感染性休克的治療課件

膿毒癥，膿毒性休克的治療

一般治療體位：頭胸部及雙下肢均抬高30度利于膈肌運(yùn)動及回心血量吸氧：氧流量2-4L/min低血壓和乳酸酸中毒=低灌注血壓正常乳酸升高=低灌注6小時治療目標(biāo)：CVP≥8-12mmHgMBP≥65mmHg尿量≥0.5mg/kg/hSvO2≥70%(B級)River報道:n輸液紅細(xì)胞升壓藥死亡率常規(guī)組2633.5L++46.3%目標(biāo)治療組2635L++++30.5%

具體方法：每30min輸500ml晶體液使CVP≥8-12mmHg擴(kuò)血管藥使得90mmHg≤MBP≤65mmHg升壓藥

HCT≥30%CVPSaO2<70%加用多巴酚丁胺2.5μg/kg/min每30min加2.5μg/kg/min觀察指標(biāo)6h:T，P，尿量，BP，CVP12-72h:ABG，靜脈血?dú)?CVP血?dú)?，乳酸，凝血指標(biāo)臨床指標(biāo):APACHEII,MASHALL評分等最佳液體復(fù)蘇白蛋白，紅細(xì)胞?液體復(fù)蘇終點?晶體液，膠體液?

共識:

膿毒性休克病人用晶體液和膠體液均能復(fù)蘇，選擇哪種液體并不重要。重要的是液體數(shù)量。使血容量擴(kuò)張程度,增加心排量和全身氧供比例。試驗補(bǔ)液推薦意見適用于可疑低血容量病人30min晶體液500-1000ml,膠體300-500ml。嚴(yán)密觀察血壓、尿量，耐受力(血管容量)，重復(fù)給予。(E級)補(bǔ)液方法:快速沖擊(或彈丸式)?液量平均24小時給?或先快后慢原則?需要監(jiān)測指標(biāo):CVP,MBP,P,SVO2,R

高滲鹽水鈉含量在400-2400mosm/L有較好擴(kuò)容效果，改善心肌收縮力，擴(kuò)張前毛細(xì)血管括約肌，副作用導(dǎo)致醫(yī)源性高滲狀態(tài)。膠體液血漿、白蛋白、右旋糖酐、羥乙基淀粉等右旋糖酐：中分子（分子量6-7萬），低分子（分子量4萬）低分子右旋糖酐500ml50%3h排出6h血存20%中分子右旋糖酐500ml30%6h排出40%24h排出低分子對疏通微循環(huán)防治DIC較好，總量1000ml/日白蛋白對明確低白蛋白血癥者使用白蛋白。（C級）低白蛋白原因：營養(yǎng)不良、肝功能障礙、腸道丟失、毛細(xì)血管滲漏、應(yīng)激等。白蛋白天然血漿蛋白，占血漿膠體滲透壓的80%5%含12.5g白蛋白250ml液體產(chǎn)生膠體滲透壓18-20mmHg25%50ml12.5g白蛋白產(chǎn)生膠體滲透壓100mmHg輸5%白蛋白1000ml擴(kuò)容500-1000ml25%白蛋白可有效地使血管外液體轉(zhuǎn)移入血管內(nèi)關(guān)于白蛋白液體復(fù)蘇Meta分析作者年份試驗例數(shù)結(jié)果cohrane1998391419死亡率↑6%wilkes200142降低死亡率martia2002對低蛋白有效。ALI伴低蛋白有效,用速尿.澳大利亞20047000（±）液體復(fù)蘇的副作用及并發(fā)癥并發(fā)癥：肺水腫和全身水腫靜脈壓升高降低膠體滲透壓增加微血管通透性晶體和膠體之爭是維持血漿膠體滲透壓重要性膿毒性休克30-60%并發(fā)ARDS，與液體進(jìn)入肺有關(guān)全身水腫—組織水腫使氧進(jìn)入細(xì)胞距離增加血管活性藥去甲腎首選D級多巴胺D級腎上腺素不首選D級新福林D級加壓素不能取代去甲，多巴胺E級血管活性藥的應(yīng)用在充分?jǐn)U容仍未恢復(fù)血壓和器官灌注時,應(yīng)用血管加壓劑治療:多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明等使用升壓藥使MBP升到目標(biāo)，取決于發(fā)病前患者的血壓，一般MBP75mmHg，保持尿流重建，最低MBP60-65mmHg腎上腺素強(qiáng)大的α和?受體激動作用CO↑DO2

