈重新開放并擴(kuò)大，臍周圍和上腹部可見到皮下靜脈曲張。

3．門靜脈系的上痔靜脈與腔靜脈系中、下痔靜脈吻合，形成痔核。

4。在所有腹腔器官與腹膜后組織接觸或與腹壁粘著的部位，均有側(cè)支循環(huán)的建立，包括肝至膈的臍旁靜脈、脾腎韌帶和網(wǎng)膜中的靜脈、腰靜脈或后腹壁靜脈，以及剖腹術(shù)后瘢痕組織內(nèi)形成的靜脈等。第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日(三)腹水形成

肝硬化腹水形成的機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，最基本的始動(dòng)因素是門靜脈高壓和肝功能不全，隨著疾病的發(fā)展，許多其他因素也參加作用。

1．門靜脈壓增高是形成腹水的主要原因。肝硬化門脈高壓時(shí)產(chǎn)生的高動(dòng)力循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)臟和外周小動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)脈循環(huán)充盈相對(duì)不足，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAA)、增加抗利尿激素(ADH)釋放，造成腎臟血管收縮和鈉水潴留，潴留的體液漏到組織間隙形成腹水和水腫。肝竇壓力的增加還可使肝淋巴液生成過多。正常人每天經(jīng)胸導(dǎo)管引流800—1000ml淋巴液經(jīng)左鎖骨上靜脈到體循環(huán)。肝硬化患者可產(chǎn)生淋巴液8—10L/d，最多達(dá)20L／d。當(dāng)胸導(dǎo)管不能引流過多的淋巴液時(shí)，就從肝包膜直接漏人腹腔形成腹水。第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日

2．血漿膠體滲透壓降低在肝硬化病例，由于肝臟合成白蛋白的功能減退，蛋白類食物的攝人不足和消化吸收障礙以及血漿白蛋白不斷漏人腹腔，因此血漿白蛋白量可顯著降低，血漿膠體滲透壓隨之下降。一般當(dāng)血漿白蛋白低于30g／L時(shí)，常有腹水或水腫產(chǎn)生。實(shí)驗(yàn)性門靜脈梗阻，如果不同時(shí)造成實(shí)驗(yàn)動(dòng)物低白蛋白血癥，常不足以產(chǎn)生腹水。臨床上常見肝硬化門靜脈高壓的患者可無腹水，但在食管靜脈曲張破裂出血后或由于其他原因使血漿白蛋白量減低時(shí)，隨即產(chǎn)生腹水，一俟血漿蛋白量恢復(fù)正常，即使門靜脈高壓情況不變，腹水亦可以消退。第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日

3.腎臟因素肝硬化時(shí)由于腎臟血液動(dòng)力學(xué)的明顯改變，最后促使和加重腹水的形成。(1)有效導(dǎo)致鈉和水的潴留，從而血容量減少：(2)腎血管收縮：(3)腎血流量重新分配：

4．內(nèi)分泌因素的作用(1)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的活力增加致腎鈉重吸收增加(2)ADH增多致水重吸收增加(3)心鈉素的減少;血漿中心鈉素相對(duì)不足或機(jī)體對(duì)心鈉素的敏感性降低致鈉水潴留，促使腹水形成。(4)雌激素：有促使水鈉潴留作用，肝功能損害時(shí)，雌激素滅能作用減弱，以致水鈉潴留。

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綜上所述，可見腹水的形成是多種因素綜合作用的結(jié)果，血清白蛋白的減少是引起水鈉潴留的重要因素，而門靜脈高壓則是使水分主要潴留在腹腔內(nèi)的主要原因。

第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日(四)內(nèi)分泌變化

1．性激素的紊亂

(1)雌激素的增加：肝臟是雌激素代謝的主要器官，肝硬化時(shí)雌激素在體內(nèi)蓄積和在尿中排泄增多

(2)雄激素減少：男性雄激素的減少，不一定由于睪丸萎縮和肝功能減退，而是由于雌激素過多，反饋地抑制垂體促性腺激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌所致。

