診斷性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)與應(yīng)用詳解演示文稿

診斷性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)與應(yīng)用詳解演示文稿第一頁，共八十三頁。（優(yōu)選）診斷性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)與應(yīng)用第二頁，共八十三頁。臨床流行病學(xué)的主要內(nèi)容設(shè)計(jì)、測(cè)量、評(píng)價(jià)有關(guān)病因和發(fā)病因素的研究有關(guān)診斷試驗(yàn)的研究有關(guān)預(yù)防和治療措施效果的研究有關(guān)預(yù)后估計(jì)的研究第三頁，共八十三頁。診斷試驗(yàn)的范疇各種實(shí)驗(yàn)室檢查病史和體檢獲得的臨床資料X線、B超、核素等影像學(xué)檢查各種臨床公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)第四頁，共八十三頁。診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的目的怎樣進(jìn)行診斷試驗(yàn)研究怎樣閱讀和評(píng)價(jià)有關(guān)診斷試驗(yàn)的文章臨床和科研工作中怎樣選擇診斷試驗(yàn)診斷疾?。红`敏度和特異度高篩檢無癥狀患者：簡便、經(jīng)濟(jì)、安全易接受疾病隨訪：重復(fù)性好,影響因素少判定疾病的嚴(yán)重程度；估計(jì)疾病的臨床過程及其預(yù)后；估計(jì)對(duì)治療的反應(yīng)；測(cè)定目前對(duì)治療的實(shí)際反應(yīng)第五頁，共八十三頁。Part1:診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的方法(1)標(biāo)準(zhǔn)診斷方法的確定：黃金標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(組織活檢和尸體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷長期臨床隨訪結(jié)果公認(rèn)地綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)的，選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況第六頁，共八十三頁。診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的方法(2)研究對(duì)象的選擇

病例組應(yīng)當(dāng)包括該病的各種臨床類型對(duì)照組應(yīng)選確實(shí)無該病的其他病例，并且應(yīng)包括易與該病相混淆的其他疾病第七頁，共八十三頁。診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的方法(3)樣本大小的計(jì)算

樣本大小

ua2p(1-p)

n=

2

靈敏度和特異度的95%可信區(qū)間

p±Za/2√p(1-p)/n第八頁，共八十三頁。診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的方法(4)列出評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表，計(jì)算各項(xiàng)診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)第九頁，共八十三頁。Part2：評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)(1)黃金標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(組織活檢和尸體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷長期臨床隨訪結(jié)果公認(rèn)地綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)的，選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況第十頁，共八十三頁。

診斷試驗(yàn)的四格表

黃金標(biāo)準(zhǔn) 病例組 非病例組診斷 陽性 (真陽性)a b(假陽性) a+b試驗(yàn) 陰性 (假陰性)c d(真陰性) c+d

a+c

b+d

a+b+c+d靈敏度=a/a+c 陽性預(yù)測(cè)值=a/a+b特異度=d/b+d

陰性預(yù)測(cè)值=d/c+d準(zhǔn)確度=a+d/a+b+c+d患病率=a+c/a+b+c+d第十一頁，共八十三頁。評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)(2)靈敏度靈敏度指病人組中經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陽性人數(shù)的比例(a/a+c)；病人組中經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陰性人數(shù)的比例(c/a+c)即為假陰性率，又稱漏診率；假陰性率＝1－靈敏度。

是否陽性 a b陰性 c d第十二頁，共八十三頁。評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)(3)特異度特異度指非病人組中經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陰性人數(shù)的比例(d/b+d)；經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陽性人數(shù)的比例(b/b+d)即為假陽性率，又稱誤診率；假陽性率＝1－特異度。

是否陽性 a b陰性 c d第十三頁，共八十三頁。例1、CK試驗(yàn)診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組 CK水平 無心肌梗死組 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13 91(42%) 280 1 1 18 133 240 129(99%) 1 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8 13 15 40 114(88%) 26 2 0 88 230 130第十四頁，共八十三頁。靈敏度和特異度的特點(diǎn)當(dāng)試驗(yàn)方法和陽性標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度是恒定的。區(qū)分診斷試驗(yàn)正常和異常的臨界點(diǎn)會(huì)影響靈敏度和特異度。第十五頁，共八十三頁。靈敏度和特異度的應(yīng)用(1)靈敏度高的試驗(yàn)適用于：疾病漏診可能會(huì)造成嚴(yán)重后果(AIDS)；有幾個(gè)假設(shè)診斷，為排除某病的診斷；用于篩檢無癥狀病人而該病的發(fā)病率又比較低，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)，價(jià)值更大。

