呼吸困難案例分析課件

呼吸困難案例分析

李倩、李倩、李論、李鵬鶴王xx，男性，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困難1小時(shí)急診平車入院。患者于40余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，無咯血及痰中帶血，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時(shí)間超過3個(gè)月，病情反復(fù)并逐年加重，

20年前開始出現(xiàn)登樓、長(zhǎng)時(shí)間步行即感氣促，近年輕度活動(dòng)后即感氣促。近10天來又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，伴輕度胸悶、氣促，在家自服“克林霉素”等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，今晚6時(shí)許進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所用“舒喘寧吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10mg肌注”癥狀無緩解，急診收入我科。病后精神食欲較差，大小便正常。該病的診斷及依據(jù)診斷依據(jù)一、低血壓BP98/41mmHg↓二、缺氧口唇發(fā)紺三、心律失常心率122次／分，律不齊四、慢性支氣管炎依據(jù)：反復(fù)咳嗽、咳痰40年余咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇半臥位→增加通氣量慢性支氣管炎的癥狀癥狀：常在寒冷季節(jié)發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咯痰，尤以晨起為著，痰呈白色粘液泡沫狀，粘稠不易咳出。慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作后，支氣管粘膜的迷走神經(jīng)感受器反應(yīng)性增高，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，可出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。隨著病情發(fā)展，終年咳嗽，咳痰不停，冬秋加劇。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時(shí)，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。呼吸困難一般不明顯，但并發(fā)肺氣腫后，隨著肺氣腫程度增加，則呼吸困難逐漸增劇。阻塞性肺氣腫癥狀：以慢性支氣管炎為病因者，⑴有多年的咳嗽咳痰史。⑵咳嗽、咳痰癥狀多在冬季加重，肺氣腫患者常有⑶氣急癥狀，早期多在活動(dòng)后如登樓或快步行走時(shí)感氣急，以后發(fā)展到走平路時(shí)亦感氣急。若在說話、穿衣、洗臉乃至靜息時(shí)有氣急，提示肺氣腫相當(dāng)嚴(yán)重。此外尚有疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。肺氣腫患者出現(xiàn)頭痛可能提示CO2潴留，應(yīng)進(jìn)一步做動(dòng)脈血?dú)夥治觥５脱跹Y者有發(fā)紺，也可繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。本病早期體征多無異常，嚴(yán)重時(shí)可見⑷胸廓呈桶裝，肋間隙增寬，呼吸活動(dòng)度減弱，聽覺語音減弱，⑸雙肺叩診呈過清音，⑹肺下界降低，移動(dòng)度變小。心濁音界縮小或消失，⑺肝濁音界下移。肺泡呼吸音普遍性減弱，呼氣相延長(zhǎng)，⑻雙肺底時(shí)可聽見濕羅音。六、并發(fā)慢性肺源性心臟病依據(jù)：咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇。20年前開始出現(xiàn)登樓、長(zhǎng)時(shí)間步行即感氣促，近年輕度活動(dòng)后即感氣促。近10天來又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，伴輕度胸悶、氣促頸靜脈怒張桶狀胸雙肺滿布濕性羅音肝于肋下3CM，有壓痛雙下肢輕度水腫呼吸困難劍突下可見心臟搏動(dòng)，劍突下可聞及收縮期雜音2.肺、心功能失代償期（包括急性加重期）本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，或有心力衰竭。（1）呼吸衰竭常見誘因?yàn)榧毙院粑栏腥荆酁橥庹系K型呼吸衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭），低氧血癥與高碳酸血癥同時(shí)存在。低氧血癥表現(xiàn)為胸悶、心慌、氣短、頭痛、乏力及腹脹等。（2）心力衰竭肺心病在功能代償期只有肺動(dòng)脈高壓及右室肥厚等征象，而無心力衰竭表現(xiàn)。失代償期出現(xiàn)右心衰竭、心慌、氣短、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，甚至全身水腫及腹腔積液，少數(shù)患者還可伴有左心衰竭，也可出現(xiàn)心律失常。（二）進(jìn)一步該完善哪些檢查？檢查：胸部X片檢查肺功能：顯示通氣和換氣功能障礙呼吸功能檢查：對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義血液氣體分析：阻塞性肺氣腫可引起酸中毒痰培養(yǎng)：是否有感染血常規(guī)→針對(duì)貧血做的檢查心電圖心臟彩超肝功能→針對(duì)肝下移，有壓痛做的檢查針對(duì)肺部疾病做的檢查針對(duì)心律失常，心臟是否擴(kuò)大，心臟疾病做的檢查1.呼吸困難的定義。呼吸困難主觀：呼吸費(fèi)力客觀：呼吸次數(shù)增多，動(dòng)作快而幅度加大2.呼吸困難發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)呼吸困難肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液疾病引起的呼吸困難肺源性呼吸困難：產(chǎn)生原因：呼吸系統(tǒng)疾病