2．垂體后葉分泌的抗利尿激素增加。

3．甲狀腺激素肝硬化病人血清總丁3、游離丁3減低，游離丁4正?；蚱?，嚴(yán)重者丁4也降低。上述改變與肝病嚴(yán)重程度之間具有相關(guān)性。第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日

(五)血液改變

1．脾功能亢進(jìn)門靜脈高壓所致的脾阻性充血,可致脾腫大。晚期脾腫大常伴有脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為顯著的血白細(xì)胞與血小板減少，少數(shù)有紅細(xì)胞減少。

2．凝血障礙(1)凝血因子合成減少：(2)凝血因子消耗過多：肝硬化時(shí)可產(chǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，使凝血因子消耗增加。(3)原發(fā)性纖維蛋白溶解：(4)血小板質(zhì)和量的改變：肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)，脾臟瘀血腫大，伴脾亢時(shí)血小板大量破壞，而致血小板減少。

3．貧血肝硬化時(shí)常有輕度不等的貧血，其中2／3為輕至中度，主要為正常細(xì)胞性或小紅細(xì)胞性貧血，偶見巨細(xì)胞性貧血。第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日[臨床表現(xiàn)]

在我國(guó)本病患者以20～50歲男性多見，青壯年患者的發(fā)病多與病毒性肝炎有關(guān)。肝硬化的起病和病程一般緩漸，可能隱伏數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久(平均3—5年)。起病時(shí)可無癥狀，病情逐漸發(fā)展，到后期出現(xiàn)兩大類主要癥狀即肝功能衰退和門靜脈高壓癥。此時(shí)可出現(xiàn)黃疸、腹水及消化道出血和肝性腦病等并發(fā)癥。臨床分類也以是否出現(xiàn)上述表現(xiàn)將肝硬化劃分為失代償和代償期。第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、代償期肝硬化

無上述臨床表現(xiàn)。無癥狀者占30％一40％，常在體格檢查或因其他疾病行剖腹術(shù)時(shí)，甚至尸體解剖時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。其他一部分患者癥狀無特異性，如低熱、乏力、惡心、體重減輕、白細(xì)胞及血小板低下，在求診時(shí)懷疑此診斷。部分慢性肝炎患者行肝活檢時(shí)診斷此病。第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日二、失代償期肝硬化（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)

1．全身癥狀

乏力，體重減輕，營(yíng)養(yǎng)差，精神不振，皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容）。由于進(jìn)食、吸收消化功能障礙引起體重減輕。有時(shí)由于腹水和水腫體重減輕并不明顯，但可見患者有明顯的肌肉萎縮。乏力常與肝病活動(dòng)程度一致。肝臟早期腫大，晚期縮小、堅(jiān)硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，一般無壓痛。膽汁瘀積和靜脈回流障礙引起的肝硬化晚期仍有肝腫大。第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日2.消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適，常伴惡心嘔吐，對(duì)脂肪耐受差，易引起腹瀉，多由于胃腸瘀阻性充血、胃腸道分泌與吸收功能紊亂所致。腹水形成、消化道出血和肝功能衰竭更加重此癥。

3．貧血與出血傾向由于上述原因(見病理生理)患者可有不同程度的貧血，粘膜、指甲蒼白或指甲呈匙狀。并有頭昏、乏力等表現(xiàn)。凝血功能障礙可導(dǎo)致患者有出血傾向，常出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血，皮膚和粘膜有瘀點(diǎn)、瘀斑和新鮮出血點(diǎn)。第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日

4．內(nèi)分泌紊亂：主要雌激素增加雄激素減少有關(guān)（1）在男性表現(xiàn)為乳房發(fā)育，性功能減退毛發(fā)脫落。（2）在女性表現(xiàn)為閉經(jīng)和不育。（3）在面，頸，上胸，肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣或毛細(xì)血管擴(kuò)張。（4）在手掌大魚際、小魚際和指端腹側(cè)部位出現(xiàn)紅斑，稱肝掌。第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）門靜脈高壓的表現(xiàn)

