護(hù)理文書書寫規(guī)范2課件

護(hù)理文書書寫規(guī)范與要求

2013-7-23

◆護(hù)理文書的種類◆記錄原則◆基本要求◆具體方法

護(hù)理文書的種類根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的指示精神，目前我院存檔的護(hù)理文書包括：

1、入院告知書（格式化）

2、三測(cè)單

3、長(zhǎng)期醫(yī)囑單

4、臨時(shí)醫(yī)囑單

5、護(hù)理記錄單（含?？谱o(hù)理記錄單和單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單）

6、手術(shù)病人交接單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。

基本原則

護(hù)理體查結(jié)果客觀資料觀察到的患者情況患者的主訴

基本原則瞳孔擴(kuò)大、瞳孔散大、瞳孔縮小

尿量減少、尿少、尿多、發(fā)燒

主觀評(píng)判血壓高、血壓低、呼堿、呼酸

患者精神有一定好轉(zhuǎn)、精神可

患者腹痛有一定好轉(zhuǎn)……

基本要求

1護(hù)理文書書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簽全名。

2使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，有特殊要求者除外。

3文字工整、字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，層次清楚，標(biāo)點(diǎn)正確。

基本要求

7日期使用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24小時(shí)制。（2012-8-119:30）

8錯(cuò)誤修正：禁止涂、刮、粘，在錯(cuò)字上畫兩橫扛“＝”，在其上方用同色筆更正，注明修改時(shí)間并簽名。（錯(cuò)誤修正后應(yīng)可見(jiàn)原始字跡，每頁(yè)修正不能超過(guò)4處）

基本要求

9為了保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性（接近與還原事實(shí)），負(fù)責(zé)護(hù)士與主管醫(yī)師應(yīng)多溝通和交流。特別是搶救病人后應(yīng)先溝通，完善記錄后再溝通很難彌補(bǔ)不足。

10對(duì)需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。

具體方法

入院告知書..\照片0027.jpg

入院告知書

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留陪原因：主要針對(duì)護(hù)理不安全因素而進(jìn)行的特殊告知，而不是病人是否能生活自理?？赡茉颍?患有精神分裂癥、抑郁癥、癡呆、智障?有自殺、自殘傾向或有自殺、自殘史?意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安、反復(fù)抽搐、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、步態(tài)不協(xié)調(diào)?年幼/未成年?有跌倒史或跌倒/墜床評(píng)估高危（具體評(píng)分值）?……

三測(cè)單一、原則：三測(cè)單中能體現(xiàn)的均應(yīng)體現(xiàn)，不能體現(xiàn)的寫入護(hù)理記錄單。二、基本要求：繪畫清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。三、基本內(nèi)容：包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)。日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便情況、出入液量、體重、身高、過(guò)敏藥物等。

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三測(cè)單

4手術(shù)及術(shù)后天數(shù)：手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40-42℃相應(yīng)時(shí)間欄填寫“手術(shù)”（靠近進(jìn)手術(shù)室的時(shí)間位置寫，不寫時(shí)間），手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。如在7日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫（例如：1/4）。

三測(cè)單

5體溫繪制→藍(lán)色→口●肛○腋×

高熱物理降溫:降溫后體溫用紅色“○”表示，畫在降溫前的同一縱格內(nèi)，并用紅色虛線與降溫前體溫相連。反復(fù)降溫體溫不降將所測(cè)體溫記錄于護(hù)理記錄單上，不描繪。體溫不升：用藍(lán)色筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2-3小格。

6脈搏繪制→紅色→●，安置心臟起搏器的患者以脈搏為準(zhǔn)體溫與脈搏重疊，在口溫或腋溫外畫紅圈，在肛溫內(nèi)畫紅點(diǎn)。

三測(cè)單7脈搏短絀病人應(yīng)同時(shí)測(cè)量脈搏與心率，用“○”表示心率，用“●”表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。

8呼吸記錄：

記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。相鄰兩次上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下。使用呼吸機(jī)或氣囊輔助呼吸患者的呼吸以“?”表示，填寫在呼吸欄。

