常見急危重癥的快速識別要點及藥物的使用方法課件

常見急危重癥的

快速識別要點與處理技巧前言：急診醫(yī)學是處理和研究各種急性疾病、各種疾病的急性階段和危重病人的臨床醫(yī)學，是臨床醫(yī)學的一門新興的獨立學科。急診醫(yī)學涉及范圍廣范，包括各科的急診、院外各種環(huán)境下的醫(yī)療救護、災害和災難醫(yī)學、創(chuàng)傷醫(yī)學、中毒急救學、危重病醫(yī)學、危重癥監(jiān)護、急診醫(yī)學管理和科學研究等，內(nèi)容極其豐富，急診醫(yī)學是在傳統(tǒng)醫(yī)學基礎上形成和發(fā)展的，它涉及各科疾病，是臨床各科的前沿和邊緣學科。急診醫(yī)學實踐主要有三塊陣地，即醫(yī)院外發(fā)病現(xiàn)場、醫(yī)院急診科和危重癥監(jiān)護病房，通常把在上述場合下進行的院前急救、急診室處理和急救室救治、危重癥監(jiān)護病房的加強治療有機地聯(lián)系起來，稱為急診醫(yī)學體系。一、常見急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”，即腦、心、呼、肝、腎及各種休克。衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情就越危重（兩個以上稱多臟器功衰竭），而最危重的情況莫過于心跳驟停。

4、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。5、腎功能衰竭：可分為急性腎衰和慢性腎衰（尿毒癥）。6、各種休克（循環(huán)功能衰竭）：由各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效循環(huán)容量減少、組織灌流不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克常見的原因可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等。二、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.：Asphyxia:窒息及呼吸困難---常見的有胸部穿透傷、氣胸和上呼吸道梗阻；B：Bleeding:大出血與休克---短時間內(nèi)急性出血量>800ml；C：C1：Cardiopalmus心悸C2：Coma昏迷D：Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8--10分鐘）。三、急危重癥的快速識別要點要點——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）體溫T（temperature）、脈搏P（pulse）、呼吸R（respiration）、血壓BP（bloodpressure）、神志C（consciousness）、瞳孔A（appleofone'seye）、尿量U（urine）、皮膚粘膜（skin&membrane）。通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。2、脈搏（P）：正常60--100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。格拉斯哥昏迷量表體動項目評分語言項目評分睜眼項目評分遵囑運動6回答切題5自主睜眼4疼痛定位5回答錯誤4呼喚睜眼3疼痛躲避4語言混亂3疼痛刺激睜眼2刺激后反常屈曲3僅能發(fā)聲2無反應1刺激后四肢過伸2無反應1無法評價0無反應1無法評價0輕度：14--15分，僅需密切觀察；中度：9--13分，通常轉歸存在較大的差異；重度：≤8分，需要ICU治療。

6、瞳孔（A）：正常直徑3--5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。四、急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點：突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變；救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因；時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療；注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。1、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”，即：?判斷、但暫不診斷?對癥、但暫不對因?救命、但暫不治病

急診科120急診分區(qū)：紅區(qū)：生命危重患者；黃區(qū)：有生命危險的患者；藍區(qū)：無生命危險的患者；黑區(qū)：死亡患者先“開槍”，再“瞄準”A、呼吸困難（Asphyxia）—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧B、大出血（Bleeding）—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補液擴容C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路C2、昏迷（Coma）—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路D、瀕死狀態(tài)（Dying）—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復蘇—電擊除顫+復蘇藥物

2、最基本的五項急救首要措施——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）3、廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征萬用的急診施救措施與流程第一步判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步呼吸Breathing有效吸氧或人工呼吸第三步循環(huán)Circulation心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步評價Diagnoses（生命八征、心電監(jiān)護和脈氧飽和度）4、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復蘇——?A判斷+氣道：徒手開放氣道?B呼吸：口對口人工呼吸?C循環(huán)：胸外心臟按壓?D電擊除顫+復蘇藥物（高級）5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術：要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：（1）基礎生命支持（BLS）：有關現(xiàn)場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術——a.徒手心肺復蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識別）c.復蘇藥物（及氣管插管）（2）基礎創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項，稱之為外傷的四大急救基本技術—d.止血e.包扎f.固定g.搬運藥物分類