1.脾腫大脾因長(zhǎng)期淤血而腫大，一般為中度腫大，有時(shí)為巨脾。晚期常伴有脾亢。

2.腹水患者主訴腹脹，少量腹水常由超聲或CT診斷，中等以上腹水在臨床檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)，后者常伴下肢水腫。5％～10％腹水者可出現(xiàn)肝性胸水，常見于右側(cè)(占70％)，但也有雙側(cè)甚至僅為左側(cè)胸水者。這是由于胸腔負(fù)壓導(dǎo)致腹水經(jīng)過膈肌缺損處進(jìn)入胸腔有關(guān)。偶爾當(dāng)腹水形成率等于其進(jìn)入胸腔的速率時(shí)，患者可僅有胸水而無腹水。

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3.側(cè)支循環(huán)的建立和開放：臨床上有三支重要側(cè)支開放：a食管下段與胃底靜脈曲張

b腹壁靜脈曲張

c痔靜脈曲張腹部檢查除腹水外尚可見腹壁靜脈和胸壁靜脈顯露及怒張，血流以臍為中心向四周流向，偶可見臍周圍靜脈突起形成水母頭狀的靜脈曲張以及在腹壁曲張靜脈上有連續(xù)的靜脈雜音。第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日

4．黃疸鞏膜皮膚黃染、尿色深、膽紅素尿，常由于肝細(xì)胞排泌膽紅素功能衰竭，是嚴(yán)重肝功能不全的表現(xiàn)。如短期內(nèi)出現(xiàn)深度黃疽，酒精性肝硬化者要考慮合并酒精性肝炎；其他患者應(yīng)排除合并急性病毒性肝炎、膽總管結(jié)石和腫瘤引起的膽管梗阻。

5．發(fā)熱常為持續(xù)性低熱38℃～38.5℃之間，除在酒精性肝硬化病人要考慮酒精性肝炎外，其余均應(yīng)鑒別發(fā)熱是由于肝硬化本身(對(duì)致熱性激素滅活降低)，還是細(xì)菌感染引起。第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日[實(shí)驗(yàn)室檢查]

(一)血常規(guī)檢查肝功能代償期，血常規(guī)多在正常范圍內(nèi)。在失代償期，由于出血、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和脾功能亢進(jìn)等因素而發(fā)生輕重不等的貧血。在脾功能亢進(jìn)時(shí)，血白細(xì)胞及血小板均見降低，其中以血小板降低尤為明顯。

(二)尿液檢驗(yàn)

1．尿常規(guī)檢查肝功能代償期，尿常規(guī)一般無明顯變化。肝功能失代償期，則尿中可出現(xiàn)蛋白及管型等。

2．尿膽原及膽紅素檢查由于肝功能減退，肝臟不能將來自腸道的尿膽原變?yōu)橹苯幽懠t素；又由于側(cè)支循環(huán)的建立，尿膽原可直接到達(dá)體循環(huán)而從尿中排出，故尿中尿膽原增加。在黃疽病例，尿中膽紅素也可呈陽性反應(yīng)。第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日

3．尿中17-酮類固醇和17-羥類固醇的排出量明顯減少，而雌激素及酚類固醇的排出量高于正常。

4．尿鈉：腹水患者尿鈉排出降低，肝腎綜合征時(shí)<lOmmol／L，尿鈉／尿鉀<1。第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日(三)肝功能試驗(yàn)

1．膽紅素代謝肝功能代償期，多不出現(xiàn)黃疸。在失代償期，約半數(shù)以上患者出現(xiàn)黃疽，血清結(jié)合膽紅素與總膽紅素含量均有升高．

2.脂肪代謝肝功能代償期，血中膽固醇多正?；蚱?。在失代償期總膽固醇特別是膽固醇脂常低于正常水平。在肝硬化代償期或失代償期，空腹和餐后血清結(jié)合膽酸均高于正常值

