肺炎鏈球菌肺炎課件

肺炎鏈球菌肺炎

壞死性肺炎（necrotizingpneumonia，NP）

NP是一個病理學名稱，與肺膿腫相同。肺膿腫是細菌感染導致的肺實質壞死性病變，形成包含液化壞死物的膿腔有臨床學者將直徑小于2cm的肺內多發(fā)膿腔病變定義為NP或肺壞疽（pulmonarygangrene，PG）NP和肺膿腫的界定是人為的，大的空洞命名為肺膿腫，小的多發(fā)空洞則稱為NP

NP具有影像學表現(xiàn)，可據此診斷。

影像學表現(xiàn)

X線片肺部實變陰影內出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)小透亮區(qū)或肺大泡

CT表現(xiàn)肺部實變陰影內出現(xiàn)單個或多個低密度區(qū)域或空腔或肺大泡，無氣液平面，增強CT顯示沒有邊緣強化

病例1

男，1歲6月，因發(fā)熱、咳嗽8天，呼吸困難2天入院。患兒體溫波動于38.5-39.5℃，咳嗽逐漸加重，喉中有痰聲，當地給予先鋒霉素治療1周，癥狀無好轉，并出現(xiàn)呼吸困難。胸部X線片和胸部CT提示左上下肺大片致密陰影，其內多發(fā)透亮區(qū)，左側大量胸腔積液，有粘連包裹。入院診斷左側壞死性肺炎、胸腔積液。白細胞:白細胞22×109/L,N:85%CRP:180mg/L

D-dimer9.0/L(0.05-0.5)病例2

男，7歲，主因發(fā)熱6天、咳嗽3天入院2周前因發(fā)熱、皮疹當地診斷麻疹，治療后體溫正常7天，6天前出現(xiàn)耳痛，診斷為中耳炎，次日再次出現(xiàn)發(fā)熱，3天前耳痛消失，出現(xiàn)咳嗽，不重，痰少。查體：體溫正常，肺左下肺呼吸音降低，雙肺無濕性羅音，外耳未見分泌物。血常規(guī)：白細胞27×109/L,N:89%CRP:120mg/L,尿常規(guī):白細胞20-30/高倍病例2胸部CT：雙側肺炎，伴少量胸腔積液痰液培養(yǎng):肺炎鏈球菌，青霉素不敏感（紙片）血、尿培養(yǎng)陰性診斷：肺炎鏈球菌肺炎中耳炎泌尿系感染敗血癥治療：頭孢曲松，體溫正常，1周咳嗽消失

臨床所見

痰液培養(yǎng)陽性(菌落100%),1-4月份占痰液標本的45%左右,目前陽性率下降,約占20-30%重癥肺炎鏈球菌肺炎近2年加重,出現(xiàn)壞死性肺炎或肺膿腫、膿胸肺炎鏈球菌壞死性肺炎近年來，幾個不同地區(qū)的研究均顯示兒童肺炎鏈球菌NP有增多現(xiàn)象。美國Tan等比較了單純和復雜性肺炎鏈球菌肺炎（合并壞死、膿胸、肺炎旁胸腔積液或肺膿腫）病例分布，發(fā)現(xiàn)復雜性病例進行性增加，從1994年的22.6％增加到1999年的53％。英國Ramphul等分析了1997年2月到2003年7月收治的75例兒童膿胸，15例伴有肺空洞性疾病，其中2000-2003占13例。肺炎鏈球菌壞死性肺炎臺灣Hsieh等回顧分析表明國立臺灣大學醫(yī)院（NTUH）收治的71例兒童肺炎鏈球菌肺炎中40例（56.3％）表現(xiàn)為復雜性肺炎.復雜性肺炎占肺炎鏈球菌肺炎的比率從1995年到2003年明顯升高（1995年25％，2003年70％）.復雜性肺炎與血清型有關？？Tan等報道引起肺炎的肺炎鏈球菌血清型以6B、14和19F為主，1型容易引起復雜性肺炎

Ramphul等檢測了11例兒童膿胸合并空洞性疾病病例肺炎鏈球菌的細菌血清型，4例1型，3例3型，2例14型，2例為9V型。Heish等檢測38個菌株進行了血清型分型，14型最為常見，但血清型的分布在兩組間并沒有差異

復雜性肺炎與血清型有關？？五家醫(yī)院常見的4種型19F、19A、23F和6B19F明顯較往年增加.復雜性肺炎與耐藥有關???肺炎鏈球菌青霉素耐藥和敏感性降低也是引起復雜性肺炎的原因？

Heish等檢測了50株分離于肺炎病例的肺炎鏈球菌的MIC，青霉素不敏感或頭孢曲松不敏感菌株在大葉性和復雜性肺炎病例的分布沒有差異。壞死性肺炎與其他機制?Hsieh等對3例NP死亡病例進行了尸體解剖，大體觀右肺中葉存在氣腫、壞死和壞疽；壞疽區(qū)顯示大面積的梗塞和壞死，右肺中葉肺動脈內有血栓。認為肺炎鏈球菌引起兒童NP，可能與兒童很少發(fā)生的血管栓塞和PG有關。抗生素治療