是 否陽性 a b陰性 c d第十六頁，共八十三頁。靈敏度和特異度的應(yīng)用(2)特異度高的試驗(yàn)適用于：凡假陽性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)；要肯定診斷時(shí)，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陽性時(shí)，價(jià)值更大。

是 否陽性 a b陰性 c d第十七頁，共八十三頁。評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的各種指標(biāo)(4)預(yù)測(cè)值：陽性預(yù)測(cè)值指診斷試驗(yàn)陽性結(jié)果中真正患病的比例(a/a+b)陰性預(yù)測(cè)值指診斷試驗(yàn)陰性結(jié)果中真正未患病的比例(d/c+d)

是 否陽性 a b陰性 c d第十八頁，共八十三頁。例2、CK試驗(yàn)診斷心肌梗死(預(yù)測(cè)值)心肌梗死組 CK水平 無心肌梗死組 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13 91(42%) 280 1 1+PV=99% 18 133 240 129(99%) 1-PV=48% 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8+PV=93% 13 15 40 114(88%) 26-PV=88% 2 0 88 230 130第十九頁，共八十三頁。預(yù)測(cè)值的特點(diǎn)靈敏度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測(cè)值越高；特異度越高的試驗(yàn)，陽性預(yù)測(cè)值越高；患病率的高低對(duì)預(yù)測(cè)值的影響更大。第二十頁，共八十三頁。例3、患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(1)監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無心梗CK+ 215(93%) 16 231 +PV=93%CK- 15 114(88%) 129 -PV=88%Total 230 130 360 Pre=64%普通醫(yī)院CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無心梗CK+ 215(93%) 248 463 +PV=46%CK- 15 1822(88%) 1837 -PV=99%Total 230 2070 2300 Pre=10%第二十一頁，共八十三頁。例4、患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(2)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％一般人群 肝癌 非肝癌AFP+ 8 9999 10007 +PV=0.08%AFP- 2 89991 89993Total 10 99990 100000 Pre=10/10萬第二十二頁，共八十三頁。例4、患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(3)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)人群 肝癌 非肝癌AFP+ 80 9990 10070 +PV=0.8%AFP- 20 89910 89930Total 100 99900 100000 Pre=100/10萬第二十三頁，共八十三頁。例4、患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(4)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)＋年齡>40歲人群 肝癌 非肝癌AFP+ 800 9900 10700 +PV=7.48%AFP- 200 89100 89300 Total 1000 99000 100000 Pre=1000/10萬第二十四頁，共八十三頁。例4、患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(5)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)＋年齡>40歲＋肝硬化人群 肝癌 非肝癌AFP+ 8000 9000 17000 +PV=47.06%AFP- 2000 81000 83000 Total 10000 90000 100000 Pre=10000/10萬第二十五頁，共八十三頁。例5、陽性預(yù)測(cè)值的計(jì)算AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％患病率＝10/10萬人 肝癌 非肝癌AFP+ 8 9999 10007 +PV=0.08%AFP- 2 89991 89993Total 10 99990 100000 Pre=10/10萬 患病率×靈敏度+PV=

患病率×靈敏度＋(1-患病率)(1－特異度)第二十六頁，共八十三頁。評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)(5)受試者工作特性曲線(ReceiverOperatorCharacteristicCurve,ROC曲線)ROC曲線是用真陽性率(靈敏度)和假陽性率(1-特異度)作圖所得曲線；表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系。第二十七頁，共八十三頁。例1、CK試驗(yàn)診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組 CK水平 無心肌梗死組 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13 91(42%) 280 1 1 18 133 240 129(99%) 1 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8 13 15 40 114(88%) 26 2 0 88 230 130第二十八頁，共八十三頁。CK診斷心梗的ROC曲線假陽性率真陽性率（靈敏度）第二十九頁，共八十三頁。CK和EKG診斷心梗ROC曲線比較假陽性率真陽性率（靈敏度）第三十頁，共八十三頁。ROC曲線的用途用來決定最佳臨界點(diǎn);比較兩種或兩種以上診斷試驗(yàn)的價(jià)值.第三十一頁，共八十三頁。評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)(6)似然比(Likelihoodratio,LR)試驗(yàn)陽性結(jié)果的似然比系真陽性率和假陽性率之比試驗(yàn)陰性結(jié)果的似然比系假陰性率和真陰性率之比第三十二頁，共八十三頁。評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的各種指標(biāo)例6、監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK<80=CK-)