↓肺通氣和（或）肺換氣功能障礙

↓缺氧和（或）二氧化碳潴留

分類吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難吸氣性呼吸困難原因：氣道阻塞或狹窄的各種疾病主要見于：喉部疾病以及氣管、大支氣管的腫瘤、異物、外壓性狹窄主要特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、吸氣相延長(zhǎng)，常伴高調(diào)吸氣性喉喘鳴。嚴(yán)重者可因呼吸肌過度用力，胸膜腔負(fù)壓而出現(xiàn)“三凹征”

三凹征鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩呼氣性呼吸困難原因：肺泡彈性減弱或支氣管狹窄阻塞主要見于：支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫合并感染等主要特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣相明顯延長(zhǎng)且緩慢，常伴有呼氣性哮鳴音心源性呼吸困難左側(cè)心力衰竭右側(cè)心力衰竭左側(cè)心力衰竭原因：肺淤血和肺泡彈性降低機(jī)制：1、肺淤血→氣體彌散功能降低2、肺泡內(nèi)張力增大→刺激牽張感受器→迷走神經(jīng)興奮→呼吸中樞興奮3、淤血的肺組織彈性降低，擴(kuò)張與收縮能力降低致肺活量減小4、肺循環(huán)壓力升高、肺淤血及肺活量減小，使二氧化碳積蓄及血中氫離子濃度增大，從而增強(qiáng)對(duì)呼吸中樞的反射性刺激神經(jīng)精神性呼吸困難重度顱腦疾?。汉粑兟睿橛泻粑?jié)律異常精神或心理因素可引起呼吸困難發(fā)作：例如：癔癥，呼吸困難的特點(diǎn)是呼吸淺表而速，為60~100次/分，并常因通氣過度而導(dǎo)致呼吸性堿中毒嘆息樣呼吸：無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，偶然出現(xiàn)一次深大吸氣伴有嘆息樣呼氣血液疾病引起的呼吸困難原因：紅細(xì)胞攜氧能力降低，血氧含量減少缺血、血壓下降，呼吸中樞受到抑制常見于：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥特點(diǎn)：呼吸急促，心率加快

（三）呼吸困難常見的病因有哪些？病因呼吸系統(tǒng)疾病血液病中毒因素心血管系統(tǒng)疾病神經(jīng)、精神疾病引起呼吸困難的主要原因：端坐呼吸定義是指患者為了減輕呼吸困難被迫采取坐位或半臥位的狀態(tài)。這是心衰更為嚴(yán)重的表現(xiàn)，出現(xiàn)端坐呼吸提示心力衰竭已有明顯肺淤血作用機(jī)制

1.端坐時(shí)，血液由于重力作用，部分轉(zhuǎn)移至下半身，是回心血量減少，從而減輕肺淤血。2.端坐時(shí)，隔肌位置相對(duì)下移，胸腔容積相對(duì)增大，肺活量增加，減輕呼吸困難

3.減輕下半生水腫液吸收入血，減輕肺淤血。

陣發(fā)性夜間呼吸困難定義：患者夜間入睡后因突感氣悶被驚醒在端坐咳喘后緩解，稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難，這是左心衰的典型表現(xiàn)可發(fā)生于二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高血壓或其他影響左心室的情況端坐呼吸及陣發(fā)性夜間呼吸困難是伴有肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力升高的心力衰竭最為典型的表現(xiàn)

勞力性呼吸困難定義病人在體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息時(shí)緩解臨床意義最先出現(xiàn)的呼吸困難，輕度心力衰竭時(shí)可出現(xiàn)。多見于左心室衰竭潮式呼吸定