急診超聲心動(dòng)圖-川北醫(yī)學(xué)院講課課件

超聲心動(dòng)圖在危急重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

Echocardiographyinemergencyandcriticalcaremedicine

超聲心動(dòng)圖與危急重癥醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的第三只眼睛臨床醫(yī)生的第三只耳朵急診評(píng)估內(nèi)容及流程（1）心包：重點(diǎn)觀察心包回聲有無(wú)增強(qiáng)，心包腔有無(wú)積液、血栓等異常回聲；（2）心肌：觀察室間隔及心室游離壁有無(wú)異常增厚或變薄，心尖部有無(wú)異常膨出；靜息狀態(tài)下有無(wú)階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；心室腔形態(tài)在收縮期有無(wú)魚罐樣改變；觀察心肌內(nèi)有無(wú)異常信號(hào)；（3）瓣膜：主動(dòng)脈瓣有無(wú)增厚、鈣化及開(kāi)放受限；觀察主動(dòng)脈瓣有無(wú)脫垂及反流；二尖瓣腱索及乳頭肌有無(wú)斷裂；（4）血管：探查對(duì)象包括肺動(dòng)脈主干及分支、胸腹主動(dòng)脈，切勿遺忘主動(dòng)脈弓；重點(diǎn)觀察有無(wú)內(nèi)徑增寬、內(nèi)膜撕裂及血栓形成等異?；芈?；

胸痛------超聲觀察內(nèi)容（5）血流：觀察各瓣口有無(wú)前向血流加速、瓣上有無(wú)反流；觀察房室水平有無(wú)分流；評(píng)估左、右心室流出道有無(wú)血流異常加速，評(píng)估肺動(dòng)脈及分支血流有無(wú)減速；（6）肋骨/肋軟骨：沿肋骨長(zhǎng)軸方向掃查,觀察肋骨皮質(zhì)回聲是否連續(xù)、完整，重點(diǎn)觀察肋骨后方有無(wú)回聲衰減。肋骨短軸切面觀察骨皮質(zhì)弧形強(qiáng)回聲光帶是否完整。肋軟骨長(zhǎng)軸切面回聲有無(wú)增強(qiáng)，連續(xù)性有無(wú)中斷。（7）胸膜：將超聲探頭平行于肋間隙作從內(nèi)前向外后的探掃。觀察兩層胸膜與胸廓軟組織分界線及胸膜移動(dòng)；觀察胸膜和充氣的肺組織的邊界面有無(wú)慧尾偽影。胸痛------超聲觀察內(nèi)容胸痛疾病的超聲表現(xiàn)----急性冠脈綜合征（ACS） ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死，二者共同的發(fā)病基礎(chǔ)在于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂所致急性心肌缺血。由于局部心肌缺血，ACS患者超聲檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)局部心肌運(yùn)動(dòng)搏幅減低，甚至出現(xiàn)節(jié)段性心肌運(yùn)動(dòng)異常。結(jié)合超聲造影及負(fù)荷試驗(yàn)，還可用來(lái)評(píng)估患者心肌存活狀況。食管上段降主動(dòng)脈短軸食管中段降主動(dòng)脈短軸食管下段降主動(dòng)脈短軸胃底部降主動(dòng)脈短軸主動(dòng)脈夾層的TEE切面探查順序及觀察內(nèi)容1、食管中段大動(dòng)脈短軸切面主動(dòng)脈瓣、冠狀動(dòng)脈有無(wú)受累2、食管中段升主動(dòng)脈短軸切面判斷有無(wú)夾層及真、腔腔位置關(guān)系3、食管中段升主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面區(qū)別真、假腔及判斷入口位置4、食管中段降主動(dòng)脈短軸切面判斷有無(wú)夾層及真、假腔位置關(guān)系5、食管中段降主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面區(qū)別真、假腔及判斷入口位置6、食管上段主動(dòng)脈弓短軸切面判斷有無(wú)夾層及真、假腔位置關(guān)系7、食管上段主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面區(qū)別真、假腔及判斷主動(dòng)脈弓分支有無(wú)受累直接征象系在肺動(dòng)脈主干及分支內(nèi)探及血栓回聲，此時(shí)可直接作出肺動(dòng)脈栓塞的診斷；相當(dāng)一部分患者不能指直接發(fā)現(xiàn)血栓回聲，此時(shí)肺栓塞的間接超聲征象具有很大的提示價(jià)值。胸痛疾病的超聲表現(xiàn)----肺動(dòng)脈栓塞（ACS）胸痛疾病的超聲表現(xiàn)----肥厚型梗阻性心肌病

