成人嚴(yán)重感染與感染性休克的綜合治療課件

成人嚴(yán)重感染與感染性休克的綜合治療1概要血流動(dòng)力學(xué)紊亂是嚴(yán)重感染和感染性休克最突出的表現(xiàn)。血流動(dòng)力學(xué)支持是感染性休克重要治療手段。支持的目的是改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善器官灌注、逆轉(zhuǎn)器官功能損害。早期目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)支持治療是嚴(yán)重感染及感染性休克的關(guān)鍵性?xún)?nèi)容，但除此之外還需要同時(shí)聯(lián)合其他有效的治療→“聯(lián)合治療套餐”→集束化治療。2概要規(guī)范的治療在于落實(shí)建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的治療指南。2006年我國(guó)ICU學(xué)會(huì)出臺(tái)一系列的指南：ICU建設(shè)與管理指南、成人嚴(yán)重感染及感染性休克治療指南、ALI/ARDS診斷治療指南、危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南等。為我們ICU的發(fā)展、規(guī)范治療行為提供了依據(jù)。3早期集束化治療A、早期測(cè)定血清乳酸水平。B、使用抗生素前留取病原學(xué)標(biāo)本。C、急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療。D、如果低血壓或血乳酸＞4mmol/L，立即予液體復(fù)蘇治療。在上述4點(diǎn)努力實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)還應(yīng)：積極的血糖控制、機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓＜30cmH2O、有條件的醫(yī)院可以使用活化蛋白C。5早期集束化治療血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療是早期集束化治療中最重要的組成部分；早期集束化治療強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性，盡可能在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP和ScvO2。積極的液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到治療目標(biāo)，并通過(guò)監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。6早期集束化治療目標(biāo)：維持平均動(dòng)脈血壓≥65mmHg；若低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP≥8mmHg，ScvO2>70%。目的：1、促進(jìn)臨床醫(yī)生落實(shí)重癥感染和感染性休克治療指南的各項(xiàng)措施，規(guī)范治療行為。2、提高感染及感染性休克治療指南的可行性和依從性，進(jìn)一步達(dá)到落實(shí)指南、改善病人預(yù)后的目的。7留取病原學(xué)標(biāo)本現(xiàn)多數(shù)在使用抗生素前有留取病原學(xué)標(biāo)本，但未充分利用此結(jié)果?？沙浞掷闷鋪?lái)分析、研究我ICU的病原菌流行學(xué)特點(diǎn)，且對(duì)我們選用抗生素有極好的指導(dǎo)作用。病例數(shù)少，數(shù)據(jù)結(jié)果的可靠性相對(duì)較差。9合理使用抗生素1、急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療。2、抗生素的選用根據(jù)ICU病原菌流行病學(xué)情況。同時(shí)了解患者以往抗生素使用情況。3、使用最佳的抗生素劑量；給藥途徑正確，確保藥物滲透感染部位。(注意區(qū)分抗生素的時(shí)間依賴(lài)性和濃度依賴(lài)性)4、必要時(shí)聯(lián)合用藥。10合理使用抗生素5、24-48h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，調(diào)整抗生素種類(lèi)，限制療程；6、注意輪替應(yīng)用抗生素，不受疾病以外其他因素的影響。7、有效控制廣譜抗生素的使用，盡可能依細(xì)菌學(xué)結(jié)果使用抗生素。11合理使用抗生素部位：呼吸道感染(占大部分)、傷口感染、少見(jiàn)泌尿感染、血行感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。病原菌：桿菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌多見(jiàn)，對(duì)泰能或特治星敏感；球菌以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主，對(duì)穩(wěn)可信敏感。未發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌。13液體復(fù)蘇診斷明確即應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行液體復(fù)蘇。6h內(nèi)的液體復(fù)蘇目標(biāo)：(早期目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)治療)①CVP8-12cmH2O。②SBP>90mmHg及Map≥65mmHg。③尿量≥0.5ml/Kg/h。④中心靜脈氧飽和度(ScvO2)≥70%。GradeB14液體復(fù)蘇在感染性休克時(shí)有低血壓或血乳酸>4mmol/L，即予液體復(fù)蘇，量約20ml/Kg。根據(jù)對(duì)臨床和實(shí)驗(yàn)資料的全面分析，目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)失血性休克采取“低度干預(yù)”的策略：采取小容量復(fù)蘇(限制性復(fù)蘇)、使血壓維持于低于正常的水平(可允許性低血壓)、在止血手術(shù)前開(kāi)始進(jìn)行完全復(fù)蘇。15液體復(fù)蘇終點(diǎn)50年前—糾正血壓作為終點(diǎn)→腎衰、出血的可能。