3．蛋白質(zhì)代謝血清蛋白的改變常為肝硬化最突出的變化，在肝功能明顯降低時(shí)；白蛋白合成減少。第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日4．血清酶學(xué)試驗(yàn)

(1)轉(zhuǎn)氨酶：肝細(xì)胞受損時(shí)，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)與天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)活力均可升高，一般以ALT(僅存在于胞質(zhì)內(nèi))升高較顯著。肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)，則AST(在胞質(zhì)和線粒體內(nèi)均有)可高于ALT。

(2)腺苷脫氨酶(ADA)：為核酸分解酶，廣泛分布于肝、腎、肌肉等組織。慢性肝病尤其是肝硬化時(shí)，ADA陽性率明顯高于轉(zhuǎn)氨酶；阻塞性黃疸時(shí)ADA正?；騼H輕度升高，故有助于黃疸的鑒別診斷。

第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日(3)膽堿脂酶(ChE)：肝硬化失代償期ChE活力明顯下降，其降低程度與血清白蛋白大致平行，若ChE極度降低者示預(yù)后不良。

(4)堿性磷酸酶(AKP)：70％肝硬化病人升高，合并肝癌時(shí)明顯升高。

7．凝血酶原時(shí)間：早期非活動(dòng)性肝硬化的血漿凝血酶原時(shí)間多正常，而在晚期活動(dòng)性肝硬化和肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)則明顯延長(zhǎng).8．甲胎蛋白(AFP)：肝硬化時(shí)血中AFP也可增高，在活動(dòng)性肝硬化時(shí)增高尤為顯著，AFP的增高表示有肝細(xì)胞再生。當(dāng)肝功能好轉(zhuǎn)后，AFP逐漸下降至正常。如持續(xù)升高，應(yīng)疑有肝癌合并存在。第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日

(四)腹水檢查腹水為淡黃色的漏出液，如并發(fā)腹膜炎時(shí)，則透明度降低，比重增高，利凡他試驗(yàn)陽性，細(xì)胞數(shù)增多中性粒細(xì)胞>250X106／L，細(xì)菌培養(yǎng)有時(shí)陽性。如為革蘭陰性桿菌感染，腹水鱟溶解物試驗(yàn)可陽性。

(五)實(shí)時(shí)超聲檢查是肝硬化病人的常規(guī)檢查，可早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌?？蓽y(cè)定肝臟脾臟大小、腹水及估計(jì)門脈高壓。第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日

(六)食管鋇餐x線檢查食管靜脈曲張時(shí)，由于曲張的靜脈高出粘膜，鋇劑在粘膜上分布不均勻而呈現(xiàn)蟲蝕狀或蚯蚓狀充盈缺損以及縱行粘膜皺襞增寬。胃底靜脈曲張時(shí)，吞鋇檢查可見菊花樣缺損。

(七)胃鏡檢查通過胃鏡可直接觀察并確定食管及胃底有無靜脈曲張，了解其曲張程度與范圍，有助于上消化道出血的鑒別診斷。胃鏡檢查靜脈曲張的正確率較X線檢查高。

(八)計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(CT)對(duì)本病有一定的診斷價(jià)值。

(九)磁共振成像(MRl)磁共振成像與CT相似，但對(duì)鑒別肝硬化結(jié)節(jié)，肝瘤結(jié)節(jié)更優(yōu)于CI‘檢查。

第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日

(十)肝活組織檢查是確診代償期肝硬化的唯一方法。還可進(jìn)行病因診斷。在嚴(yán)格掌握指征的情況下進(jìn)行肝穿刺，采取肝活組織作病理檢查，不僅有確診價(jià)值，同時(shí)也可了解肝硬化的組織學(xué)類型、肝細(xì)胞損害和結(jié)締組織形成的程度，有助于決定治療和判斷預(yù)后。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及有腹水者可經(jīng)頸靜脈、肝靜脈作活檢，安全無并發(fā)癥。若間有假小葉形成，可確診為肝硬化

