心力衰竭的現(xiàn)代治療

心力衰竭的現(xiàn)代治療第一頁，共五十九頁，2022年，8月28日心力衰竭是各種心血管疾病的最嚴重階段,我國50家住院病例調(diào)查:心衰住院率占同期心血管病的20%,但死亡率卻達40%,提示予后嚴重。第二頁，共五十九頁，2022年，8月28日定義：心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征，是心臟結(jié)構(gòu)異常或功能障礙，導致心室充盈或射血能力受損，出現(xiàn)心排血量下降，肺淤血水腫，呼吸困難和疲乏等癥狀。第三頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療一、正性肌力藥物強心第四頁，共五十九頁，2022年，8月28日（一）洋地黃類地高辛與空白對照地高辛0.25mgl/d入選6800例EF<45%并同時服用ACEI及利尿劑。第五頁，共五十九頁，2022年，8月28日3~5年隨訪結(jié)果：地高辛可改善心功，減少住院率，但對死亡率與對照組無差別。地高辛維持量療法：慢性心衰0.125mg~0.25mg/d。第六頁，共五十九頁，2022年，8月28日PROVED及RADLANCE兩項試驗：地高辛血清高濃度（＞1.2ng/ml)與低濃度(0.5~0.9ng/ml）兩組比較，運動時間改善無差別，提示心功能Ⅱ-Ⅲ級者，高濃度并無必要，可減少中毒發(fā)生率。第七頁，共五十九頁，2022年，8月28日（二）兒茶酚胺類心衰時，心肌細胞的環(huán)核苷酸（cAMP）下降，是此類藥作用的基礎(chǔ)。多巴胺，多巴酚丁胺適用于血壓低，需提高心排量而無心動過速或心律失常者。后者較前者正性肌力作用強。第八頁，共五十九頁，2022年，8月28日（三）磷酸二酯酶抑制劑cAMP激動劑和鈣促效劑，臨床上常用氨力農(nóng)、米力農(nóng)等。短期內(nèi)有提高，心排血量，強心和擴血管，改善心衰癥狀，但長期運用可使死亡率增加，不能作為一線藥長期用。第九頁，共五十九頁，2022年，8月28日僅短期用于下述情況心臟術(shù)后，心肌抑制致急性收縮性心衰心臟移植前的終末期心衰心衰患者急性惡化時心衰患者對一段強心、利尿、擴血管治療無效者第十頁，共五十九頁，2022年，8月28日用法：先37.5μg/kg~50μg/kg稀釋于鹽水20ml，10min內(nèi)Vi，繼以0.375μg~0.75μg/kg/minV.D。少數(shù)病人可有低血壓、惡心。肝、腎功能減退。第十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日二、利尿劑所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。心衰癥狀控制穩(wěn)定，不能將利尿劑作為單一治療，一般應(yīng)與ACEI和β-阻滯劑聯(lián)用。第十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日氯噻嗪適于輕度體液潴留，通常從小劑量開始，（雙克25mg/d，速尿20mg/d），為避免低鉀，還可雙克加安體舒酮合用。重者用速尿20～80mgVi。第十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能利尿過量，血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量；若仍有液體潴留，則可能是心衰惡化，終末器管灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，加用多巴胺或多巴酚丁胺。第十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰惡化：則可速尿iv或持續(xù)靜滴（1～5mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用用增加腎血流的藥物如前列腺素E、多巴胺、多巴酚丁胺腎透析第十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日三、血管擴張劑（一）硝普納：為含2個分子亞硝基，戊氰高鐵酸鹽（其中含5個氰化物基團）。易提供NO，直接作用于血管平滑肌，使動、靜脈松弛擴張，阻力小，降低心臟前、后負荷。第十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日

用法：硝普鈉25~50mg加入葡萄糖500ml中V.D，開始8～16μg/min，以后每51~101增加5～10μg，劑量因人而異。第十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)：急性：頭痛、惡心、嘔吐、血壓下降毒性反應(yīng)：硝普鈉→進入紅細胞內(nèi)↓高鐵Hb+硝普基→CN-基團↓與細胞內(nèi)呼吸酶結(jié)合↓組織窒息→重者昏迷解毒：3%亞硝酸鈉10mliv(3′)

