原發(fā)性膽汁性肝硬化課件

原發(fā)性膽汁性肝硬化Primarybiliarycirrhosis,PBC概述是一種成年人慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝疾病，1857年首次由Addsion和Gull描述。以肝內(nèi)進(jìn)行性非化膿性小膽管破壞伴門靜脈炎癥和肝纖維化為特點(diǎn)，絕大多數(shù)PBC患者抗線粒體抗體(AMA)為陽(yáng)性。最終可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。主要發(fā)生在40-60歲的中年女性，女性與男性之比約為9：1。不受地區(qū)和人種的限制。有家族因素，在患者的一級(jí)親屬中患病率遠(yuǎn)高于普通人群。病理改變典型病理表現(xiàn)為非化膿性膽管炎或肉芽腫性膽管炎，以小膽管破壞為主。肉眼：肝臟腫大，呈墨綠色，表面平滑或呈細(xì)顆粒狀，隨病情進(jìn)展表現(xiàn)呈結(jié)節(jié)狀。病理改變鏡下可分為四期：I期(膽小管炎期)：主要表現(xiàn)為小葉間膽管或中隔膽管的慢性非化膿性炎癥，受損膽管上皮細(xì)胞皺縮出現(xiàn)空泡樣變，其周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和少量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，而使匯管區(qū)擴(kuò)大，在匯管區(qū)內(nèi)可有淋巴濾泡形成。肝實(shí)質(zhì)無明顯受累，無膽汁淤積。Ⅱ期(膽小管增生期)：特點(diǎn)為小膽管不典型增生，肉芽腫形成，小葉間膽管消失，炎癥從匯管區(qū)侵入肝實(shí)質(zhì)，有碎硝樣壞死或稱界面性肝炎，可有淤膽現(xiàn)象，以匯管區(qū)周圍明顯。臨床表現(xiàn)多見于中年女性，40-60歲者占85%-90%。起病隱匿、緩慢。早期癥狀較輕，乏力和皮膚搔癢為本病最常見的首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)乏力的嚴(yán)重程度與肝臟的病變程度不相關(guān)。搔癢常在黃疸發(fā)生前數(shù)月至2年左右出現(xiàn)，可以是局部性，也可以是全身性，可在夜間加劇。少數(shù)患者搔癢和黃疸同時(shí)出現(xiàn)，先有黃疸后出現(xiàn)搔癢者少見。臨床表現(xiàn)因長(zhǎng)期的肝內(nèi)膽汁淤積導(dǎo)致分泌和排泄至腸腔的膽汁減少，影響脂肪的消化和吸收，可能脂肪瀉和脂溶性維生素吸收障礙，出現(xiàn)皮膚粗糙和夜盲癥(維生素A缺乏)、骨軟化和骨質(zhì)疏松(維生素D缺乏)、出血傾向(維生素K缺乏)等。由于膽小管堵塞，血中脂類總量和膽固醇持續(xù)增高，可形成黃瘤，為組織細(xì)胞吞噬多量膽固醇所致；黃瘤為黃色扁平斑塊，多見于眼瞼內(nèi)眥附近和后發(fā)際。當(dāng)肝功能衰竭時(shí)，血清脂類下降。黃瘤亦逐漸消散。實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查一、尿、糞檢查尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原正常或減少，糞色變淺。二、肝功能試驗(yàn)主要為膽汁淤積性黃疸的改變。血清膽紅素一般中度增高，以直接膽紅素增高為主；血清膽固醇可有增高，在肝功能衰竭時(shí)降低。實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查堿性磷酸酶(ALP)與γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)在黃疸及其他癥狀出現(xiàn)前多已有增高，比正常高出2-6倍，ALP、IgM和抗線粒體抗體(AMA)的檢測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)早期病例；血清白蛋白含量在早期無變化，晚期減少，球蛋白增加，白、球比例下降，甚至倒置。肝轉(zhuǎn)氨酶可以輕度升高；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，早期患者注射維生素K后可以恢復(fù)，晚期由于肝細(xì)胞不能利用維生素K，注射維生素K仍不能糾正。實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查三、免疫學(xué)檢查血清免疫球蛋白增加，特別是IgM；90%-95%以上的患者血清抗線粒體抗體陽(yáng)性，滴度>40%有診斷意義，AMA特異性可達(dá)98%，其中以M2型的特異性最好。約50%的患者抗核抗體陽(yáng)性，主要是抗GP210和抗SP100陽(yáng)性，具有一定特異性。實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查五、組織學(xué)檢查肝活檢組織學(xué)檢查有助于明確診斷和分期，也有助于與其他疾病相日程鑒別。診斷和鑒別診斷中年以上女性，慢性病程，有顯著皮膚搔癢、黃疸、膨大，伴有膽汁淤積性黃疸的生化改變而無外膽管阻塞證據(jù)時(shí)要考慮本病。美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①膽汁淤積的生化指標(biāo)如堿性磷酸酶等升高大于6個(gè)月。②B超或膽管造影檢查示膽管正常。診斷和鑒別診斷③AMA或AMA-2亞型陽(yáng)性。④如血清AMA/AMA-2陰性，行肝穿刺組織學(xué)檢查符合PBC。治療本病無特效治療，主要是對(duì)癥和支持治療。飲食以低脂肪、高熱量、高蛋白為主。脂肪瀉患者可補(bǔ)充中鏈甘油三酯輔以低脂飲食。針對(duì)脂溶性維生素缺乏，補(bǔ)充維生素A、D3、K，并要注意補(bǔ)鈣。瘙癢嚴(yán)重者可試用離子交換樹脂-考來烯胺(消膽胺)。治療熊去氧膽酸(UDCA)對(duì)本病有療效已得到肯定。該藥可減少內(nèi)源性膽汁酸的肝毒性，保護(hù)肝細(xì)胞膜，增加內(nèi)源性膽汁酸的分泌，且可減少HLAⅠ類和Ⅱ類抗原分子在肝細(xì)胞膜上的異常表達(dá)，而兼有免疫調(diào)節(jié)作用。該藥對(duì)部分患者能改善臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，延遲病情進(jìn)展，對(duì)有效病例宜長(zhǎng)期服用。治療UDCA的最適劑量尚未確定，目前多主張13-15