三測(cè)單底欄除過(guò)敏藥物外均用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫。填寫時(shí)只需填寫數(shù)字或符號(hào)，無(wú)需寫單位大小便以晝夜連續(xù)24小時(shí)為為時(shí)間段記錄。

小便：＋→已解或腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出的尿液。

0→未解

※→失禁

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三測(cè)單10底欄：大便：填寫次數(shù)。

0→未解

※→失禁、腸瘺

☆→人工肛門

E→灌腸

0∕E→灌腸后無(wú)大便

1∕E→灌腸后大便1次

1，2∕E→灌腸前大便1次，灌腸后大便2次。

※∕E→灌腸后大便多次

三測(cè)單10底欄：

血壓、體重：

?按醫(yī)囑或常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。

?入院當(dāng)天有血壓、體重記錄。

?入院時(shí)或住院期間因病情或特殊原因不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。

?醫(yī)囑每日一次的血壓記錄在相應(yīng)日期對(duì)應(yīng)的欄目?jī)?nèi)。（不需要記錄特護(hù)單）?如為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。?7歲以下兒童不測(cè)量血壓。（有醫(yī)囑除外）

三測(cè)單

11測(cè)量次數(shù)要求：新入、手術(shù)、分娩→tid×3天高熱→q4h×24h（≥

39℃）病?！鷔4h

病重→tid38℃≤T＜39℃tid到正常三天

37.2℃≤T＜38℃復(fù)測(cè)一次后根據(jù)情況決定測(cè)量次數(shù)。一般病人每天一次（應(yīng)在一天中體溫最高時(shí)段測(cè)量）→

？

臨時(shí)醫(yī)囑單

1輸血、青霉素皮試、抽血交叉、血型執(zhí)行與核對(duì)人均應(yīng)簽名（雙簽），執(zhí)行在上核對(duì)在下。

2醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。

3今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。

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臨時(shí)醫(yī)囑單

4臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos），僅在12小時(shí)內(nèi)有效。如在12小時(shí)內(nèi)未使用，應(yīng)用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫“未執(zhí)行”并用藍(lán)色筆簽名。

5藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果→陽(yáng)性→紅（＋）→陰性→藍(lán)（－），其執(zhí)行時(shí)間欄簽做皮試的時(shí)間。(多個(gè)皮試問(wèn)題→間隔20分鐘)

臨時(shí)醫(yī)囑單6因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)墨水筆簽名。

所有“未執(zhí)行”醫(yī)囑均需在護(hù)理記錄單上寫明未執(zhí)行的原因。且應(yīng)注意：⊙“未執(zhí)行”標(biāo)示者與護(hù)理記錄單原因記錄者應(yīng)為同一人。⊙“未執(zhí)行”標(biāo)示應(yīng)及時(shí)，不要待終末質(zhì)控時(shí)添加（添加護(hù)理記錄系中度缺陷）

臨時(shí)醫(yī)囑單

7一個(gè)醫(yī)囑二袋以上的血液執(zhí)行人不同時(shí)，開(kāi)始執(zhí)行的人簽于臨時(shí)醫(yī)囑單和交叉單，第二袋開(kāi)始僅需逐一在交叉單上簽名（貼條形碼方法）。..\照片0250.jpg8一行醫(yī)囑需兩次以上簽名時(shí)，可簽于格外。

9抽血醫(yī)囑行行簽名，“交病人”類醫(yī)囑（如不缺藥）封底簽名。

10出院時(shí)用豎扛封口。

臨時(shí)醫(yī)囑單

11要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。但同時(shí)應(yīng)該明確：危重病人搶救時(shí)應(yīng)遵循分秒必爭(zhēng)的原則！非搶救病人醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間應(yīng)符合行業(yè)規(guī)范。

注意：搶救病人時(shí)的醫(yī)囑都是搶救完畢后補(bǔ)開(kāi)的，什么時(shí)候執(zhí)行的，補(bǔ)開(kāi)時(shí)就按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)開(kāi)即可，不要同一時(shí)間開(kāi)幾種藥?kù)o推，然后每隔一分鐘或每隔幾分鐘簽名一次，實(shí)際上，執(zhí)行者并沒(méi)有延誤搶救，不恰當(dāng)?shù)臅鴮懛绞綍?huì)寫出不必要的糾紛。