心梗 無心梗CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR=0.07Total 230 130 360 第三十三頁，共八十三頁。似然比的特點(diǎn)和應(yīng)用比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；用于估計(jì)疾病概率。第三十四頁，共八十三頁?；靖拍罴膊「怕剩讲∪?(病人＋非病人)=a/a+b疾病比率＝病人/非病人 =a/b驗(yàn)前比＝驗(yàn)前概率/(1-驗(yàn)前概率)=(a/a+b)/[1-a/(a+b)]=a/b驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比 =a/b×LR=a1/b1驗(yàn)后概率＝驗(yàn)后比/(1＋驗(yàn)后比) =(A/B)/(1+A/B)=A/A+B第三十五頁，共八十三頁。似然比應(yīng)用舉例例7：某患者女性45歲，胸痛就診，患冠心病概率為多少？文獻(xiàn)資料，患病率1％若患者有典型心絞痛，其似然比=100驗(yàn)前比＝0.01/(1-0.01)＝0.01驗(yàn)后比＝0.01×100＝1驗(yàn)后概率＝1/(1+1)＝0.5＝50%若患者心電圖檢查ST段壓低2.2mm，其似然比＝11驗(yàn)后比 ＝驗(yàn)前比×似然比＝1×11＝11驗(yàn)后概率＝11/(1＋11)＝91％第三十六頁，共八十三頁。似然比的特點(diǎn)和應(yīng)用比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；用于估計(jì)疾病概率；更科學(xué)地描述診斷試驗(yàn)第三十七頁，共八十三頁。似然比的計(jì)算 疾病 非疾病試驗(yàn)+ a(a/a+c) b(b/b+d) +LR=Sen/(1-Spe)試驗(yàn)- c(c/a+c) d(d/b+d) -LR=(1-Sen)/SpeTotal a+c b+d a+b+c+d Sen=靈敏度；Spe=特異度，LR=似然比第三十八頁，共八十三頁。似然比的計(jì)算 疾病 非疾病試驗(yàn)+ a(a/n1) b(b/n2) +LR=(a/n1)/(b/n2)試驗(yàn)+- c(c/n1) d(d/n2) +-LR=(c/n1)/(d/n2)試驗(yàn)- e(e/n1) f(f/n2) -LR=(e/n1)(f/n2)Total n1=a+c+e n2=b+d+f n1+n2=a+b+c+d+e+f 第三十九頁，共八十三頁。似然比的計(jì)算鐵蛋白診斷缺鐵性貧血 金標(biāo)準(zhǔn) 骨髓活檢 鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%)非缺鐵例數(shù)(%) 似然比>=100 50(6) 1300(70) 6/70

45-99 75(9) 400(22) 9/22 35-44 35(4) 45(2) 4/2

25-34 60(7) 50(3) 7/3

15-24 65(8) 30(2) 8/2

<=14 530(65) 20(1) 65/1

合計(jì) 815(100) 1845(100) 第四十頁，共八十三頁。似然比應(yīng)用舉例一18歲女性，其病史和外周血檢查結(jié)果提示患缺鐵性貧血可能性為20％?；颊邷y(cè)定鐵蛋白為40ug/ml。第四十一頁，共八十三頁。似然比應(yīng)用舉例鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%) 非缺鐵例數(shù)(%) >=100 50(6) 1300(70) 45-99 75(9) 400(22)

試驗(yàn)- 35-44 35(4) 45(2) 25-34 60(7) 50(3) 15-24 65(8) 35％ 30(2) 99％

-LR=0.35/0.99試驗(yàn)+ <=14 530(65) 65％ 20(1) 1％

+LR=0.65/0.01

合計(jì) 815(100) 1845(100) 驗(yàn)前概率＝20％，驗(yàn)前比＝0.2/(1-0.2)=1/4驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝1/4×0.35＝0.0875驗(yàn)后概率＝0.0875/(1+0.0875)＝8％結(jié)論：鐵蛋白試驗(yàn)后，患者缺鐵性貧血可能性減少第四十二頁，共八十三頁。似然比應(yīng)用舉例鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%) 非缺鐵例數(shù)(%) >=100 50(6) 1300(70) LR=6/70 45-99 75(9) 400(22) LR=9/22 35-44 35(4) 45(2) LR=4/2