臨床常用藥物1.抗心功能不全藥物

2.抗心律失常藥物

3.抗心絞痛藥物5.抗休克活性藥物4.降壓類藥物共16個藥物抗心功能不全藥物

西地蘭機理用法速效強心苷；機理：增加心肌收縮力、減慢心率、抑制傳導用于：心衰、室上性心動過速房纖、房撲藥動：靜推時5－15min起效，

1－2h達最大效應用法：0.9％NS20ml

西地蘭0.2－0.4mgiv

極量＜1.2mg/d相對安全地戈辛

機理用法中效強心苷；機理：增加心肌收縮力、減慢心率、抑制傳導藥動：口服1－2h起效，有效濃度：0.8－2.0ng/ml用法：多口服，0.125－0.25mg/d注意事項定期監(jiān)測血藥濃度，防止洋地黃中毒??！ICU常用藥物抗心律失常藥物利多卡因Ib類抗心律失常藥物降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導性，延長有效不應期，提高室顫閾用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲用法：首用：原液50－100mg，iv，20分鐘后可重復，利多卡因1000mg+5%GS250ml，用量1－4mg/min注意：房室傳導阻滯慎用

可

達

龍即胺碘酮，Ⅲ類抗心律失常藥物延長動作電位時間，從而降低心臟傳導性，延長有效不應期，并可擴張冠脈屬廣譜抗心律失常藥物，循證醫(yī)學唯一未發(fā)現(xiàn)明確致心律失常副作用的藥物用于：室上性、室性心律失常用法：口服：0.2tid3－7d后改0.2qd

注射：75mg＋0.9％NS20mliv225－300mg＋NS250mlVD

用量0.3－0.5mg/min副作用：肺纖維化、甲減（相對安全）

心律平I類抗心律失常藥物降低心臟的興奮性，應激性、降低傳導性，延長有效不應期用于：室上性、室性心律失常及預激綜合征用法：口服：150mgtid維持量150mgqd

注射：70mg＋0.9％NS20mliv210mg＋0.9％NS250mlVD

用量1－5mg/min注意：嚴重心衰、病竇綜合征及嚴重慢阻肺禁用

ICU常用藥物抗心絞痛藥物硝酸甘油

硝酸酯類，擴張動、靜脈，以擴張全身靜脈為主，降低心室充盈壓，擴張冠脈，降低血壓。用于：心絞痛、心肌梗塞、高血壓、心功能不全用法：舌下含服：0.5mg10分鐘后可重復靜脈：NG25mg＋5%GS250mlVD5－30mg/min注意事項：1.防止低血壓

2.防止受體疲勞：間斷停藥，小劑量維持

單硝酸異山梨酯

區(qū)別：對降低肺毛細血管契嵌壓優(yōu)于NG,故尤適用于以肺充血癥狀為主的心功能不全患者，且對血壓影響平和，較安全用法：靜脈：40mg＋5%GS250mlVD5－30mg/min

注意事項：1.防止低血壓

2.防止受體疲勞魯南欣康ICU常用藥物降壓類藥物利喜定/壓寧定

α1受體阻斷劑，兼有中樞性降壓作用，改善心衰的血流動力學，不引起心動過速用于；重度高血壓、充血性心衰用法：口服：60mgBid

靜脈：25mg＋0.9％NS20mliv100mg＋5%GS250mlVD6mg/min2mg/min維持相對安全

強效、速效降壓藥

用于：高血壓危象、高血壓腦病、充血性心衰用法：靜脈：50mg＋5%GS500mlVD1－3mg/kg.min

注意事項：1.避光使用

2.防止低血壓，心衰時用量要小

3.防止硫氰化物中毒，連續(xù)使用＜72h硝普鈉ICU常用藥物抗休克活性藥物多巴胺

激動B受體及α受體（次要），興奮多巴胺受體，擴張冠脈，增加心肌收縮力，擴張腎動脈用于：各種休克、腎功不全致尿少、心衰用法：靜脈：20－40mgiv150mg＋0.9％NS35ml泵入

1－20mg/kg.min即間羥胺激動α受體，促去甲腎上腺素釋放，從而升高血壓多與多巴胺合用，50－100mg并入阿拉明腎上腺素

激動腎上腺素能α、B受體，增加心肌收縮力，調(diào)節(jié)全身血運，調(diào)動應激用于：搶救過敏