臨時(shí)醫(yī)囑單

※各種醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)簽名，誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名誰(shuí)記錄。簽名清晰可認(rèn)。

※所有的培養(yǎng)標(biāo)本都應(yīng)及時(shí)留取，及時(shí)完善執(zhí)行簽名。

？護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單樣式：

..\護(hù)理文書\復(fù)件(2)修改版護(hù)理記錄單.xls

漢字、數(shù)值表格式護(hù)理記錄的完成方法：數(shù)字代碼

打鉤..\表格式護(hù)理記錄的填寫說(shuō)明2.doc

血管內(nèi)置管、管道名稱、治療泵、吸氧方式、晨晚間護(hù)理、護(hù)理指導(dǎo)均采用數(shù)字代碼填寫在相應(yīng)的欄內(nèi)。一個(gè)數(shù)字代碼可獨(dú)占一格，也可在一格內(nèi)同時(shí)寫兩個(gè)數(shù)字代碼，但必須用逗號(hào)隔開(kāi)，如：護(hù)理指導(dǎo)“4，7”。前提條件是此兩項(xiàng)可以同時(shí)進(jìn)行。

吸痰、霧化、血管置管護(hù)理、管道護(hù)理、床上洗頭、床上擦浴均采用打“√”的形式完成。一般病人以上內(nèi)容如果有醫(yī)囑執(zhí)行后可以免記，無(wú)醫(yī)囑的做什么記什么。危重、一級(jí)護(hù)理病人所有內(nèi)容均需做到做什么記什么。說(shuō)明：

1在表格內(nèi)已經(jīng)用數(shù)字代碼或表達(dá)符號(hào)（如“√”）表達(dá)的內(nèi)容，無(wú)需再用漢字表達(dá)。如留置尿管的病人，在“管道名稱”欄填寫“1”，在“病情觀察、護(hù)理措施”欄記錄小便顏色即可，無(wú)需書寫“留置尿管通暢”之類的內(nèi)容。

2每一患者第一次護(hù)理記錄應(yīng)該書寫“年-月-日”，后續(xù)每一頁(yè)第一行均需書寫“月-日”

3一次書寫涉及兩頁(yè)護(hù)理記錄單時(shí)，轉(zhuǎn)頁(yè)前后均需簽名，即在前一頁(yè)底行和下一頁(yè)首行分別簽名。護(hù)理記錄單書寫的主要對(duì)象：1、新人病人2、手術(shù)病人3、轉(zhuǎn)科病人4、危重病人5、出院病人6、?？魄闆r動(dòng)態(tài)觀察及病情突變或發(fā)生意外的病人7、醫(yī)囑需要監(jiān)測(cè)和需要觀察的病人

..\護(hù)理文書\文書模板\普外護(hù)理病歷.doc

護(hù)理記錄單

1病情：每班首行確認(rèn)“重”或“?！薄?/p>

2體溫：

3呼吸：使用呼吸機(jī)或氣囊輔助呼吸時(shí)→?→病情欄記錄呼吸動(dòng)態(tài)→何時(shí)停止、有無(wú)恢復(fù)。注意：呼吸欄顯示的先是呼吸改變或停止，輔助呼吸開(kāi)始后的下一次才記錄為“?”4心率與脈率：患者自主的，非按壓的

護(hù)理記錄單

5生命體征測(cè)量→遵醫(yī)囑或執(zhí)行常規(guī)。

6SPO2：據(jù)實(shí)記錄，未測(cè)時(shí)不能虛假記錄成與實(shí)際不符的值。

護(hù)理記錄單

7神志：又叫意識(shí),正常情況下是清楚,意識(shí)障礙分為嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。臨床上也有特殊類型的意識(shí)障礙如：睜眼昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在神志欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。

？

神志欄記錄神志狀態(tài)的同時(shí)病情觀察欄應(yīng)相應(yīng)記錄病人當(dāng)時(shí)的狀態(tài)。

護(hù)理記錄單

8瞳孔：包括瞳孔大小與對(duì)光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)。以“○”表示瞳孔，正上方標(biāo)對(duì)光反射，正下方寫瞳孔大小。大小以數(shù)字表示，單位用mm，不用瞳孔散大、擴(kuò)大、縮小等主觀詞匯；對(duì)光反射分別用“＋”“－”“±”表示。瞳孔標(biāo)示之間分別用“＝”、“＜”、“＞”表示。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）以“O—⊕”（⊕內(nèi)為“×”）