25-34 60(7) 50(3) LR=7/3

15-24 65(8) 30(2) LR=8/2 <=14 530(65) 20(1) LR=65/1合計(jì) 815(100) 1845(100) 驗(yàn)前概率＝20％，驗(yàn)前比＝0.2/(1-0.2)=1/4驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝(1/4)×2＝0.50驗(yàn)后概率＝0.5/(1+0.5)＝33％結(jié)論：鐵蛋白試驗(yàn)后，患者缺鐵性貧血概率增加第四十三頁，共八十三頁。似然比應(yīng)用舉例例2.一小孩發(fā)熱39.30C以上，并有上呼吸道感染癥狀，診為病毒感染，但WBC計(jì)數(shù)為22000。問患者患隱匿性菌血癥的概率？文獻(xiàn)提供患隱匿性菌血癥WBC資料： 靈敏度特異度似然比(+)似然比(-)>=5000 100% 7% 1.1 0>=10000 92% 43% 1.6 0.19 >=15000 65% 77% 2.8 0.45 >=20000 38% 92% 4.8 0.67 >=25000 23% 97% 7.7 0.79 第四十四頁，共八十三頁。似然比應(yīng)用舉例

病人比率 非病人比率 似然比(+) <5000 0 7 0/7=0 5000-10000 8 36 8/36=0.22 10000-15000 27 34 27/34=0.79 15000-20000 27 15 27/15=1.8 20000-25000 15 5 15/5=3 >=25000 23 3 23/3=7.7 驗(yàn)前概率＝50％，驗(yàn)前比＝0.5/(1-0.5)=1驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝1×3＝3驗(yàn)后概率＝3/(1+3)=75%第四十五頁，共八十三頁。第四十六頁，共八十三頁。似然比資料來源文獻(xiàn)資料臨床試驗(yàn)資料第四十七頁，共八十三頁。處理綜合試驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)后比 ＝驗(yàn)前比×試驗(yàn)1似然比×試驗(yàn)2似然比第四十八頁，共八十三頁。綜合試驗(yàn)結(jié)果處理舉例35歲無癥狀女性體檢發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性(ST壓低>=1mm)，應(yīng)激試驗(yàn)同樣陽性，該女性患冠心病概率為多少？文獻(xiàn)資料：30-39女性冠心病概率0.3%，ST段壓低，LR1=5.9，應(yīng)激試驗(yàn)陽性LR2=5.7驗(yàn)前概率＝0.3％，驗(yàn)前比1＝3/997驗(yàn)后比1＝驗(yàn)前比1×LR1＝(3/997)×5.9＝驗(yàn)前比2驗(yàn)后比2＝驗(yàn)前比2×LR2＝驗(yàn)前比1×LR1×LR2 ＝(3/997)×5.9×55.7=0.1驗(yàn)后概率＝0.1/(1+0.1)=9%第四十九頁，共八十三頁。Part3:診斷試驗(yàn)精確性的評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)差異及變異系數(shù)來表示

CV=SD/M計(jì)數(shù)資料用觀察符合率與卡帕（Kappa）值表示

–

Kappa值是排除了機(jī)遇一致率后的觀察一致率第五十頁，共八十三頁。Kappa值計(jì)算甲、乙醫(yī)生閱讀同樣100張胸部X線片的診斷一致性甲醫(yī)生肺門淋巴結(jié)核正常乙醫(yī)生肺門淋巴結(jié)核46ab1056(r1)正常12cd3244(r2)58(c1)42(c2)觀察一致率(po)=a+d/Npo=46+32/100=78%

機(jī)遇一致率(pc)=((r1

c1)/N+(r2

c2)/N)/Npc=((5658)/100+(4442)/100)/100=51%非機(jī)遇一致率=1-pc非機(jī)遇一致率=100%-51%=49%實(shí)際一致率=po-pc實(shí)際一致率=78%-51%=27%Kappa值=po-pc/1-pc

Kappa值=27%/49%=0.55第五十一頁，共八十三頁。Kappa值計(jì)算甲醫(yī)生兩次閱讀同樣100張胸部X線片的一致率觀察一致率(po)=a+d/Npo=69+19/100=88%機(jī)遇一致率(pc)=((r1

c1)/N+(r2c2)/N)/Npc=((8070)/100+(2030)/100)/100=62%非機(jī)遇一致率=1-pc非機(jī)遇一致率=100%-62%=38%實(shí)際一致率=po-pc實(shí)際一致率=88%-62%=26%Kappa值=po-pc/1-pc