(十一)腹腔鏡檢查可直視肝外形，表面，色澤及脾改變，此外，在腹腔鏡直視下還可采取肝活組織作病理檢查，其診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于盲目性肝穿。第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日[并發(fā)癥]

肝硬化往往因并發(fā)癥而死亡，主要并發(fā)癥如下

(一)肝性腦病肝性腦病是最常見的死亡原因。

(二)上消化道大量出血肝硬化上消化道出血大多數(shù)由于食管—胃底靜脈曲張破裂，但還應(yīng)考慮其他因素如并發(fā)消化性潰瘍、門脈高壓性胃病、急性出血糜爛性胃炎、賁門粘膜撕裂綜合征等。靜脈曲張破裂出血可因粗糙食物、化學(xué)性刺激及腹內(nèi)壓增高等因素而引起常表現(xiàn)為嘔血與黑糞。若出血量不多，可僅有黑糞。大量出血?jiǎng)t可致休克，并誘發(fā)腹水和肝性腦病，甚至死亡。出血后原來腫大的脾臟可縮小，甚至不能觸及。第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日(三)感染肝硬化患者由于脾功能亢進(jìn)，機(jī)體免疫功能減退而抵抗力降低，以及門體靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立，增加了病原微生物進(jìn)人人體的機(jī)會(huì)，故易并發(fā)各種感染如支氣管炎、肺炎、結(jié)核性腹膜炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎及革蘭陰性桿菌敗血癥等。自發(fā)性腹膜炎是指肝硬化患者腹腔內(nèi)無臟器穿孔的腹膜急性細(xì)菌性感染，發(fā)生率可占肝硬化的3％一10％。典型病例有發(fā)熱、腹痛與腹壁壓痛和反跳痛，血白細(xì)胞可有增高，腹水混濁，呈滲出液。腹水內(nèi)中性粒細(xì)胞>250X106／L，腹水培養(yǎng)可有細(xì)菌生長(zhǎng)，鱟溶解物試驗(yàn)常陽性。少數(shù)病例無腹痛或發(fā)熱，表現(xiàn)為低血壓或休克，頑固性腹水或進(jìn)行性肝功能衰竭第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日

(四)原發(fā)性肝癌約10％一25％肝硬化病人可發(fā)生原發(fā)性肝癌，特別是乙型肝炎、丙型肝炎、血色病、和酒精性肝硬化，有下列情況時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)肝癌的可能性：①在積極治療下，病情仍迅速發(fā)展與惡化；②進(jìn)行性肝腫大；③無其他原因可解釋的肝區(qū)痛；④血性腹水的出現(xiàn)；⑤無其他原因可解釋的發(fā)熱；⑥甲胎蛋白持續(xù)性或進(jìn)行性增高；⑦實(shí)時(shí)超聲或放射性核素肝掃描檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變。

第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日(五)肝腎綜合征是發(fā)生于肝硬化終末期的腎功能損害。腎血管明顯收縮、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)系統(tǒng)明顯異常。其特征為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉與低尿鈉。，腎臟無器質(zhì)性病變故亦稱功能性腎功能衰竭。其發(fā)病與下列因素有關(guān)：①大量腹水時(shí)或因進(jìn)食減少、嘔吐、腹瀉、利尿劑應(yīng)用不當(dāng)，使循環(huán)血容量減低，腎臟有效血容量減少，腎小球?yàn)V過率及腎血漿流量下降；②肝功能衰竭時(shí)，肝臟對(duì)血液中有毒物質(zhì)清除力減弱，加重了腎的損害。③內(nèi)毒素血癥。第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日

(六)肝肺綜合征其定義為進(jìn)展性肝病伴肺內(nèi)血管擴(kuò)張和呼吸室內(nèi)空氣時(shí)肺泡一動(dòng)脈氧差增加(>20mmHg)。