↑全身耗氧↑乳酸↑腎血流↑腎小球濾過率↓加重腎損害腸道缺血加重pHi↓肺循環(huán)阻力影響小適用于對傳統(tǒng)升壓藥無效的病人多巴酚丁胺?1受體激動劑心肌收縮力↑CO↑用于心肌功能降低時，對腎功能有保護(hù)作用感染性休克時可提高氧輸送和胃腸黏膜pHi劑量依賴性與多巴酚丁胺合用（5μg/kg/min）可改善內(nèi)臟灌注，特別是腸道缺氧產(chǎn)熱效應(yīng)明顯低于腎上腺素，故乳酸降低，pHi升高

去甲腎劑量：0.2-1.3μg/kg/min或0.01-3.0μg/kg/min多巴酚丁胺+去甲腎:Cl↑,內(nèi)臟血流、氧耗增加,肝代謝↑,pH↑,較腎上腺素佳。n劑量達(dá)血流動力學(xué)指標(biāo)/6h存活率多巴胺162.5-20μg/kg/min31%17%去甲腎160.5-1.2μg/kg/min93%59%血管加壓素

嚴(yán)重膿毒性休克血管加壓素水平下降,外源性加壓素使血壓上升。血管擴(kuò)張性休克用去甲腎+加壓素優(yōu)于單用去甲腎，但是加壓素使血膽紅素升高，皮膚缺血率增加。膽堿能神經(jīng)阻斷藥阿托品、654-2、東莨菪堿，用于膿毒性休克低排高阻型，以微血管痙攣為主者，如患者面色蒼白，四肢厥冷，紫紺，皮膚發(fā)花，眼底動脈痙攣無明顯脫水表現(xiàn)體溫<39°C禁忌癥高熱、煩躁不安、血容量不足、青光眼、前列腺肥大山莨菪堿：解除平滑肌痙攣與阿托品相似，而中樞興奮，抑制唾液分泌和擴(kuò)瞳作用較阿托品弱東莨菪堿則有大腦皮質(zhì)抑制、興奮呼吸中樞作用血管活性藥物應(yīng)用注意事項血管活性藥物必須在擴(kuò)容、治療原發(fā)?。垢腥荆?、糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用不宜用于微血管痙攣期（低排高阻型），應(yīng)該在擴(kuò)容基礎(chǔ)上使用擴(kuò)血管藥暖休克者，應(yīng)用低濃度血管收縮藥靜點（去甲腎）先慢逐漸加快，血壓穩(wěn)定6-8小時減慢滴速，緩慢停藥正性肌力藥

經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液心排仍低者，可用多巴酚丁胺增加心排。如低血壓，可與升壓藥合用（E級）興奮β1,2受體，劑量2-28μg/kg/min，增加心指數(shù)、心排、HR。地高辛能改善低動力性膿毒性休克心功能。抗感染療法1.在進(jìn)行血培養(yǎng)后，靜脈內(nèi)抗菌治療應(yīng)在第一小時內(nèi)實施（E級），且應(yīng)快速注入，甚至彈丸式給藥。2.經(jīng)驗性抗感染療法，應(yīng)包括一種或多種抗菌藥物以覆蓋可能的病原體。應(yīng)以社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)可能的病原體為指導(dǎo)（D級）。降階梯療法：早期、廣譜、足量、靜脈?？垢腥警煼?.在應(yīng)用48-72h后，應(yīng)以微生物學(xué)和臨床資料為依據(jù)重新評估抗感染治療。使用一種窄譜抗生素防止產(chǎn)生耐藥性，減少毒性，減少成本。

如病原體確定，沒有證據(jù)表明抗菌聯(lián)合使用的療效比單一抗生素更有效。時間7-10天。(E級)●對假單胞菌感染聯(lián)合用藥。（E級）●白細(xì)胞減少感染性休克聯(lián)合用藥。（E級）●中性粒細(xì)胞減少者聯(lián)合用藥。（E級）●對不是感染引起的臨床綜合征抗感染應(yīng)及時停止。（E級）病灶控制尋找感染源：膿腫，感染灶引流，壞死組織清除，去除潛在或者感染的體內(nèi)裝置以便控制感染。（E級）病灶清除方法要衡量治療干預(yù)的利益/風(fēng)險比，以及并發(fā)癥：出血，瘺，器官的損傷，將風(fēng)險控制在最小范圍。（E級）