Kappa值=26%/38%=0.68第1次肺門淋巴結(jié)核正常第2次肺門淋巴結(jié)核69a

b1180(r1)正常1c

d1920(r2)70(c1)30(c2)100（N）第五十二頁，共八十三頁。Kappa值計(jì)算簡化公式

N(a+d)-(r1c1+r2c2)Kappa=N2-(r1c1+r2c2)第五十三頁，共八十三頁。Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)

Kanidis和Koch提出判斷標(biāo)準(zhǔn)

Kappa值一致性強(qiáng)度0弱0~0.2輕0.21~0.40尚好0.41~0.60中度0.61~0.80高度0.81~1.00最強(qiáng)第五十四頁，共八十三頁。Part4：提高診斷試驗(yàn)效率的方法(1)診斷試驗(yàn)：心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，Sen=80%,Spe=74%人群：典型心絞痛的老年人(90%) +PV=97%胸痛性質(zhì)待查的中年人(50%) +PV=75%情緒變化發(fā)生胸痛的青年人(10%) +PV=25%第五十五頁，共八十三頁。提高診斷試驗(yàn)效率的方法(2)采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法平行試驗(yàn)系列試驗(yàn)第五十六頁，共八十三頁。平行試驗(yàn)同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn)，任何一個(gè)陽性即定為陽性，全陰性方定為陰性。提高靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值(漏診減少，誤診增加)。計(jì)算：靈敏度＝試驗(yàn)A靈敏度＋[(1－試驗(yàn)A靈敏度)×試驗(yàn)B靈敏度]特異度＝試驗(yàn)A特異度×試驗(yàn)B特異度第五十七頁，共八十三頁。系列試驗(yàn)同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn)，全部試驗(yàn)陽性才定為陽性，其它定為陰性。提高特異度和陽性預(yù)測(cè)值(誤診減少但漏診增加)。計(jì)算：靈敏度＝試驗(yàn)A靈敏度×試驗(yàn)B靈敏度特異度＝試驗(yàn)A特異度＋[(1-試驗(yàn)A特異度)×試驗(yàn)B特異度]第五十八頁，共八十三頁。平行試驗(yàn)靈敏度和特異度計(jì)算檢查結(jié)果 肝癌 非肝癌 AFP(+),BUS(+) 64 1 AFP(+),BUS(-) 16 9 AFP(-),BUS(+) 16 9 Sen=96%AFP(-),BUS(-) 4 81 Spe=81%合計(jì) 100 100 Sen=(64+16)+16 =Sen1+(1-Sen1)×16/20 =Sen1+(1-Sen1)×Sen2Spe=81=(81+9)-9 =Spe1-(100-10)×9/90 =Spe1-Spe1×(1-Spe2) =Spe1×Spe2第五十九頁，共八十三頁。系列試驗(yàn)靈敏度和特異度計(jì)算檢查結(jié)果 肝癌 非肝癌 AFP(+),BUS(+) 64 1 Sen=64%AFP(+),BUS(-) 16 9 Spe=99%AFP(-),BUS(+) 16 9 AFP(-),BUS(-) 4 81 合計(jì) 100 100 第六十頁，共八十三頁。Part5:應(yīng)用診斷試驗(yàn)：科學(xué)性評(píng)價(jià)(1)①

試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行“盲法”比較？②

是否每個(gè)被測(cè)者都做參照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)？③

所研究病人樣本是否包括臨床試驗(yàn)中將使用該診斷試驗(yàn)的各種病人？④

診斷試驗(yàn)的精確性(方法介紹詳細(xì)、結(jié)果重復(fù)性好)第六十一頁，共八十三頁。應(yīng)用診斷試驗(yàn)結(jié)果需要考慮的因素(2)我的病人是否與文獻(xiàn)報(bào)告相似？治療后何時(shí)檢測(cè)，有無其它影響因素能否提供相關(guān)的檢查？同位素、糞便Hp抗原檢測(cè)檢查能否為病人接受？安全、無創(chuàng)傷、簡便、價(jià)廉(費(fèi)用效果比)第六十二頁，共八十三頁。應(yīng)用證據(jù)解決臨床問題(3)①

