急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷和治療課件

急性肺動(dòng)脈栓塞的

診斷和治療山東省立醫(yī)院王勇流行病學(xué)PE是一個(gè)國際化的健康問題，估計(jì)在法國其年發(fā)生率超過10萬例，每年在英格蘭和威爾士的住院病人中有6.5萬例，而在意大利每年新發(fā)生的病例至少為6萬例。實(shí)際上，在尸檢中PE的發(fā)生率（住院病人中約１２～１５％）３０年來并無變化。由于現(xiàn)代醫(yī)療提高了腫瘤病人、心臟病人和呼吸系統(tǒng)疾病病人的壽命，所以PE可能成為一個(gè)更常見的臨床問題。流行病學(xué)PE的診斷經(jīng)常是困難的，并常常被漏診。未經(jīng)治療的PE死亡率大約為30％，但經(jīng)過充分治療（抗凝）后，死亡率可降低至２～８％。從長期來說，反復(fù)的栓塞或肺血管系統(tǒng)的無再灌注將有發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)。易患因素原發(fā)性

抗凝血酶缺乏

先天性異常纖維蛋白原血癥

血栓調(diào)節(jié)蛋白

高半胱氨酸血癥

抗心肌堿脂抗體

纖溶酶原激活抑制劑過量

蛋白C缺乏前凝血酶20210A突變

纖溶酶原缺乏VLeiden因子（APC-R）蛋白S缺乏異常纖溶酶原血癥

Ⅻ因子缺乏易患因素繼發(fā)性

創(chuàng)傷/骨折

卒中

高齡中心靜脈導(dǎo)管吸煙

妊娠/產(chǎn)后期

慢性靜脈機(jī)能不全克隆氏病

腎病綜合癥

粘滯性過高血小板異常外科手術(shù)惡性腫瘤±化療肥胖

心力衰竭長途旅行

口服避孕藥假體表面易患因素血栓的先天性易患因素是罕見的。對小于40歲出現(xiàn)原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者應(yīng)認(rèn)真考慮其發(fā)病可能性。已確定的最常見的基因缺陷是：對激活的蛋白Ｃ不敏感（在90％的病例中是由于Ｖ因子點(diǎn)突變所致的）、因子II20210A突變、高半胱氨酸血癥、抗凝血酶III（ATIII）、蛋白C和蛋白S的缺乏易患因素關(guān)于制動(dòng)，即使是短期（一周內(nèi)）也易于導(dǎo)致VTE。在實(shí)施疝修補(bǔ)術(shù)的患者中DVT的發(fā)生率大約為5%，腹部大手術(shù)為15%-30%，髖骨骨折的患者中為50%-75%，脊髓損傷的患者中為50%-100%。單獨(dú)的瓣膜置換術(shù)后罕見PE；但DVT在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后并不少見(發(fā)生率3%-9%）。大約1/4的術(shù)后PE發(fā)生于出院之后；這一比例在那些實(shí)施了所謂低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者群中甚至更高。易患因素在相同的年齡組中，妊娠的婦女發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性比同年齡的未妊娠婦女高五倍。其中75%的DVT發(fā)生于分娩前，66%的PE發(fā)生于分娩后。雖然口服避孕藥可以使DVT的危險(xiǎn)性增加3倍，但年輕婦女的基礎(chǔ)發(fā)病率非常低(約每年0.3/10,000)。易患因素近期大規(guī)模前瞻性試驗(yàn)證實(shí)，絕經(jīng)后激素替代治療也使DVT的危險(xiǎn)性增加三倍。但基線危險(xiǎn)性仍是低的(每年約為15/10,000)。大部分專家贊同除非近期發(fā)生靜脈血栓性疾病(一年之內(nèi))，否則DVT史并不是應(yīng)用激素替代治療的絕對禁忌證。特別是冠狀動(dòng)脈疾病的高危婦女。最近護(hù)士研究(Nursesstudy)提示吸煙是PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

易患因素因?yàn)殡桁o脈內(nèi)的血栓不易被無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，尸解常規(guī)不分離探查膝蓋以下的靜脈，所以臨床和尸檢研究只在50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源。另外，還有血栓的脫落和游走，不再能確定血栓的起源點(diǎn)。可以探查到血栓來源的患者中，70%-90%的人在下腔靜脈血流區(qū)域。近來的尸檢研究顯示了來源于盆靜脈即前列腺周圍靜脈叢和子宮周圍靜脈叢的血栓栓子數(shù)量增加。

易患因素約10%-20%的病例，其栓子來源于上腔靜脈區(qū)域的血栓。最近有創(chuàng)檢查和治療操作(如靜脈留置管，靜脈內(nèi)化療)使上肢靜脈血栓也變得更為常見。在該病的總發(fā)病率中心源性PE僅占小部分。易患因素一項(xiàng)前瞻性的臨床研究揭示了血栓部位與PE發(fā)生率和嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。如果DVT局限于腓靜脈，PE的發(fā)生率為46%。如果股部受累，則上升為67%。如果累及盆腔靜脈，則上升為77%。嚴(yán)重的PE的大部分栓子來自于近端靜脈的血栓。然而，在栓塞前這樣的血栓多起源于腓靜脈并在栓塞發(fā)生前逐步發(fā)展至近端靜脈