多數(shù)醫(yī)生：血壓正常、心率下降、尿量恢復(fù)、四肢溫暖→仍存在內(nèi)臟缺氧、可能發(fā)生MODS。目前：糾正組織缺氧、消除氧債。17清除感染源1、加強(qiáng)翻身拍背。2、腹腔開(kāi)放術(shù)。3、開(kāi)放引流術(shù)?！?8營(yíng)養(yǎng)支持目的：供給細(xì)胞代謝所需的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。合理的營(yíng)養(yǎng)支持：減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。19營(yíng)養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN)。只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，就應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(PN，PN+EN)。21營(yíng)養(yǎng)支持能量補(bǔ)充原則：急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則(20-25kcal/kg·d)；應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?30-35kcal/kg·d)。可避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如：高血糖、、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。對(duì)ICU病人來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮至危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的代謝、利用能力。22營(yíng)養(yǎng)支持熱卡（非蛋白熱卡）：20-25kcal/kg·d。糖脂比：6：4或5：5。糖量：總量＜200g，滴入速度＜4mg/kg·min。脂肪乳：1.15g/kg·d，LCT/MCT。氨基酸：1.2-1.5g/kg·d(約相當(dāng)于氮0.2～0.25g/kg·d)，高支鏈氨基酸。熱氮比：100-150kcal：1gN。23營(yíng)養(yǎng)支持添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸。對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量（0.1-0.2g/kg·d）的魚(yú)油。25營(yíng)養(yǎng)支持存在以下情況時(shí)不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)：①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重的肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭，存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④?chē)?yán)重高血糖尚未控制。26營(yíng)養(yǎng)支持29營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸道吸收，能自控需要；營(yíng)養(yǎng)更全面；促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增進(jìn)門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流；促進(jìn)釋放胃腸道激素，維護(hù)腸粘膜屏障。減少并發(fā)癥的手段：抬高床頭30°-45°，減少吸入性肺炎的發(fā)生；加用胃腸動(dòng)力藥如胃復(fù)安或嗎叮啉；合用空腸營(yíng)養(yǎng)管或胃減壓空腸營(yíng)養(yǎng)管代替胃管；控制營(yíng)養(yǎng)液的速度（10ml/h起）、濃度和溫度。重癥病人在條件允許的情況時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。30機(jī)械通氣肺保護(hù)性通氣：1、允許性高碳酸血癥：小潮氣量（3-6ml/kg）；非COPD病人PCO維持在70mmHg左右，血PH維持在7.2-7.25，機(jī)體可以耐受?！鷾p少容量傷與壓力傷。2、利用壓力容量環(huán)（P-V環(huán)）選擇PEEP與PIP來(lái)打開(kāi)萎陷肺泡與維持開(kāi)放肺泡?！岣哐鹾吓c氧輸送及盡量減少肺的剪力傷。3、保持病人自主呼吸，要求呼吸機(jī)的設(shè)置去滿(mǎn)足病人呼吸的需要，并盡量減少呼吸機(jī)對(duì)肺的損傷。31CRRT-適應(yīng)癥：1、急性腎功能障礙；2、SIRS、ARDS、SAP、SEPSIS、MODS；3、肝功能衰竭、肝性腦??；4、擠壓綜合征及下肢血管栓塞；5、重癥肌無(wú)力；6、嚴(yán)重的水電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂、急性組織間隙水腫、充血性心力衰竭等經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效可考慮。32CRRT-治療時(shí)機(jī)1、少尿（少于200ml/12h）;2、無(wú)尿（少于50ml/12h）；3、嚴(yán)重的代酸（PH＜7.1）；4、氮質(zhì)血癥（BUN＞30mmol/L）；5、高鉀血癥（K＞6.5mmol/L)；6、可疑尿毒癥的多器官并發(fā)癥（心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌?。?；33CRRT-治療時(shí)機(jī)7、嚴(yán)重的鈉失衡（Na＞160或＜115mmol/L）；8、高熱（體溫大于39.5℃）；9、臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫（特別是急性肺水腫）；10、可濾過(guò)或透析的藥物過(guò)量；11、在有肺水腫/ARDS危險(xiǎn)時(shí)需要輸入大量血制品。