感染灶：腹腔膿腫，穿孔，膽囊炎，腸缺血是休克原因時，病灶控制措施應(yīng)該在初期復(fù)蘇后盡快實施。（E級）如果導(dǎo)管感染是休克原因時應(yīng)該盡快拔除。（E級）患者簡介李XX，男性，43歲個體圖書貿(mào)易2005年12月28日入院，EICU2005年1月25日轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)入呼吸科病房2005年3月10日出院主訴發(fā)熱6天，頭痛4天，氣促伴神志不清1天現(xiàn)病史1月前因左下腹壁膿腫于外院切開排膿并抗感染治療6天前無明顯誘因突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，伴咽痛，體溫最高達(dá)40.3攝氏度。于外院就診，予抗感染對癥處理后。4天前出現(xiàn)頭痛并伴上腹脹，嘔吐多次，為咖啡色胃內(nèi)容物，嘔吐為非噴射性；就診于我院。1天前頭痛伴頭暈，神志漸差，全身出現(xiàn)皮疹，伴氣促，尿少，于急診緊急插管應(yīng)用呼吸機(jī)處理，并對證支持治療后，收入EICU體格檢查T39攝氏度P156次/分R34次/分BP80/60mmHg神志模糊，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)皮膚散在皮疹，壓之可褪色四肢涼球結(jié)膜水腫，雙瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍頸抵抗（＋）雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕性羅音，無胸膜摩擦音心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音腹平軟，無腹壁靜脈曲張，無胃型及蠕動波。左下腹可見2CM長疤痕，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分生理反射存在，病例反射未引出輔助檢查血常規(guī)WBC24.8×109/LN81%HGB150g/LPLT178×109/L

血?dú)夥治鯬H7.15Pco263mmHgPo241mmHgSo259%正位胸片肺部感染血清生化ALB27g/LAST42IU/LALT26IU/LCK305IU/LCKMB4IU/LBUN11mg/dLCREA1.7mg/dLNa124mmol/LK3.6mmol/LCl90mmol/LGlu363mg/dL

腎功能變化趨勢圖CVVHDCVVHDCVVHD規(guī)律透析治療肝功能膽紅素變化趨勢圖還原型谷胱苷泰電解質(zhì)變化趨勢圖體溫心率與藥物應(yīng)用美平方刻林血必凈派奇替考拉寧拜復(fù)樂方刻林大扶康泰能拜復(fù)樂馬斯平力健欣泰能血象與藥物應(yīng)用美平方刻林血必凈派奇替考拉寧拜復(fù)樂方刻林大扶康泰能拜復(fù)樂馬斯平力健欣泰能診斷重癥肺炎重癥膿毒癥膿毒性休克多臟器功能不全綜合征電解質(zhì)紊亂抗生素加血必凈治療ARDS06年9月8日胸片抗生素加血必凈治療ARDS06年9月9日胸片抗生素加血必凈治療ARDS06年9月10日胸片抗生素加血必凈治療ARDS06年9月13日胸片抗生素加血必凈治療ARDS06年9月21日胸片激素經(jīng)充分液體復(fù)蘇，仍需要血管加壓藥物維持血壓，推薦靜脈使用激素（氫考200-300mg/d，×7天）。（C級）嚴(yán)重膿毒癥或休克者，氫考＜300mg/d。（A級）無休克時不能應(yīng)用激素治療膿毒癥，如有激素治療史或者內(nèi)分泌病史可使用。（E級）重組活化蛋白C

rhAPC被推薦應(yīng)用高死亡風(fēng)險患者（APACHEⅡ＞25，膿毒癥誘發(fā)MODS或感染性休克或ARDS）且無出血這樣的絕對禁忌癥或相對禁忌癥，治療益處大于風(fēng)險。（B級）血制品應(yīng)用組織灌注不足消除，Hb＜7.0g/dL才輸注紅細(xì)胞。（B級）促紅細(xì)胞生成素不推薦使用，在有腎功能衰竭導(dǎo)致的紅細(xì)胞減少時可用。（B級）無出血或者預(yù)期進(jìn)行侵入性操作時，不推薦常規(guī)使用新鮮冷凍血漿糾正實驗室凝血功能障礙。（E級）

■不推薦使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥或休克。（B級）

■PLT＜5000/mm3時不論有無明顯出血均應(yīng)該給予輸注血小板。PLT5000-3萬/mm3有重大出血風(fēng)險時考慮輸注血小板，外科或者侵入性操作時更需要提高PLT。（E級）ALI/ARDS的機(jī)械通氣避免使用大潮氣量和相應(yīng)高平臺壓，經(jīng)1-2h將潮氣量降至6ml/kg作為治療起點。目標(biāo)平臺壓＜30cmH2O。（B級）允許高碳酸血癥。（C級）給予PEEP預(yù)防肺塌陷，但盡量減少設(shè)定值，應(yīng)該根據(jù)氧合和FiO2指導(dǎo)。（E級）§在需要高FiO2和高平臺壓以保證氧合時可使用俯臥位通氣。（E級）§如無禁忌癥，機(jī)械通氣患者應(yīng)保持半臥位，床頭抬高45°預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。當(dāng)滿足下列條件時可以考慮脫機(jī)：※能喚醒※血流動力學(xué)穩(wěn)定（未用血管加壓藥物）※沒