超聲心動(dòng)圖對(duì)肥厚型梗阻性心肌病的診斷有肯定價(jià)值，可顯示室間隔與左室后壁非對(duì)稱性肥厚，二者比值大于1.5，收縮期可見(jiàn)二尖瓣前瓣前向運(yùn)動(dòng)，即SAM征，部分患者可因此合并二尖瓣反流。這一現(xiàn)象主要與左心室流出道狹窄致壓力階差升高有關(guān)。休息時(shí)收縮期壓力階差>30mmHg，則說(shuō)明左室腔內(nèi)存在梗阻，壓力階差越大表示梗阻越重。胸痛疾病的超聲表現(xiàn)----急性心包炎急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥，可同時(shí)合并有心肌炎和心內(nèi)膜炎，也可以作為唯一的心臟病損而出現(xiàn)。急性心包炎多伴有胸骨后和心前區(qū)疼痛，胸痛性質(zhì)和心絞痛相似，主要見(jiàn)于炎癥變化的纖維蛋白滲出階段。此時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，可發(fā)現(xiàn)心包腔大量條索狀回聲，為滲出的纖維蛋白。胸膜本身無(wú)痛覺(jué)神經(jīng)，這類患者胸痛是病變累及病變附近的縱膈或胸膜時(shí)所致。當(dāng)心包炎出現(xiàn)大量心包積液時(shí)候，胸痛往往消失。胸痛疾病的超聲表現(xiàn)----應(yīng)激性心肌病胸痛疾病的超聲表現(xiàn)----乏氏竇瘤破裂乏氏竇瘤破裂又稱為主動(dòng)脈竇瘤破裂，發(fā)病年齡多在20～40歲之間，約三分之一的患者起病急驟，在劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)或上腹部劇烈疼痛、胸悶和呼吸困難。癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天不等，類似心絞痛發(fā)作。超聲心動(dòng)圖是本病的主要確診手段。表現(xiàn)為病變主動(dòng)脈竇局限性隆起，波形中段，與舒張期脫入右心室或有心室流出道。多普勒超聲有助于顯示分流信號(hào)。胸痛疾病的超聲表現(xiàn)----胸主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤，為胸主動(dòng)脈某段管腔的病理性擴(kuò)張。按病理解剖可分為真性和假性動(dòng)脈瘤。發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。胸痛是胸主動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的癥狀，一般不嚴(yán)重，多為脹痛或跳痛，系動(dòng)脈瘤膨出增大、牽拉或壓迫周圍組織所引起，壓迫侵蝕胸骨、肋骨和脊椎及神經(jīng)時(shí)，疼痛可加重。若出現(xiàn)撕裂樣劇痛，可能為瘤體擴(kuò)展，瀕臨破裂。病人仰臥，將超聲探頭平行于肋間隙作從內(nèi)前向外后的探掃。正常人清晰顯示出兩層胸膜與胸廓軟組織分界線。兩層胸膜為相同的強(qiáng)反射帶,其遠(yuǎn)側(cè)有均勻的肺回聲,呼吸時(shí)可見(jiàn)臟層胸膜移動(dòng)。另外在胸膜和充氣的肺組織的邊界面也出現(xiàn)全反射帶影,即所謂慧尾偽影；胸膜影與慧尾影相交成角。如果胸膜腔為空氣所充填,則超聲不能顯示臟層胸膜的運(yùn)動(dòng)和慧尾影，即為氣胸超聲表現(xiàn)。在急診病人不能立位拍片,或不能很快拍X線片者，用超聲可作出氣胸的診斷。胸痛疾病的超聲表現(xiàn)----氣胸胸痛治療策略的干預(yù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估胸痛并發(fā)癥的評(píng)估術(shù)中超聲引導(dǎo)與檢測(cè)胸痛并發(fā)癥的評(píng)估急性冠脈綜合征及冠狀動(dòng)脈瘤的患者可因心肌缺血，而出現(xiàn)各種并發(fā)癥；其發(fā)生部位往往和患者病變冠狀動(dòng)脈的支配區(qū)相一致。正確掌握患者冠狀動(dòng)脈支配區(qū)對(duì)判斷受累血管至關(guān)重要

