機械通氣的常用方式課件

機械通氣的常用方式2/6/20231整個呼吸過程(廣義的“呼吸”)肺部換氣：外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出---------機械通氣肺內(nèi)氣體交換(氧合)：血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細血管內(nèi)外的交換擴散血液循環(huán)：血液將動脈血(O2)帶到身體各部分，將靜脈血(CO2)帶回肺泡毛細血管細胞內(nèi)呼吸：血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細胞間的交換擴散2/6/20232呼吸過程中的血液循環(huán)問題靜脈瓣肌肉泵“呼吸泵”靜脈血回心動力：2/6/20233自主呼吸vs.正壓通氣Pressure壓力Volume容量IEIE

自主呼吸正壓通氣↗↖2/6/20235如何設(shè)定呼吸機?1.選擇通氣方式2.設(shè)置通氣參數(shù)3.設(shè)置報警界限2/6/20236

何為通氣方式？1.如何開始送氣:呼氣→吸氣2.如何送氣3.如何開始呼氣：吸氣→呼氣:4.呼氣期的狀態(tài)2/6/202372.如何送氣控制送氣：容量控制方式(VCV):VolumeControl壓力控制方式(PCV):PressureControl自主/輔助吸氣：持續(xù)氣道正壓:CPAP壓力支持(PSV):PressureSupport2/6/202393.吸氣→呼氣切換壓力切換容量切換時間切換吸氣末流量切換2/6/2023104.呼氣期的狀態(tài)PEEPZEEP2/6/2023111.控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）呼吸機完全替代自主呼吸的通氣方式，呼吸所作功全由呼吸機承擔(dān)。患者自身不能觸發(fā)呼吸，每次呼吸均為時間觸發(fā)，都由通氣機給予強制通氣。包括1.容積控制通氣2.壓力控制通氣。

2/6/202313CMV★應(yīng)用：

a、中樞或外周驅(qū)動能力很差或無驅(qū)動能力者。

b、對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。

2/6/2023141.1容量控制通氣(VCV):VolumeControlledVentilation吸氣流速波形：1.方波2.遞減波

潮氣量固定設(shè)定：潮氣量、吸氣流速、呼吸頻率和波形2/6/202315VolumeControl★優(yōu)缺點

1）最大的優(yōu)點：無自主呼吸時,不管肺順應(yīng)性和氣道阻力如何變化，能夠保證通氣量。------也是最大的缺點：肺順應(yīng)性差、氣道阻力大時，吸氣峰壓高,容易引起氣壓傷，對心血管功能影響大。

2/6/202317VolumeControl★優(yōu)缺點2）完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但是病人沒有任何的自主調(diào)節(jié)能力→設(shè)置不當,可發(fā)生通氣不足或過度,需監(jiān)測血氣分析(Po2、Pco2),需設(shè)定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報警；不利于呼吸肌鍛練：如果臨床上長期CMV，患者的呼吸肌可衰弱和萎縮，將造成通氣機撤離困難。

2/6/202318VolumeControl★優(yōu)缺點

3）如果出現(xiàn)自主呼吸，容易發(fā)生人機對抗:一方面如果TV設(shè)置過小，CMV抑制患者的呼吸努力,這可使患者產(chǎn)生“空氣饑俄”（Airhunger）感，造成恐懼、煩躁，從而顯著地增加呼吸功，如不能及時糾正將使病情惡化；另一方面也容易產(chǎn)生高氣道壓，形成氣壓傷------需要鎮(zhèn)靜or放棄CMV

WHY？→

2/6/202319Volume/FlowControl2/6/202321VolumeControl★優(yōu)缺點：4）如果有漏氣，容易產(chǎn)生通氣不足。需要密切監(jiān)測呼出氣潮氣量（EVT）、分鐘通氣量（MV）2/6/2023221.2壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV）

★概念：預(yù)設(shè)壓力控制水平（PS）、呼吸頻率（RR）和吸氣時間（Ti）。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快氣道壓達到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)設(shè)壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。2/6/202323PressureControl★特點

1）吸氣流速特點-----流量減速波----使峰壓較低，減少了肺部氣壓傷的危險性；能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。-------適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的患者，ARDS。2/6/202325PressureControl★特點

2）VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需隨肺部病變的變化不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當水平的VT:VT過大→肺部過度擴張及通氣過度;