→

護(hù)理記錄單

9入量：包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量、經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。輸液量記錄液體加入藥物后的總量

10出量：包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，需要寫明顏色、性狀。大便的單位為“g”（成形便）。水樣便、血便時(shí)單位為“ml”。

出入量記錄中＜5ml可免記。

護(hù)理記錄單

記出入量的對(duì)象：

根據(jù)醫(yī)囑

病危病人必須記錄24小時(shí)出入量

病重病人記錄24小時(shí)尿量時(shí)是否需要有動(dòng)態(tài)，評(píng)估后根據(jù)病人情況而定。

護(hù)理記錄單

11危重病人的出入量動(dòng)態(tài)一定要清楚。

★因故停止或更換液體時(shí)→注明丟棄量，在數(shù)字前加“－”（如－220），并在病情欄說(shuō)明原因→遵醫(yī)囑停用××，余220毫升棄去★搶救的同時(shí)一定要關(guān)注小便量，特殊情況下即使沒(méi)有傾倒小便也要在病情欄體現(xiàn)。如果是休克病人搶救過(guò)程中出量欄一直未體現(xiàn)小便量在終止搶救時(shí)也應(yīng)將小便量記錄。

護(hù)理記錄單

12出入量總結(jié)：獨(dú)占一格。入量欄→

（1）“日間小結(jié)”→7:00～19:00→19:00

（2）“24總結(jié)”→7:00～7:00→7:00

→不足12小時(shí)或24小時(shí)時(shí)具體寫明時(shí)間（8h小結(jié)、20h總結(jié)）（3）總出量寫入出量欄的最后一欄，在出入量總數(shù)下用紅墨水筆標(biāo)示雙橫線，并入三測(cè)單。

搶救病人護(hù)理記錄2→→

護(hù)理記錄單

13體位：→左側(cè)→右側(cè)→平臥→半臥→坐位→俯臥→自如→強(qiáng)迫……

必需干預(yù)或應(yīng)該干預(yù)體位的患者≧2小時(shí)時(shí)關(guān)注并記錄。一般病人如無(wú)特殊不必反復(fù)書寫“自如”，異常時(shí)隨時(shí)記錄。（臥位要與病情相符，病危→自如；休克→左側(cè)、右側(cè)？）

體位必須干預(yù)急性肺水腫、休克手術(shù)后其他治療性體位應(yīng)該干預(yù)病危病重需要幫助無(wú)能力自行翻身

護(hù)理記錄單

14皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況在“病情變化、護(hù)理措施及效果”欄具體記錄，描述破損皮膚的面積、深度、及創(chuàng)面組織情況，后續(xù)情況3-5天評(píng)估記錄一次，變化時(shí)隨時(shí)記錄

護(hù)理記錄單

搶救記錄的形成觀察索引溝通記錄回顧核實(shí)重審

對(duì)患者病情發(fā)生變化時(shí)的狀態(tài)及搶救過(guò)程中的變化與所采取的措施作一個(gè)回顧，考慮一下措施是否到位，欠缺處記錄中是否能補(bǔ)救。（是否做到位？如何記錄到位？可否補(bǔ)救？如何補(bǔ)救？）補(bǔ)救的原則是有利于醫(yī)院，但不引起糾紛。

護(hù)理記錄單

搶救記錄關(guān)鍵點(diǎn)病情變化時(shí)的狀態(tài)搶救過(guò)程中的變化所采取的措施每次措施依據(jù)

護(hù)理記錄單搶救記錄注意點(diǎn)所記錄的心率或脈搏、呼吸應(yīng)該是患者自主值，不能記錄為按壓值。措施依據(jù)與措施應(yīng)該相匹配，不能前后矛盾。如使用升壓藥時(shí)的血壓值…特殊藥物需要記錄其速度及其動(dòng)態(tài)，包括速度動(dòng)態(tài)及起始與停止動(dòng)態(tài)