心肌缺血所致心臟機(jī)械性并發(fā)癥包括室壁瘤形成、心室壁穿孔、乳頭肌斷裂等。由于心肌運(yùn)動(dòng)搏幅減低，局部血流淤滯，心腔內(nèi)可以形成附壁血栓一旦脫落，可導(dǎo)致嚴(yán)重的周圍動(dòng)脈栓塞。結(jié)合多普勒超聲或者超聲造影，多數(shù)并發(fā)癥可以在早期得到診斷胸痛并發(fā)癥的評(píng)估術(shù)中超聲引導(dǎo)與檢測(cè)繼發(fā)于心肌梗塞的室間隔的穿孔介入封堵術(shù)診斷性超聲檢查-------暈厥原因的鑒別診斷暈厥的超聲評(píng)估內(nèi)容心腔大小評(píng)估

對(duì)于心室明顯增大的患者，往往伴隨室性心動(dòng)過(guò)速，如右心室明顯增大者，往往是致心律失常性右室心肌病的表現(xiàn)。這一征象多應(yīng)提示臨床醫(yī)生進(jìn)行核磁共振及動(dòng)態(tài)心電圖檢查。室壁厚度評(píng)估室壁明顯增厚者，應(yīng)評(píng)估患者有無(wú)左心室流出道梗阻排除肥厚型心肌病；室壁明顯變薄者，為心肌病可能性大此時(shí)應(yīng)該重點(diǎn)評(píng)估患者心室功能，為植入CRT或ICD提供參考。心源性暈厥的超聲表現(xiàn)－－－－－心律失常相關(guān)性暈厥心臟植入裝置功能障礙－－－ICD脫落心源性暈厥的超聲表現(xiàn)－－－－器質(zhì)性心血管疾病急性心肌梗死肥厚型梗阻性心肌病心房粘液瘤主動(dòng)脈夾層心包疾病肺動(dòng)脈栓塞鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征心源性暈厥的超聲表現(xiàn)－－－－－肥厚型心肌病心源性暈厥的超聲表現(xiàn)－－－－－心房粘液瘤心源性暈厥的超聲表現(xiàn)－－－－－心包填塞診斷性超聲檢查－－－心源性栓塞的鑒別診斷心源性栓子：血栓、腫瘤評(píng)估栓塞風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)心房顫動(dòng)室壁瘤卵圓孔未閉近期前壁心肌梗死人工生物瓣房間隔膨脹瘤人工機(jī)械瓣充血性心力衰竭左房自發(fā)顯影風(fēng)濕性二尖瓣狹窄擴(kuò)張型/限制型心肌病感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣脫垂尋找栓子來(lái)源－－－左心房血栓/腫瘤不同左心房血栓的超聲表現(xiàn)心肌梗死后心尖血栓尋找栓子來(lái)源－－－左心室血栓/腫瘤嗜酸性粒細(xì)胞心內(nèi)膜炎心尖血栓心臟瓣膜贅生物可分為感染性、非感染性兩類。前者多含有大量病原菌，故脫落后可導(dǎo)致周圍栓塞及膿腫形成后者主要指風(fēng)濕性心臟病的瓣膜白色血栓，此類贅生物多由血小板聚集所致，附著相對(duì)牢固仍有脫落栓塞外周血管的風(fēng)險(xiǎn)。尋找栓子來(lái)源－－－心臟瓣膜贅生物/腫瘤