病理生理學(xué)急性PE，特別是大塊PE，低氧血癥的可能原因：通氣/灌注不匹配，V/Q比值在低灌注區(qū)增高，在某些相對高灌注區(qū)或肺不張部位可能下降。由于原已存在的肺內(nèi)動(dòng)靜脈吻合支開放或卵圓孔未閉而造成肺或心臟內(nèi)分流。心輸出量降低所致混合靜脈血氧飽和度下降。彌散成分的改變。在大部分病例中，上述各種機(jī)制可能相互作用，其重要性取決于可能的基礎(chǔ)心肺病理學(xué)。自然病程與預(yù)后未經(jīng)治療的靜脈血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)抗凝治療可以減少PE患者75%的死亡率經(jīng)過治療的，非大塊性VTE的預(yù)后主要依賴于是否有共存的疾病，例如惡性腫瘤和心血管疾病癥狀PE是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾病（從血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定到無臨床癥狀和體征）。懷疑PE的病例中，90%是根據(jù)臨床癥狀，例如呼吸困難、胸痛或暈厥，它們可以單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。在一個(gè)經(jīng)典研究中，無心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促或胸痛。同樣，在近期一個(gè)25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，97%的PE患者新近有呼吸困難發(fā)作、胸痛或暈厥。10%的PE是因?yàn)榉尾縓-線或螺旋CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)高度提示PE的放射學(xué)所見，才被懷疑的。癥狀迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PE所致。它可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān)，這可能代表右室缺血。其血流動(dòng)力學(xué)改變更加顯著。個(gè)別情況下，數(shù)周內(nèi)呼吸困難可能是進(jìn)行性的，缺乏原因的進(jìn)行性呼吸困難使人們想到PE的診斷。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示PE的唯一癥狀。癥狀暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型PE病人的特點(diǎn)，常伴有血流動(dòng)力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和／或急性右心衰竭的臨床體征。常規(guī)輔助檢查在評價(jià)PE診斷的可能性時(shí)，是否存在VTE的危險(xiǎn)因素是重要的。但是，PE確實(shí)常常發(fā)生于無任何危險(xiǎn)因子的個(gè)體。單獨(dú)的臨床癥狀和體征由于既缺乏敏感性又無特異性所以幫助不大。胸部X線片通常有異常表現(xiàn)，最常見的發(fā)現(xiàn)為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高。然而，這些體征不是非常特異的。PE通常伴有低氧血癥，但超過２０％的患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常。右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn)（ＳⅠＱⅢ波形，Ｖ1一V3導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置，右束支阻滯）可能有幫助。但這種改變通常與嚴(yán)重的PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)均可以出現(xiàn)。放射性核素肺掃描肺掃描在可疑的PE診斷中起著關(guān)鍵的作用。理由為兩點(diǎn)：它是無創(chuàng)的診斷技術(shù)，而且經(jīng)過廣泛的臨床試驗(yàn)評價(jià)。已證明應(yīng)用中極為安全，極少發(fā)生過敏反應(yīng)。放射性核素肺掃描由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像放射性核素肺掃描

