肝臟膿腫馮芳課件

細(xì)菌性肝臟膿腫定義細(xì)菌性肝膿腫是由于細(xì)菌侵入而引起，細(xì)菌經(jīng)各種途徑感染肝臟，引起炎癥細(xì)胞的侵潤及肝組織壞死液化，即形成細(xì)菌性肝膿腫。病因正常情況下肝臟利用自己的防御系統(tǒng)，清除來自血液的病原體，使自己處于無菌狀態(tài)。全身性因素糖尿病，應(yīng)用激素，免疫抑制劑，惡性腫瘤，全身衰竭膽道狹窄，膽道惡性病灶手術(shù)后肝動脈結(jié)扎或栓塞術(shù)，不規(guī)則肝臟切除門脈菌血癥闌尾炎，胃大部切除及結(jié)腸切除術(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌肝膿腫病原體需氧菌：大腸桿菌、克雷伯菌、腸球菌金葡菌(現(xiàn)克雷伯菌逐漸超越大腸桿菌，成為最常見）厭氧菌：類桿菌、厭氧鏈球菌、梭桿菌；微需氧菌：微需氧鏈球菌。感染途徑與病原體的關(guān)系膽源性：多為大腸桿菌、克雷伯菌；腸源性：多為厭氧菌血源性及直接途徑：多為金葡菌。肝膿腫診斷以前對肝膿腫臨床表現(xiàn)的描述是寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)痛、肝腫大，而現(xiàn)在更多的臨床表現(xiàn)是不明原因發(fā)熱，缺乏特異性。早期診斷肝膿腫病人臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而輔助檢查有很高的靈敏度，因此臨床上對不明原因發(fā)熱的病人，如果懷疑肝膿腫都要行B超或CT檢查。肝臟膿腫的CT影像肝臟膿腫的轉(zhuǎn)歸肝膿腫的治療內(nèi)科保守療法：僅適合于3cm以下的小膿腫和多發(fā)性小膿腫或早期肝膿腫尚未完全液化的患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管持續(xù)引流（puncturedrainageforliverabscessbyultrasoundPDLA）腹腔鏡肝膿腫切開引流術(shù)laparoscopicdrainageofliverabscessLDLA開腹肝膿腫切開引流術(shù)（incisionanddrainageforliverabscess，IDLA）肝動脈或門靜脈置導(dǎo)管靜滴抗生素肝臟膿腫抗生素治療

--39版《熱病》首選甲硝唑+頭孢曲松，頭孢西丁，哌拉西林他唑巴，環(huán)丙沙星左氧氟沙星備選甲硝唑+亞胺培南，美羅培南，多尼培南B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流適應(yīng)證:

非手術(shù)治療效果不佳;膿腫液化成熟,膿腫壁形成;膿腫直徑大于3cm,預(yù)計非手術(shù)治療時間長禁忌證

1膿腫性質(zhì)不明或同時合并膽石癥，肝硬化，重癥膽管炎

及肝癌等;2膿腫破潰致腹膜炎，膽道出血等3膿腫近第一，二肝門,估計穿刺可能損傷膽管或血管;4大量腹水及凝血功能異常優(yōu)點(diǎn)：

很多B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流優(yōu)點(diǎn)操作簡便,侵襲性小,尤其對一些復(fù)雜病例及病程久，全身情況差，難以耐受手術(shù)者更為適宜;定位準(zhǔn)確,危險性小患者易接受,B超或CT引導(dǎo)下可以避開血管，膽管及重要臟器,安全達(dá)到治療目的;麻醉風(fēng)險小,痛苦少;療效可靠，并發(fā)癥和病死率低住院時間短,費(fèi)用低;也可作為外科手術(shù)治療前的應(yīng)急措施,以改善患者全身狀況,為進(jìn)一步擇期手術(shù)創(chuàng)造條件和時機(jī)穿刺置管時應(yīng)注意事項膿腫早期尚未液化完全時穿刺,不僅不能抽出膿液,而且會使炎癥擴(kuò)散因此,穿刺最佳時機(jī)應(yīng)在B超明確膿腫壁形成后最佳穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇膿腫壁距體表最近處，進(jìn)針路線應(yīng)避開重要臟器,進(jìn)入膿腔前應(yīng)盡量通過0.5cm以上正常肝組織,避免引起膿腫破裂若要改變穿刺方向時,務(wù)必將針頭退至皮下再換方向，禁忌在肝內(nèi)盲目變向,導(dǎo)致肝臟損傷，出血術(shù)后根據(jù)膿腔縮小程度,調(diào)整引流管深度,防止引流管滑脫，扭曲，折疊，引流管應(yīng)置于膿腔最低處利于引流每日用生理鹽水反復(fù)沖洗引流管,保證其通暢3個以上的多發(fā)膿腫,可采用多處同時置管引流“對于直徑>10cm的巨大LA,應(yīng)采取雙管引流術(shù),從兩個穿刺點(diǎn)向腔內(nèi)置入引流管,引流與沖洗互不干擾慎重考慮拔管時間

認(rèn)為拔管時機(jī)為:患者生命體征平穩(wěn),癥狀完全緩解，導(dǎo)管無堵塞,引流液清亮并小于10ml/d,B超復(fù)查示膿腔直徑小于2cm或膿腫消失，拔管后仍需使用有效抗生素1周超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管持續(xù)引流

PDLA治療肝膿腫的手術(shù)時機(jī)包括：（1）診斷確切的肝膿腫患者，單發(fā)病灶或多發(fā)膿腔相通病灶，膿腔直徑大于5cm以上，影像學(xué)提示膿腔液化良好，血象雖趨于下降，仍維持低燒者，應(yīng)考慮盡快實施PDLA，避免因病情遷延導(dǎo)致的肝腎功損害、肺部感染等風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺引流使用的“豬尾管”應(yīng)采用內(nèi)徑較粗的，以利于盡快排凈膿液直徑大于5cm且液化良好的肝膿腫膿腔，單純依靠鈣化吸收，膿腫往往預(yù)后不佳且易導(dǎo)致復(fù)發(fā)病灶，更加顯示對肝膿腫及時穿刺引流治療的重要性。（2）診斷確切的肝膿腫患者，膿腔直徑大于5cm，單灶或多灶相通，血象及體溫頑固性增高，臨床難以控制且全身消耗極大，即使采用及時的全身營養(yǎng)支持，患者肝腎功受損也是極為嚴(yán)重的，且全身營養(yǎng)狀況逐步下降，對開放性手術(shù)的耐受性極差，實施IDLA風(fēng)險加大，可能因術(shù)前全身狀況差、手術(shù)創(chuàng)傷、打擊等導(dǎo)致肝腎功能衰竭，最終導(dǎo)致全身衰竭及死亡的風(fēng)險，因此。及時實施PDLA，將使體溫和血象及時得到控制，從而大大降低細(xì)菌性肝膿腫病情加重導(dǎo)致的死亡風(fēng)險，也避免IDLA帶來的附加風(fēng)險。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證：膿腫較大，位置表淺，不易穿刺者,如膈下肝膿腫;經(jīng)積極抗菌支持治療及穿刺引流后膿腔不縮小,體溫?zé)o下降者;單發(fā)性肝膿腫經(jīng)保守治療無效者優(yōu)點(diǎn)：引流術(shù)損傷小,能直接抽吸出膿液而比較徹底地治克服了反復(fù)穿刺的缺點(diǎn),對腹腔臟器干擾輕,腹腔污染的機(jī)會小,手術(shù)時間短,術(shù)后恢復(fù)快,特別是切口感染的幾率大大減少肝動脈或門靜脈插管灌