(七)門靜脈血栓形成約10％結(jié)節(jié)性肝硬化可并發(fā)門靜脈血栓形成。血栓形成與門靜脈梗阻時(shí)門靜脈內(nèi)血流緩慢、門靜脈硬化、門靜脈內(nèi)膜炎等因素有關(guān)。如血栓緩慢形成，局限于肝外門靜脈，且有機(jī)化，或側(cè)支循環(huán)豐富，則可無明顯臨床癥狀。如突然產(chǎn)生完全性梗阻，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、便血、嘔血、休克等。此外，脾臟常迅速增大，腹水加速形成，并常誘發(fā)肝性腦病。第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日[診斷和鑒別診斷]

(一)診斷根據(jù)上述的門靜脈高壓和肝功能損害兩大類癥狀、體征以及結(jié)合上述各項(xiàng)檢查，失代償期的肝硬化診斷不難，但早期診斷是困難的。病理學(xué)確定為肝硬化的患者，可無任何癥狀，或僅出現(xiàn)一些非特異性的消化道癥狀，因此單純依靠臨床癥狀難以作出早期診斷。下列幾點(diǎn)可能有助于早期診斷：1．對(duì)于病毒性肝炎、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏，長(zhǎng)期飲酒、慢性腸道感染等患者，必須嚴(yán)密隨訪觀察，必要時(shí)作肝活檢以期早期診斷。2．對(duì)于原因不明的肝腫大，特別是肝質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、表面不光滑者，必須采用各種方法包括超聲波、腹腔鏡、肝活組織檢查等來確定其性質(zhì)。肝脾均大者，則肝硬化的可能性更大。第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日(二)鑒別診斷

鑒別診斷時(shí)須考慮：

1．其他原因所致的肝腫大，如慢性肝炎、原發(fā)性肝癌和肝脂肪浸潤(rùn)等。

2．其他原因所致的脾腫大，特別是所謂特發(fā)性門靜脈高壓(斑替綜合征)，臨床表現(xiàn)為脾腫大、貧血、白細(xì)胞與血小板減少、胃腸道反復(fù)出血等。晚期血吸蟲病也有竇前性肝內(nèi)門靜脈阻塞和高壓、脾功能亢進(jìn)和腹水等表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。

3．其他原因引起的上消化道出血，尤其是消化性潰瘍、胃炎等。第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日

4．其他原因所致的腹水癥，特別是縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌腫及卵巢癌。卵巢癌中特別是假粘液性囊腺癌，常以慢性腹水為主要表現(xiàn)，腹水也為漏出液性質(zhì)，有時(shí)可造成鑒別診斷上的困難，腹腔鏡檢查對(duì)診斷很有幫助。

5．其他原因引起的神經(jīng)精神癥狀如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒所引起的昏迷，須與肝性腦病相鑒別。第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日[治療]

肝硬化的治療應(yīng)該是綜合性的。首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，如酒精性肝硬化者必須戒酒；代償期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒治療。晚期針對(duì)并發(fā)癥。

(一)一般治療

1．休息肝功能代償期病人可參加一般輕工作。肝功能失代償期或有并發(fā)癥者，須絕對(duì)臥床休息。

2．飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而易消化的食物為宜。嚴(yán)禁飲酒。脂肪尤其是動(dòng)物脂肪不宜攝人過多。如肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)食物。有腹水者，應(yīng)予少鈉鹽或無鈉鹽飲食。有食管—胃底靜脈曲張者，應(yīng)避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙的食物。第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日

(二)藥物治療

1．抗纖維化藥物

(1)秋水仙堿：劑量lmg／d，每周服五天，主要用于血吸蟲病引起者。

(2)腎上腺皮質(zhì)激素：僅用于自身免疫性慢性肝炎。

(3)活血化瘀軟堅(jiān)的中藥：如丹參、桃仁提取物、草菌絲以及丹參、黃芪的復(fù)方制劑用于早期肝硬化治療，據(jù)研究報(bào)道有一定的抗纖維化作用。第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日

2．保護(hù)肝細(xì)胞藥物用于有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高的肝硬化患者。