其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義若結(jié)果呈高度可能，對PE診斷的特異性為96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價(jià)值結(jié)果正常或接近正常時(shí)可基本除外PE如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進(jìn)一步檢查，包括選做肺動(dòng)脈造影超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖對于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮PE診斷的其他臨床情況有用。包括：心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、心包填塞及其他。如果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷過重，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，同時(shí)Doppler顯示存在肺動(dòng)脈高壓的征象，將提示或高度懷疑PE。肺血管造影通常認(rèn)為在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影。肺血管造影的敏感性在98%以內(nèi)，特異性介于95%-98%。由于有其它種類似PE的疾病，例如腫瘤引起的動(dòng)脈阻塞，所以特異性略低于敏感性。肺血管造影肺血管造影的禁忌證在逐年下降。雖然應(yīng)注意一些相對禁忌證，但目前不存在絕對禁忌證。相對禁忌證包括:對造影劑內(nèi)的碘過敏、腎功能損害、左束支阻滯、嚴(yán)重的充血性心力衰竭和嚴(yán)重的血小板減少癥。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓(平均肺動(dòng)脈壓>40mmHg)增加出現(xiàn)并發(fā)證的危險(xiǎn)，但通過減少造影劑用量，并發(fā)癥可控制在合理范圍內(nèi)。肺血管造影直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺損。PE的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。缺乏血管造影直接征象時(shí)不應(yīng)該診斷PE。深靜脈血栓的檢測下肢B型加壓超聲造影有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對靜脈的壓迫情況。Doppler對確診靜脈血栓有幫助，但并非必需。B型US顯示的栓子為管腔內(nèi)高回聲的信號。靜脈不能被壓迫為DVT的特定征象，而且作為唯一的診斷指標(biāo)。對于有癥狀的病人，加壓US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為95%和98%。但對于腓靜脈及無癥狀的DVT的診斷結(jié)果并不可喜。深靜脈血栓的檢測下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由進(jìn)行抗凝治療，不必進(jìn)行進(jìn)一步的（侵入性）的診斷性檢查。由于對于懷疑PE的病人US敏感性較低（30～50%），因此正常US結(jié)果不能除外PE。診斷懷疑大塊PE的病人，例如休克、低血壓，鑒別診斷包括心原性休克、心包填塞及主動(dòng)脈夾層分離。這種情況最有效的首選方法為超聲心動(dòng)圖。在血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的病人，可僅靠超聲心動(dòng)檢查即可給予溶栓治療（甚至外科手術(shù)）。如果病人通過支持治療病情穩(wěn)定，應(yīng)作出明確診斷。由于肺循環(huán)大的栓塞引起負(fù)荷過重，所以肺灌注顯像、螺旋CT、床旁TEE?？擅鞔_診斷。一般治療急性大塊PE的病人急性循環(huán)衰竭是導(dǎo)致死亡的原因，主要由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致。急性PE的病人急性循環(huán)衰竭是由右室缺血及左室舒張功能障礙，最終導(dǎo)致左室衰竭所致。一般治療許多大塊PE的病人在出現(xiàn)癥狀后數(shù)小時(shí)即死亡。因此在PE及循環(huán)衰竭的病人中最初的支持治療非常重要。多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心臟指數(shù)及血壓正常的PE病人血管加壓藥物可用于低血壓的PE病人監(jiān)控的氧氣治療對缺氧的PE病人有益液體支持治療的作用仍有爭議,應(yīng)不超過500ml。溶栓治療絕對禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血

溶栓治療

相對禁忌證大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史2月內(nèi)缺血性中風(fēng)10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴(yán)重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)控制不好的重度高血壓近期心肺復(fù)蘇血小板<100,000/mm3，PT<50%懷孕細(xì)菌性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變?nèi)芩ㄖ委熑绻麤]有絕對禁忌證，所有大塊PE的病人都應(yīng)接受溶栓治療。對于血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心動(dòng)圖右室功能不全證據(jù)的病人，如果沒有禁忌證可以進(jìn)行溶栓治療既不是大塊又不是亞大PE病人不應(yīng)接受溶栓治療，除非他們存在既往的心肺疾病所致的血流動(dòng)力學(xué)異常。溶栓治療溶栓治療宜高度個(gè)體化。溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過程，對溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。溶栓治療

美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的溶栓方案：鏈激酶負(fù)荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h維持24小時(shí)靜脈滴注；(1977年)尿激酶負(fù)荷量4400U/kg/10min，繼4400U/kg/h維持24小時(shí)靜脈滴注；(1978年)rt-PA100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注。(1990年)

溶栓治療國內(nèi)常用的溶栓方案為UK2萬IU/kg2小時(shí)靜脈滴注；rt-PA50-100mg2小時(shí)靜脈滴注

溶栓治療三種溶栓劑顯示出相同的有效性及安全性rt-PA2小時(shí)輸注比UK和SK12-24小時(shí)輸注能迅速地使血凝塊溶解，因而可更快地改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。rt-PA負(fù)荷量沖擊并不比2小時(shí)輸注方案更安全、有效抗凝治療抗凝治療為PE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。應(yīng)用肝素／低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)(含血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白)；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血，凝血功能障礙，血小板減少，末予控制的嚴(yán)重高血壓等?？鼓委熢跍?zhǔn)備長期抗凝治療之前，PE的正確診斷是必要的。對于那些臨床中度、高度懷疑PE的病人，在等待明確診斷時(shí)，應(yīng)使用肝素。起始單獨(dú)應(yīng)用口服抗凝劑無效或更危險(xiǎn)。因此，急性PE應(yīng)首先應(yīng)用肝素（VFH或LMWH）?？鼓委熃趦蓚€(gè)大規(guī)模、隨機(jī)、對照試驗(yàn)比較了肝素和LMWH在非大塊PE的應(yīng)用。兩組間VTE復(fù)發(fā)率、出血和死亡率無差異。LMWH可縮短住院日及提高病人的生活質(zhì)量。妊娠時(shí)可使用肝素。它不通過胎盤，對胎兒無危險(xiǎn)。妊娠時(shí)常發(fā)生肝素抵抗，此時(shí)應(yīng)加大肝素劑量?？鼓委熼L期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝劑。通常大多數(shù)病人在肝素治療的第一或第二天開始口服