繼以25%硫代硫酸鈉50mlVD(20′)第十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日（二）硝酸甘油作用能松弛血管平滑肌，一般劑量擴張靜脈為主，大劑量擴張小動脈。異舒吉針劑（ISOKET，硝酸異山梨酯）10mg/支。硝酸甘油針劑或愛倍。從0.5～2mg/h開始，然后根據(jù)病人需要調(diào)整劑量。第十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日（三）鹽酸烏拉地爾（利喜定，壓寧定）：作用機制：外周：阻斷突觸后α1受體，外周阻力下降，血管擴張。中樞：激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓中樞的交感反饋調(diào)節(jié)。

0.4mg～0.6mg/kgVi或V.D，一療程3~6天，或用12.5mg～25mg溶于10ml鹽水內(nèi)，以100～400μg/min滴速維持。第二十頁，共五十九頁，2022年，8月28日使用血管擴張劑時注意事項不能代替強心劑及利尿劑血容量不足時，血壓可驟降不能驟停，以免發(fā)生反跳，最好靜滴后改口服。第二十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日四、β-受體滯劑治療慢性心衰（一）機制抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活予防室顫——猝死。使心肌β1受體密度上調(diào)，提高心肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性，改善心功能。抑制和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。預(yù)防動脈粥樣硬化斑塊破裂。減慢心率、降低氧消耗量，增加冠脈流量。第二十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日我院研究生制造AMI及心梗后左室重構(gòu)和功能障礙模型，MI后48h內(nèi)用比索洛爾治療，結(jié)果示比索洛爾能使血漿腎上腺素，AngⅡ水平下降，促進非心梗區(qū)膠原沉積有效改善AMI后左室功能。第二十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日（二）臨床應(yīng)用適應(yīng)征：所有穩(wěn)定的Ⅱ或Ⅲ級左室功能不全患者EF<40%者，都應(yīng)接受β-阻滯劑治療，除非病人不能耐受或有禁忌證。第二十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日禁忌證：有支氣管哮喘及冠脈痙攣證據(jù)者有癥狀的心動過緩和高度AVB有體液潴留和需用血管擴張劑及正性肌力藥靜注者基礎(chǔ)血壓過低或嚴重瓣膜返流，尤其是三尖瓣關(guān)閉不全者第二十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日種類目前應(yīng)用于心衰治療的β-受體阻滯劑有四類：選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾和比索洛爾）。非選擇性β1、β2受體阻滯劑（如普奈洛爾）。非選擇性β1、β2和α1受體阻滯劑（如卡維地絡(luò)）。有內(nèi)在擬交感活性的β-受體阻滯劑（如扎莫特洛）第二十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日β-阻滯劑的用法強調(diào)治療個體化從極小量開始：如美托洛爾6.25mg/d，比索洛爾1.25mg/d,卡維地洛3.125mg/d，每2～4周劑量加倍，達最大量后維持。第二十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日使用β-阻滯劑中注意事項：絕不能作為搶救治療體重增加一般開始應(yīng)用β-阻滯劑后3～5天內(nèi)出現(xiàn)，如未處理，則1～2周內(nèi)引起癥狀惡化，所以建議患者每天測體重，若體重增加，應(yīng)加大利尿劑的用量，直到患者體重恢復到用藥前水平。但癥狀改善一般在治療2～3月才出現(xiàn)。應(yīng)告訴患者，很好堅持治療。第二十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日低血壓：特別是卡維地洛，一般在加量24～48h內(nèi)發(fā)生，此時可將ACEI或擴血管藥減量。若心率<55次/分應(yīng)減量，若出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯則需停藥。醫(yī)生應(yīng)向患者交待癥狀改善常在治療2～3月后才出現(xiàn)即使癥狀未能改善，β-阻滯劑仍能減少疾病進展的危險不良反應(yīng)可在治療早期就發(fā)生，但一般并不妨礙長期治療，要有信心第二十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日MERIT-HF倍他樂克治療心衰隨機干預(yù)試驗總目標研究在標準治療的基礎(chǔ)上，加用倍他樂克對于低射血分數(shù)和癥狀性心力衰竭患者的影響。第三十頁，共五十九頁，2022年，8月28日試驗設(shè)計導入期安慰劑?逐步加量從25毫克至200毫克每天信他樂克n=160024681269121518212427303336安慰劑n=1600—2周月單盲雙盲TheMERIT-HFStudyGroup;AHANov-980第三十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日試驗規(guī)模