結(jié)果是否適用并可提供給我自己的病人？②

診斷試驗(yàn)結(jié)果是否改變了對(duì)患病率的估計(jì)？③

診斷試驗(yàn)結(jié)果是否改變了對(duì)病人的處理？治療理論第六十三頁，共八十三頁。臨床問題病例：一位30歲HIV陽性的男子有干咳、發(fā)燒以及缺氧癥狀。X線胸片顯示有浸潤發(fā)生，其CD4計(jì)數(shù)為200，懷疑是肺孢子蟲型肺炎。一位醫(yī)師認(rèn)為該病人患有此病的可能性是90％，并計(jì)劃憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療(不進(jìn)行支氣管鏡檢查)。另一位醫(yī)師則認(rèn)為患此病的可能性僅為50％，她認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查。提問：你如何解決這個(gè)分歧？你是否會(huì)建議進(jìn)行支氣管鏡檢查或進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療方案？何種情況進(jìn)行支氣管鏡檢查是合適的？第六十四頁，共八十三頁。臨床資料

－HIV合并肺孢子蟲型肺炎即使治療方案從一開始就是正確的話，死亡率仍有10％。如果延誤治療，其死亡率為40％。有30％接受了治療的病人出現(xiàn)副作用，而其中3％的副作用會(huì)導(dǎo)致死亡（即由藥物引致的死亡率為1％）該病支氣管鏡檢查的靈敏度為95％，特異度則亦為95％第六十五頁，共八十三頁。治療理論不要問： 這個(gè)試驗(yàn)有多好？問： 這個(gè)治療有多好？治療原則：如果好處多于壞處，進(jìn)行治療試驗(yàn)原則：如果有改變處理的潛在可能的話，則進(jìn)行試驗(yàn)情況：不確診病例而只有一種試驗(yàn)可用。不確診病例，而有2種或2種以上的試驗(yàn)可用第六十六頁，共八十三頁。確診疾病(1)結(jié)果Disease疾病 Treat治療 活 死亡Present存在 Yes 80% 20%Present存在 No 50% 50%Benefit收益：＝80％－50％＝30％第六十七頁，共八十三頁。不確診疾病(2)結(jié)果Disease疾病 Treat治療 活 死亡Present存在 Yes 80% 20%Present存在 No 50% 50%Absent無 No 100% 0%Absent無 Yes 90% 10%收益BenefitforD+ ＝80%－50%=30%危害harmforD- ＝100%－90%=10%第六十八頁，共八十三頁?；疾÷瘦^高時(shí)收益BenefitforD+ ＝80%－50%=30%危害harmforD- ＝100%－90%=10%如果病人患病可能性為90％，你治療嗎？(假設(shè)無試驗(yàn)可用)Yes!Benefit=90%*30%=27%Harm=10%*10%=1%第六十九頁，共八十三頁?；疾÷瘦^低時(shí)收益BenefitforD+ ＝80%－50%=30%危害harmforD- ＝100%－90%=10%如果病人患病可能性為10％，你治療嗎？(假設(shè)無試驗(yàn)可用)No!Benefit=10%*30%=3%Harm=90%*10%=9%第七十頁，共八十三頁。治療或行動(dòng)點(diǎn)(ATODDS)Prob*Benefit=(1-prob)*HarmProp/(1-prob)=Harm/benefit=ATODDSProp/(1-Prop)=10%/30%=ATODDSProp=25%第七十一頁，共八十三頁。不確診疾病，但有試驗(yàn)可用(3)原則：只有在有潛在可能會(huì)改變管理的情況下才試驗(yàn)第七十二頁，共八十三頁?；疾÷瘦^低時(shí)假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90％，特異度為70％問題1如果病人患病可能性為1％，你試驗(yàn)嗎？Disease疾病 Treat治療 活 死亡Present存在 Yes 80% 20%Present存在 No 50% 50%Absent無 No 100% 0%Absent無 Yes 90% 10%第七十三頁，共八十三頁。患病率較低時(shí)－No假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90％，特異度為70％問題1如果病人患病可能性為1％，你試驗(yàn)嗎？No!(Notest,Notreat)試驗(yàn)陽性似然比LR+＝90％/(1-70%)=3驗(yàn)前比Pre-Odds=1/99驗(yàn)后比Post-Odds=(1/99)*3=3/99驗(yàn)后概率Post-Prob=3/(3+99)%=3%第七十四頁，共八十三頁?；疾÷瘦^高時(shí)假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90％，特異度為70％問題2如果病人患病可能性為90％，你試驗(yàn)