臨床表現(xiàn)符合上述一項(xiàng)應(yīng)開(kāi)始CRRT；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開(kāi)始治療。34CRRT-劑量治療液的選擇劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體病情決定，單純急性腎功能不全患者可予替代腎的劑量；而大部分高分解代謝狀態(tài)的患者需要較大的治療劑量。超濾率20-35ml/h/kg→傳統(tǒng)劑量。超濾率＞42.8ml/h/kg→大劑量。危重病人病情復(fù)雜，對(duì)治療液的要求不盡相同，根據(jù)病人情況配置液體效果較好。35CRRT-抗凝技術(shù)外科圍手術(shù)期：不能常規(guī)抗凝，早期多鹽水沖管方法，亦可采用體外枸櫞酸抗凝；無(wú)出血危險(xiǎn)：體外肝素抗凝或部分肝素化抗凝。體外肝素抗凝：動(dòng)脈端給肝素靜脈端給魚(yú)精蛋白，比例一般為1：1.25-1.5。部分且素化抗凝：首量肝素0.5mg/kg，IV，予0.1-0.2mg/kg/h泵入維持；也可用低分子肝素。注意監(jiān)測(cè)凝血功能，觀(guān)察病人的引流和出血情況。隨時(shí)調(diào)整抗凝劑劑量。36CRRT-并發(fā)癥1、血管通路相關(guān)：血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥、血管通路不暢或凝血、管路連接問(wèn)題；2、機(jī)器故障；3、生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)4、氣栓和血栓；5、水電解質(zhì)平衡障礙；6、出血；7、感染；8、低溫；9、營(yíng)養(yǎng)丟失；10、藥物丟失。CRRT（CBP）作為一種新技術(shù)，與機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持已成為危重病急救領(lǐng)域的三大支柱技術(shù)。37血糖控制手段目標(biāo)血糖控制在≤6.1-8.3mmol/L范圍可獲得較好的改善優(yōu)生癥預(yù)后的效果，同時(shí)可降低低血糖的發(fā)生率。1、外源性胰島素：10-20U單次或4-6u/h，維持量1-2u/h。2、葡萄糖輸入速度＜4mg/kg·min。3、減少外源性葡萄糖的總?cè)肓浚?00g/d。4、營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。5、注意監(jiān)測(cè)血糖（qh-q6h）。38血管活性藥物多巴胺具有劑量相關(guān)的多巴胺源性（＜5ug/kg/min），β（5-10ug/kg/min），α（＞10ug/kg/min）腎上腺興奮活性。39血管活性藥物多巴酚丁胺對(duì)心肌的正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)，能增加心排出量，降低肺毛壓，改善心泵功能。40血管活性藥物去甲腎上腺素主要是興奮α受體、輕度興奮β受體，能興奮心肌，收縮血管升高血壓，井架冠脈血流，作用時(shí)間短；對(duì)胃腸道和腎血管產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮作用央低血容量時(shí)應(yīng)用是相對(duì)禁忌癥，然而在膿毒癥能改善腎血流增加尿量；嚴(yán)重低血壓（70mmHg）、多巴胺等無(wú)效時(shí)可應(yīng)用。41血管活性藥物硝酸甘油對(duì)任何類(lèi)型的充血性心力衰竭都是有效措施，對(duì)高血壓急診也有效，特別是與容量負(fù)荷過(guò)重有關(guān)的。應(yīng)持續(xù)泵入，小劑量（30-40ug/min）主要擴(kuò)張靜脈，大劑量（150ug/min）主要擴(kuò)張動(dòng)脈。不間斷使用（24h以上）可產(chǎn)生耐受性。42血管活性藥物硝普鈉是一種強(qiáng)力、快速起效直接擴(kuò)張外周血管的藥物，對(duì)嚴(yán)重心力衰竭、高血壓急診很有效，對(duì)降低肺動(dòng)脈高壓可能有效，它能逆轉(zhuǎn)肺部疾?。ǚ窝?、ARDS）病人的低氧性肺動(dòng)脈收縮。推薦劑量0.15-0.5ug/kg/min，也可以更大。43血管活性藥物-莨菪類(lèi)1.調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能2.活躍和疏通微循環(huán)3.改善血液流變性4.細(xì)胞保護(hù)5.改善心功能和抗心律失常6.調(diào)節(jié)免疫功能7.興奮呼吸中樞8.解除全身平滑肌痙攣，封閉M和α受體9.類(lèi)腎上腺皮質(zhì)激素作用44血管活性藥物阿托品0.5mg－1.0mg/ml山莨菪堿（654-2）5mg、10mg、20mg/支東莨菪堿0.3mg、0.5mg/ml長(zhǎng)托寧1mg/ml莨菪類(lèi)藥的應(yīng)用：應(yīng)在使用中觀(guān)察，觀(guān)察中使用45糖皮質(zhì)激素對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200~300mg/d，分3~4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7d。每日氫化可的松劑量不高于300mg。無(wú)休克的全身性感染患者，不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者，可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量。46應(yīng)激性潰瘍的防治一般用抑酸劑：如H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。多用洛賽克:用法：一般40mg,IV,Qd；略重40mg,IV,Bid；嚴(yán)重40mg,IV,Q6-8h；或80mg,IV后8mg,靜脈泵入×72h47鎮(zhèn)靜與肌松劑1、當(dāng)機(jī)械通氣的重危病人需要鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)有一鎮(zhèn)靜治療計(jì)劃。這一計(jì)劃應(yīng)包括由標(biāo)準(zhǔn)的主觀(guān)鎮(zhèn)靜計(jì)劃評(píng)判的鎮(zhèn)靜目的。(分級(jí)B)2、無(wú)論是間歇注射還是持續(xù)注射,結(jié)合每日持續(xù)注射的中斷或減量來(lái)達(dá)到間歇清醒是鎮(zhèn)靜管理的首選方法。(分級(jí)B)3、由于停藥后肌松持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)存在,在感染病人應(yīng)量避免使用肌松藥。如果在開(kāi)始機(jī)械通氣后1h仍需仍用肌松藥,無(wú)論是間斷給予