VT過小→通氣不足,達不到控制通氣的目的．2/6/2023262/6/202329CMV和A/C的區(qū)別CMV和A/C之間的唯一的差別在于：A/C模式時，患者自主呼吸能為通氣機感知，并產(chǎn)生呼吸，而CMV沒有觸發(fā)功能。A/C時患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時產(chǎn)生一定的負壓，去觸發(fā)通氣機產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機則完成其余的呼吸功------提高了人機協(xié)調(diào)性。2/6/202330A/C★應(yīng)用指征

1．呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。2．呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應(yīng)性降低），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。2/6/202331注意：A/C時，任何一次自主呼吸只要達到觸發(fā)水平，均會引起一次機器送氣------自主呼吸強而快時，可發(fā)生過度通氣。2/6/2023323.間歇控制通氣（IntermittentMandatoryVentilation，IMV）

概念：按預(yù)置頻率給予CMV，實際IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙期間允許自主呼吸存在。2/6/202333A/CMV與IMV的區(qū)別IMV時間歇期內(nèi)患者可以進行完全的自主呼吸，但是沒有觸發(fā)；

A/CMV時患者可以觸發(fā)呼吸，但是不能進行完全的自主呼吸-----任何一次自主呼吸只要達到觸發(fā)水平，呼吸機就按預(yù)置參數(shù)送氣。2/6/202334IMV★特點1：非同步性1）人機對抗：如強制通氣發(fā)生在患者自主呼吸期間或終末．患者感覺不舒服，可使患者產(chǎn)生呼吸肌疲勞，反而增加耗氧量。2/6/202335IMV★特點2：無輔助性

2）指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機進行，并沒有得到機械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。如果通過功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機回路的阻力，可加用6-8cmH2O的吸氣壓力支持。2/6/2023364.SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation(SlMV）★概念:由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成1）SIMV的觸發(fā)窗內(nèi)可以由自主呼吸觸發(fā)同步的強制通氣:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV)2）若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機即按預(yù)置參數(shù)自動給予一次強制通氣。3）在觸發(fā)窗期外、兩次指令通氣之間，病人可以自主呼吸，從而增加分鐘通氣量。---病人決定潮氣量和呼吸周期時間，自主呼吸也可通過輔助自主呼吸得到增強-----SIMV+PSV。

2/6/202337SIMV的通氣波形2/6/2023382/6/202339SlMV★特點1：同步性

可減少人機對抗的可能，防止“呼吸重疊”，減少了人機對抗----但是不允許吸氣相呼氣，依然能夠發(fā)生人機對抗，造成氣壓傷------容量控制的本質(zhì)決定的。2/6/2023402/6/202341SlMV★特點2：控制性

同步觸發(fā)的仍是容量控制通氣，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加，仍可導(dǎo)致過度通氣。例如，患者的自主呼吸的潮氣量為200ml，設(shè)定的呼吸機SIMV潮氣量為600ml，則此時的一次潮氣量可達800ml。若VT過小→“空氣饑俄”感2/6/202342SlMV★特點3：自主性由于自主呼吸的存在，如設(shè)定不當----如VT過小，觸發(fā)靈敏度數(shù)值過大，將增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞，表現(xiàn)為淺而速的通氣，此時需降低觸發(fā)靈敏度數(shù)值，加強呼吸支持水平，使自主呼吸的潮氣量達到6～8ml/kg。2/6/202343SlMV★特點4：輔助性與IMV一樣，單純SIMV在自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路的阻力，可以導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。

------------SIMV+PSVSIMV/ASB

2/6/2023442/6/202345SlMV★特點5：可調(diào)性大

即能保證一定的通氣量，同時在一定程度上又允許自主呼吸參與，------即利于防止呼吸肌萎縮，又可以使病人對過高或過低的PCO2有一定的調(diào)節(jié)能力。主要用于自主呼吸不夠的病人，還可以不斷減少指令通氣以幫助病人撤機。

在撤機過程中通氣頻率可以下降為0，呼吸機自動切換至持續(xù)氣道內(nèi)正壓或持續(xù)氣道內(nèi)正壓/輔助自主呼吸。

2/6/202346SlMV★的監(jiān)測1）強制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量

若兩者相差過大，說明不符合病人的病理生理，應(yīng)重新設(shè)置。2）患者的舒適程度如果患者自覺不能從通氣機獲得足夠的氣體，應(yīng)重新設(shè)置觸發(fā)靈敏度和流速率，直到能夠滿足患者要求。2/6/202347A/C5bpmSIMV5bpm12secAssistWindowSIMVvs.Assist/Control2/6/2023485.壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）概念：吸氣努力達到觸發(fā)靈敏度后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時---呼氣靈敏度Esens，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。