(1)熊去氧膽酸：口服250mgBidl～3月。通過理化作用減輕膽鹽毒性，減少細(xì)胞毒T細(xì)胞所致小葉壞死、抑制免疫球蛋白和細(xì)胞因子，有減輕和保護(hù)肝細(xì)胞作用，主要用于原發(fā)性膽汁性肝硬化。

(2)強(qiáng)力寧：主要成分甘草甜素。有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化、保護(hù)肝細(xì)胞膜作用。160mg／d加入葡萄糖液中靜脈滴注，療程半年。副作用為水鈉潴留，宜用于早期肝硬化病人。

第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日(3)還原型谷胱甘肽：0．6～1．2g加入葡萄糖液中靜脈滴注2～4周，或肌注0．6g／d。是由谷氨酸、胱氨酸、甘氨酸組成的含巰基胱肽物質(zhì)。能提供巰基、半胱氨酸維護(hù)細(xì)胞正常代謝、能與毒性物質(zhì)結(jié)合，起解毒作用。

3．維生素類維生素B族有防止脂肪肝和保護(hù)肝細(xì)胞的作用。常用者有酵母片、復(fù)合維生素B制劑等。維生素C有促進(jìn)代謝和解毒作用，每次0．2g，日3次。慢性營(yíng)養(yǎng)不良者，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12和葉酸。有凝血障礙者可注射維生素K1。維生素E有抗氧化和保護(hù)肝細(xì)胞作用，已用于酒精性肝硬化病人的治療第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日(三)腹水的處理由于病人對(duì)水、鈉耐受的情況和利尿反應(yīng)各不相同，將肝硬化腹水病人分為三型，以利于選擇治療方法，估計(jì)療效及預(yù)后。

I型：多是初發(fā)小量腹水病人。經(jīng)臥床、限鈉、停利尿藥，在數(shù)天至2周發(fā)生自發(fā)性利尿，腹水逐漸消退。

Ⅱ型：多為中量腹水，常在攝人過多鈉鹽時(shí)發(fā)生。經(jīng)上述處理并不發(fā)生自發(fā)性利尿。此型患者的血鈉>130mmol／L，尿鈉40～50mmol／d，尿鈉／尿鉀<2，但>1，GRF和RPF在正常范圍。多數(shù)病例對(duì)抗醛固酮類利尿藥，或聯(lián)合使用排鈉利尿藥有效，利尿期間不必嚴(yán)格限制飲水。提示患者對(duì)鈉耐受差，但對(duì)水尚能耐受。第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日Ⅲ型：多為大量腹水持續(xù)在3個(gè)月以上，即所謂“難治腹水”。此型病人的血鈉<130mmol／L，尿鈉10mmol／d，尿鈉／尿鉀<1，GRF低于正常。以上情況提示患者對(duì)水、鈉均不能耐受。應(yīng)進(jìn)行無鹽飲食、限制水的攝人和應(yīng)用大量利尿藥，仍無利尿效果，常出現(xiàn)肝腎綜合征。

1．腹水的內(nèi)科治療

(1)控制水和鈉鹽的攝人：水的攝人量應(yīng)限制在1000ml／d，如有稀釋性低鈉血癥，應(yīng)限制在300～500ml／d。鈉的攝人量限制在10～20mmol／d(即氯化鈉0．6—1．2g／d)，每克鈉約潴留200ml水，故限制鈉的攝人比水更為重要。經(jīng)低鈉飲食和限制入水量4天后，體重減輕小于lkg者應(yīng)給予利尿劑治療。第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日

(2)利尿劑的應(yīng)用：用于肝硬化腹水治療的利尿劑主要有兩類①醛固酮拮抗劑：主要有螺內(nèi)酯(安體舒通)和氨苯蝶啶。作用于腎遠(yuǎn)曲小管，利鈉作用較弱，但有保鉀作用，常為治療的首選藥物。螺內(nèi)酯用量80～120mg／d，長(zhǎng)期服用引起乳房