14個國家（美國及13個歐洲國家）的3,991例病人參加，是迄今為止最大的β-阻滯劑治療心力衰竭的臨床試驗。第三十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日MERIT-HF入選特征平均年齡64years男性77%缺血性病因62%平均射血分數(shù)0.28高血壓44%NYHA分級Ⅲ/Ⅳ59%有心梗史47%糖尿病25%TheMERIT-HFStudyGroup:AHANov-96第三十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日倍他樂克目標劑量逐漸增加的步驟第1～2周12.5～25mg/d第3～4周50mg/d第5～6周100mg/d第7～8周200mg/d劑量增加可個體化第三十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日三個月后病人服用倍他樂克實際劑量服用倍他樂克不同劑量病人的百分比200mg64%其他100mg16%150mg9%平均劑量163mg，撤藥率5.4%第三十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日MERIT-HF于1997年2月開始，1998年10月31日提前結(jié)束在標準治療的基礎(chǔ)上加用倍他樂克降低總死亡率34%顯著降低猝死發(fā)生率達41%顯著減少由于心力衰竭惡化造成的死亡達49%第三十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日五、轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用機制緩激肽降解ACEI抑制NO+↑肺P物質(zhì)↑咳嗽阻斷ACEAngⅠ

AngⅡ

ARB阻斷AT1RAT2R第三十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日ACEI對心衰的最后效應(yīng)是抑制膠原增生，心室重構(gòu)，心臟負荷↓，心肌耗氧↓，心臟作功趨于經(jīng)濟合理，效益提高，心肌和血管壁的順應(yīng)性改善。降低死亡率，減少再次住院率。第三十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日常用制劑及用量表1常用ACEI的參考劑量藥物起始劑量目標劑量卡托普利6.25mg，3次/d25～50mg，3次/d依那普利2.5mg，1次/d10mg，2次/d培哚普利2mg，1次/d4mg，1次/d雷米普利1.25～2.5mg，1次/d2.5～5mg，2次/d苯那普利2.5mg，1次/d5～10mg，2次/d福辛普利10mg，1次/d20～40mg，1次/d西拉普利0.5mg，1次/d1～2.5mg，1次/d賴諾普利2.5mg，1次/d5～20mg，1次/d第三十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)低血壓：很常見腎功能惡化高血鉀咳嗽血管性水腫：一旦出現(xiàn)，應(yīng)終生避免應(yīng)用所有的ACEI。第四十頁，共五十九頁，2022年，8月28日禁忌證對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)者，如曾有血管神經(jīng)性水腫； 無尿性腎衰或妊娠婦女，絕對禁用。 以下情況須慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐水平顯著升高（>225.2μmol/L）高鉀血癥（>5.5mmol/L）低血壓（收縮壓<90mmHg）第四十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日應(yīng)用方法起始劑量和遞增方法：原則從很小劑量開始，逐漸遞增直至達目標劑量，一般每隔3～7d，劑量倍增1次。目標劑量和最大耐受劑量。維持應(yīng)用：一旦劑量調(diào)整到目標劑量或最大耐受劑量，應(yīng)終生使用。

ACEI的良好治療反應(yīng)，通常要到1～2個月或更長時間才顯示出來，即使癥狀改善不明顯，仍應(yīng)長期維持。第四十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日六、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）ARB不僅能阻斷RAS起降壓作用，還有超越降壓之外的靶器官保護作用。