對(duì)于不伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或其高危因素的年輕患者，在出現(xiàn)缺血性腦卒中時(shí)，應(yīng)首先想到心源性栓塞的可能。其中逆行/矛盾栓塞是不伴有器質(zhì)性心臟病患者的常見(jiàn)原因。尋找栓子來(lái)源－－－逆行/矛盾栓塞

隨著人口老年化的加劇，動(dòng)脈粥樣硬化應(yīng)成為影響現(xiàn)代人健康的重要因素如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死，而主動(dòng)脈的粥樣硬化及斑塊形成，可以導(dǎo)致栓子脫落而造成周圍動(dòng)脈栓塞。這一病理過(guò)程，在心臟外科體外循環(huán)的主動(dòng)脈插管中尤為致命。患者常在術(shù)中出現(xiàn)腦卒中，但因受全麻狀態(tài)影響，常不能得到及時(shí)有效的處理。針對(duì)此類患者，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中大血管的超聲檢測(cè)。尋找栓子來(lái)源－－－主動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊區(qū)分常見(jiàn)偽像歐式瓣右心房界嵴區(qū)分常見(jiàn)偽像肺靜脈嵴－－－棉簽征區(qū)分常見(jiàn)偽像房間隔脂肪瘤樣肥厚區(qū)分常見(jiàn)偽像調(diào)節(jié)束區(qū)分常見(jiàn)偽像診斷性超聲檢查－－－－發(fā)熱的鑒別診斷發(fā)熱或菌血癥IE低風(fēng)險(xiǎn)IE高風(fēng)險(xiǎn)：①人工瓣膜②先天性心臟?、奂韧腥拘孕膬?nèi)膜炎④血培養(yǎng)金葡菌陽(yáng)性TTE可疑陽(yáng)性陰性持續(xù)發(fā)熱房室傳導(dǎo)阻滯持續(xù)菌血癥圖像差圖像佳TEETTE+TEE其它菌血癥可能感染性心內(nèi)膜炎－－－自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎－－－人工瓣膜評(píng)估性超聲檢查－－－－肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓的超聲確診肺動(dòng)脈高壓的病因診斷評(píng)估肺動(dòng)脈壓力水平評(píng)估右心室功能肺動(dòng)脈高壓的超聲確診