2/6/202349壓力支持(PSV):PressureSupportVentilation1.由病人觸發(fā)呼吸:壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2.吸氣壓力固定根據(jù)病人情況設(shè)定3.呼氣靈敏度(PB840&760可調(diào))：流速為峰值流速的25%時由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣吸氣流速:遞減波病人決定/控制呼吸頻率、峰流速吸氣時間和潮氣量2/6/202350PSV的特點1.屬自主呼吸模式，由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR，I/E和TV(Tidalvolumes)

自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足→只有患者有可靠的呼吸驅(qū)動時，方能使用PSV，呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免單純應(yīng)用PSV；

2/6/202351當病人流速降到峰值流速百分比(25%)時，壓力支持通氣被終止

40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteria呼氣靈敏度EsensPSV的特點2.與PCV相似，VT不僅僅與預(yù)設(shè)的壓力支持水平有關(guān)，還與氣道阻力和胸肺順應(yīng)性及吸氣努力的大小有關(guān)---→所以，支持的水平需仔細調(diào)整，直到患者能得到適當?shù)腣T。壓力支持水平設(shè)置不當，可發(fā)生通氣不足或過度。2/6/202353ＰＳＶ的主要作用減少病人的呼吸功。實質(zhì)是病人用更小呼吸肌的力量達到相同的壓力差。2/6/2023546.持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）

概念：氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時，呼吸機通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當呼氣使氣道壓高于CPAP時，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。

2/6/202355CPAPCPAP是一種自主呼吸模式，VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。CPAP/ASB持續(xù)氣道內(nèi)正壓/輔助自主呼吸2/6/202356CPAP2/6/202357CPAP/ASB2/6/2023582/6/202359呼氣末正壓（positiveendexpiratorypressure,PEEP）呼氣末正壓借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP。

2/6/202360PEEP/CPAP生理學(xué)效應(yīng)

（1）增加或恢復(fù)減少了的功能殘氣量,氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，V/Q

改善。（2）通過對小氣道和肺泡的機械性擴張作用，使萎縮陷肺泡重新開放、擴張已打開的肺泡，使肺泡分布至肺毛細血管周圍空間,有利于肺換氣.

（3）對抗內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）的作用，有利于觸發(fā)，降低呼吸功。

2/6/202361PEEP/CPAP生理學(xué)效應(yīng)使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高，影響回心血量。PEEP過高，還使肺泡處于過度擴張的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會引起肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮損，通透性增加，形成所謂的“容積傷”（volutrauma）。2/6/202362bestPEEP目前推薦“最佳PEEP（bestPEEP）”的概念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；達到上述要求的最小PEEP。在實際操作時，可根據(jù)病情和監(jiān)測條件進行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。

2/6/202363BIPAP、BIPAP/ASB

為壓力控制通氣結(jié)合通氣周期間任何時刻的自主呼吸和可調(diào)節(jié)的CPAP水平的壓力支持。在撤機過程中通氣頻率可以下降為0，呼吸機將自動切換至CPAP或CPAP/ASB通氣模式。吸氣壓力“Pinsp”設(shè)為絕對值，壓力支持“PASB”相對于PEEP水平而設(shè)置。2/6/2023642/6/202365觸發(fā)靈敏度（trigger）觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。吸氣開始到呼吸機開始送氣存在延遲時間（吸氣閥打開時間+氣體從吸氣閥到插管時間）。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms.一般置于-1～-3cmH2O或1～2L/min。

2/6/202366壓力觸發(fā)封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉病人橫膈收縮，開始吸氣動作病人作功使呼吸機回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負壓

X

X2/6/202367流速觸發(fā)DeliveredflowLessflowreturned2/6/202368流速觸發(fā)與壓力觸發(fā)相比，可改善呼吸機的反應(yīng)時間,降低病人觸發(fā)呼吸機工作所作的呼吸功.2/6/202369PB7200，氣管插管，壓力觸發(fā)：壓力感受器壓力降至-1cmH2O，管道中的壓力為-1.7cmH2O,送氣延遲時間達115ms,在送氣延遲和自主呼吸的雙重作用下,大氣道壓力下降至-2.8cmH2O.觸發(fā)方式改為流量觸發(fā),1L/min,送氣延遲時間由115ms降至80ms,大氣道壓力由-2.8cmH2O下降至-0.5cmH2O.-------同步性改善,呼吸肌作功減少.壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)的區(qū)別2/6/202370影響氣道阻力因素（1）氣流形式和速度；

湍流或渦流：P＝K2V2----氣道阻力高者，應(yīng)適當延