279株肺炎鏈球菌對8種抗菌藥物的敏感性檢測結果顯示:

肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率為86.0％，62.7％處于中介水平，耐藥23.3％。在檢測的β內酰胺類抗菌藥物中，肺炎鏈球菌對阿莫西林還保持著很高的敏感性，敏感率為92.1％。75.3％的菌株對頭孢曲松敏感，僅有19.0％的菌株對頭孢呋辛敏感。

幾乎全部菌株（99.6％）對紅霉素耐藥。

細菌性氣道感染背景臨床上,看到一些病例,持續(xù)咳嗽(3周以上),有痰,可伴有喘息,無發(fā)熱、不伴有中毒癥狀，胸片和CT未見肺炎征象或存在紋理粗亂,小葉中性性結節(jié)、細支氣管壁增厚、輕微或局限的支氣管擴張等，肺部可有干性羅音、喘鳴音小年齡組多見于氣管、支氣管不通暢（軟化、狹窄、異物后）、病毒感染后、BO、哮喘、腦癱等基礎疾??；大年齡組無明顯誘因。

細菌性氣道感染

文獻稱細菌化膿性氣道疾?。ㄖ行臍獾烙心撔苑置谖铮┘毦约氈夤苎祝–T提示有細支氣管炎表現(xiàn)，小葉中性性結節(jié)、細支氣管壁增厚）

持續(xù)細菌性支氣管炎：超過1個月

多誤診為哮喘、BO、病毒感染、免疫功能低下

常見細菌為肺炎鏈球菌，需要抗生素治療2-6周Outcomesinchildrentreatedforpersistentbacterialbronchitis

BACKGROUND:Persistentbacterialbronchitis(PBB)seemstobeunder-recognisedandoftenmisdiagnosedasasthma.METHODS:Aretrospectivechartreviewwasundertakenof81patientsinwhomadiagnosisofPBBhadbeenmade.

Diagnosiswasbasedonthestandardcriterionofapersistent,wetcoughfor>1monththatresolveswithappropriateantibiotictreatment.

Thorax.2007Jan;62(1):80-4.

OutcomesinchildrentreatedforpersistentbacterialbronchitisRESULTS:Themostcommonreasonforreferralwasapersistentcoughordifficultasthma.Inmostofthepatients,symptomsstartedbeforetheageof2years,andhadbeenpresentfor>1yearin59%ofpatients.Atreferral,59%ofpatientswerereceivingasthmatreatmentand11%antibiotics.HaemophilusinfluenzaeandStreptococcuspneumoniaewerethemostcommonlyisolatedorganisms.Overhalfofthepatientswerecompletelysymptomfreeaftertwocoursesofantibiotics.Only13%ofpatientsrequired>or=6coursesofantibiotics.Chronicwetcough:Protractedbronchitis,chronicsuppurativelungdiseaseandbronchiectasisPediatrPulmonol.2008,43(6):519-31.

Theroleofpersistentandrecurrentbacterialinfectionoftheconductingairways(endobronchialinfection)inthecausationofchronicrespiratorysymptoms,particularlychronicwetcough,hasreceivedverylittleattentionoverrecentdecadesotherthaninthecontextofcysticfibrosis(CF).Thisisprobablyrelated(atleastinpart)tothe(a)reductioninnon-CFbronchiectasisinaffluentcountriesand,(b)intensefocusonasthma.Inadditionfailuretocharacterizeendobronchialinfectionshasledtounder-recognitionandlackofresearch.Chronicwetcough:Protractedbronchitis,chronicsuppurativelungdiseaseandbronchiectasisThearticledescribesourcurrentperspectiveofinter-relatedendobronchialinfectionscausingchronicwetcough;persistentbacterialbronchitis(PBB),chronicsuppurativelungdisease(CSLD)andbronchiectasis.Inallthreeconditions,impairedmuco-ciliaryclearanceseemstobethecommonriskfactorthatprovidesorganismstheopportunitytocolonizethelowerairway.Respiratoryinfectionsinearlychildhoodwouldappeartobethemostcommoninitiatingeventbutotherconditions(e.g.,tracheobronchomalacia,neuromusculardisease)increasestheriskofbacterialcolonization.Alsomisdiagnosisofasthmaiscommonandthediagnosticprocessisfurthercomplicatedbythefactthattheco-existenceofasthmaisnotuncommon.TheprinciplesofmanagingPBB,CSLDandbronchiectasisarethesame.Furtherworkisrequiredtoimproverecognition,diagnosisandmanagementofthesecausesofchronicwetcoughinchildren.OutcomesinchildrentreatedforpersistentbacterialbronchitisCONCL