用于評(píng)估肺動(dòng)脈高壓心臟改變的二維超聲切面包括胸骨旁左心室長(zhǎng)軸、右心室流出道切面、大動(dòng)脈短軸切面、左心室短軸切面、心尖四腔心切面及劍突下四腔心切面肺動(dòng)脈高壓的超聲確診----二維超聲肺動(dòng)脈高壓病因診斷－－－彩色多普勒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和左室右房通道左房室內(nèi)見(jiàn)造影劑回聲，提示右向左分流肺動(dòng)脈高壓病因診斷－－－右心聲學(xué)造影右心順序顯影，左心未見(jiàn)造影劑，右心無(wú)負(fù)性顯影，提示心內(nèi)無(wú)分流，肺動(dòng)脈高壓不考慮分流性疾病所致肺動(dòng)脈高壓病因診斷－－－右心聲學(xué)造影超聲提示卵圓孔未閉，右心聲學(xué)造影見(jiàn)右心房?jī)?nèi)負(fù)向顯影，左房未見(jiàn)造影劑回聲，提示僅存在左向右分流擴(kuò)張的冠狀竇先顯影，而后右心順序顯影，殘存左上腔靜脈右心系統(tǒng)顯影后5個(gè)心動(dòng)周期見(jiàn)左心系統(tǒng)大量造影劑充填，提示肺動(dòng)靜脈瘺肺動(dòng)脈高壓病因診斷－－－右心聲學(xué)造影評(píng)估肺動(dòng)脈壓力水平SPAP=4Vmax2+RAPRAP代表右心房壓力。右心房大小正常，輕度三尖瓣反流時(shí)，RAP約5mmHG；右心房輕度增大，中度三尖瓣反流時(shí)，RAP約10mmHg；右心房明顯增大，重度三尖瓣反流，RAP約15mmHg。RAP還可以通過(guò)下腔靜脈內(nèi)徑及其隨呼吸變化率進(jìn)行評(píng)估。SPAP=SBP-△PVSD；△PVSD=SLVP-SRVP在沒(méi)有左右心室流出道梗阻時(shí)，收縮期左、右心室內(nèi)內(nèi)壓力與主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力大致相等。故肺動(dòng)脈收縮壓（SPAP）可通過(guò)肱動(dòng)脈收縮壓(SBP)與室間隔缺損分流壓差（△PVSD）獲得評(píng)估肺動(dòng)脈壓力水平肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度的超聲分級(jí)肺動(dòng)脈壓力收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）平均壓力（mmHg）正常＜30＜15＜20輕度30～5015～3020～35中度50～7030～5035～65重度＞70＞70＞65評(píng)估右心室功能肺動(dòng)脈高壓診斷及處理建議低度懷疑肺動(dòng)脈高壓分類證據(jù)水平超聲心動(dòng)圖判斷“不可能為肺動(dòng)脈高壓”，無(wú)臨床癥狀：不推薦做進(jìn)一步檢查ⅠC超聲心動(dòng)圖判斷“不可能為肺動(dòng)脈高壓”，有臨床癥狀且有PAH相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素：推薦行超聲心動(dòng)圖隨訪ⅠC超聲心動(dòng)圖判斷“不可能為肺動(dòng)脈高壓”，有臨床癥狀但無(wú)PAH相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素：推薦評(píng)價(jià)引起該癥狀的其他原因ⅠC中度懷疑肺動(dòng)脈高壓分類證據(jù)水平超聲心動(dòng)圖判斷“可能為肺動(dòng)脈高壓但可能性不大”，無(wú)臨床癥狀，無(wú)PAH相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素：推薦行超聲心動(dòng)圖隨訪ⅠC超聲心動(dòng)圖判斷“可能為肺動(dòng)脈高壓但可能性不大”，有臨床表現(xiàn)且有PAH相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素：應(yīng)考慮行右心導(dǎo)管檢查ⅡbC超聲心動(dòng)圖判斷“可能為肺動(dòng)脈高壓但可能性不大”，有臨床癥狀但無(wú)PAH相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素：應(yīng)該考慮其他診斷且應(yīng)行超聲心動(dòng)圖隨訪，如果癥狀為中度以上應(yīng)考慮行右心導(dǎo)管檢查ⅡbC高度懷疑肺動(dòng)脈高壓分類證據(jù)水平超聲行動(dòng)圖判斷“可能為肺動(dòng)脈高壓且可能性較大”，有臨床癥狀伴或不伴有PAH相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素：推薦行右心導(dǎo)管檢查ⅠC超聲心動(dòng)圖判斷“可能為肺動(dòng)脈高壓且可能性較大”，無(wú)臨床癥狀伴或不伴有PAH相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素：應(yīng)考慮行右心導(dǎo)管檢查ⅡaC超聲引導(dǎo)下急診操作－－－動(dòng)靜脈穿刺置管超聲引導(dǎo)下急診操作－－－區(qū)域神經(jīng)阻滯---平面外技術(shù)超聲引導(dǎo)下急診操作－－－區(qū)域神經(jīng)阻滯---平面外技術(shù)引導(dǎo)性超聲檢查---主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）IABP是一項(xiàng)介入治療方法，即在醫(yī)學(xué)影像引導(dǎo)下，用導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈植入一個(gè)30-50ml的