RENAAL試驗：科素亞治療組（2型糖尿?。┑鞍啄蚪档?5%，血清肌酐加倍的風險減少25%，終末期腎病減少28%。第四十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日ARB治療心衰有效，但是否相當于或優(yōu)于ACEI尚未定論，仍以ACEI為首選。若病人不能耐受ACEI（因咳嗽等）則用ARB。病人對β-阻滯劑有禁忌證時，可將ARB與ACEI合用。第四十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日七、醛固酮受體拮擠劑心衰時血漿醛固酮濃度上升與心衰惡化有關(guān)。常用螺內(nèi)酯。RACES研究證實抗醛固酮制劑治療Ⅳ級EF<35%的心衰患者，螺內(nèi)酯20mg/d平均24個月，降低死亡率27%，因心衰住院率降低36%。第四十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日八、鈣拮抗劑有研究證明：硝苯地平和地爾硫卓可使心衰癥狀加重，MI患者病死率上升。氨氯地平、非洛地平均無負性心肌力作用，收縮期心衰時可用。第四十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日九、心力衰竭的非藥物治療心衰的細胞療法：目前研究較多的有骨骼肌成肌細胞和骨髓干細胞，處于動物實驗和初期的臨床實驗，問題是移植的細胞能否與心肌細胞相容和缺乏間隙連接。以及移植細胞的數(shù)量及生長環(huán)境等。第四十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日心力衰竭的基因治療近年來，生物搭橋（Biobypass)開始走向臨床。采用病毒、裸核DNA，質(zhì)粒/脂質(zhì)體和細胞等作為載體，釋放致血管生成因子能引起缺血心肌或肢體的血管生成。已行Ⅰ～Ⅱ期臨床試驗，尚待進一步證實。第四十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日新的研究趨是將基因治療與細胞治療相結(jié)合，采用干細胞作為釋放目的基因的載體。第四十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日心臟同步化治療心臟再同步起搏治療（cardiacresynchronizationtherapy，簡稱CRT）心房同步，雙心室起搏。較對照組減少進行性心衰死亡率51%。近年來又發(fā)展為心臟再同步及心內(nèi)除顫聯(lián)合，即一種同時具有二者功能的裝置（CRT-ICD），MIRACIE試驗正在進行。第五十頁，共五十九頁，2022年，8月28日心衰的外科治療包括原發(fā)病的治療，動力性心肌成形術(shù)，部分心室肌切除術(shù)，心臟移植，全人工心臟。左室輔助裝置心臟移植：手術(shù)成功率90%，而6年生存率60～70%，問題是供體來源有限，免疫抑制劑等費用昂貴。第五十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日應(yīng)用舉例××，男53歲，1987年始勞累后胸悶、氣短，偶有胸痛發(fā)作，持續(xù)3’～5’自愈。1992年6月因夜間陣發(fā)性呼吸困難住我院。查體，心界向左下擴大，可聞舒張期奔馬律，心率88次/min，律齊，雙肺底濕性羅音。心電圖左心室肥厚。心胸比例0.6，二維超聲心動圖檢查，左室增大，呈球形，室壁搏動普遍減弱，EF19%，△D6.3%，二尖瓣少～中量返流。第五十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日同位素心肌顯象：左室心腔球形擴大，放射性分布普遍稀疏，以前壁、下、后壁、心尖明顯。經(jīng)強心、利尿、擴血管治療，心衰好轉(zhuǎn)出院，診斷為冠心病、缺血性心肌病、心衰Ⅲ度，不排除擴心病。但自1992年6月～1995年6月前后發(fā)生心衰8次，體力明顯下降，1995年8月始在原有地方辛、利尿劑、雅施達用藥基礎(chǔ)上加用美托洛爾，從6.25mg1/d開始，漸加大至12.5mg2/d，1999年10月增至50mg2/d，心率60～65次/分。心臟逐漸縮小，能正常工作。第五十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日2000年4月15日因上感、勞累后，血壓升高200/100mmHg，呼吸困難，心衰住院，胸片、心胸比例0.63，左右心室擴大，肺淤血。心電圖Tv4～v6低平。心B超示雙心房、左室明顯擴大，EF32%，△D13%。同位素心肌顯像，左室腔明顯擴大呈球形、放射分布不均，呈明顯花斑樣改變，前壁、下、后壁心尖呈放射性稀疏缺損。住院治療好轉(zhuǎn)出院。2