機(jī)械通氣指南解讀課件

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南解讀

三大部分(8項(xiàng)內(nèi)容)：16項(xiàng)推薦意見第一部分人工氣道的選擇及管理（6）第二部分機(jī)械通氣（3）第三部分呼吸機(jī)撤離和人工氣道祛除（7）2001年國際感染論壇Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)推薦級別

A至少有2項(xiàng)I級研究結(jié)果支持

B僅有1項(xiàng)I級研究結(jié)果支持

C僅有II級研究結(jié)果支持

D至少有1項(xiàng)III級研究結(jié)果支持

E僅有IV級或V研究結(jié)果支持研究課題分級

I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤風(fēng)險較低

II小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性的風(fēng)險較高

III非隨機(jī)，同期對照研究

IV非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見

V系列病例報道，非對照研究和專家意見

人工氣道:氣管切開的時機(jī)推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開。(C級)1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對患者進(jìn)行評估。有研究發(fā)現(xiàn)，早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，但對“早期”的確切定義沒有統(tǒng)一。目前，越來越多的研究傾向于無需到21天后，

2周內(nèi)可考慮氣管切開人工氣道：氣管導(dǎo)管氣囊管理推薦意見3：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力(C級)氣囊壓的監(jiān)測：高容低壓套囊壓力在25～30cmHO時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓。不導(dǎo)致氣道壓迫性損傷要注意氣道壓對套囊封閉壓的影響，Guyton進(jìn)行的一項(xiàng)l5例患者的前瞻臨床試驗(yàn)表明，即使正確充盈套囊，如果Ppeak過高仍可造成氣道黏膜缺血性損傷。高容低壓套囊不需要間斷放氣。人工氣道：持續(xù)聲門下吸引推薦意見4：有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。(B級)持續(xù)聲門下吸引：帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管時，可持續(xù)聲門下吸引。在長期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中，持續(xù)聲門下吸引可延緩早發(fā)型VAP的發(fā)生，降低其發(fā)生率。多個臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，持續(xù)聲門下吸引可以延緩VAP的發(fā)生，并降低其發(fā)生率，減少革蘭陽性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染人工氣道：呼吸機(jī)管路之管理推薦意見6：呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時更換。(B級)呼吸機(jī)管路的更換：不應(yīng)以控制感染為目的常規(guī)更換呼吸機(jī)管路?，F(xiàn)有證據(jù)提示，延長更換管路的時間并不增加VAP的發(fā)生率，但關(guān)于管路使用的安全時間尚無定論。Kollef和Hess等的兩個多中心隨機(jī)對照研究提出：每7d更換1次呼吸機(jī)管路與不更換均沒有增加VAP的發(fā)生率，且可明顯降低醫(yī)療費(fèi)用。國內(nèi)也有類似報道比較7d與1d對VAP發(fā)生率的影響，一致認(rèn)為，頻繁更換呼吸機(jī)管路會增加VAP的發(fā)生率。雖然管路中冷凝水與VAP的關(guān)系缺乏證據(jù)，但應(yīng)避免管路中聚積過多的冷凝水，更要避免過多的冷凝水流向患者氣道或流入濕化罐，避免管路內(nèi)被污染，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時清除。機(jī)械通氣（3項(xiàng)推薦按意見）：無創(chuàng)通氣推薦意見7：NPPV可作為AECOPD和急性心源性肺水腫（ACPE）患者的一線治療手段。(A級)推薦意見8：合并免疫抑制的呼衰患者可首先試用NPPV。(B級)推薦意見9：應(yīng)用NPPV1～2h(短期)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。(D級)機(jī)械通氣：參數(shù)（無推薦意見）VT的設(shè)定：通常依據(jù)體重選擇5～12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺壓超過3O～35cmHO。流速調(diào)節(jié)：理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置為4O～60L／min，吸氣時間與吸／呼比設(shè)置機(jī)械通氣患者通常設(shè)置吸氣時間為0.8～1.2S，或吸／呼比為1.0:1.5～2.0；觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)：通常壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmHO，流速觸發(fā)常為2～5L/minFiO設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑PEEP的設(shè)定：PEEP常用于以ARDS為代表的I型呼衰，PEEP的設(shè)置通常在P—V曲線的低拐點(diǎn)(LIP)或之上2cmHO。另外，還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的凋節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%，以不增加總PEEP為原則機(jī)械通氣:并發(fā)癥(正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥)通氣相關(guān)肺損傷(VILI)：氣壓傷/容積傷/萎陷傷/生物傷為避免和減少VILI的發(fā)生，機(jī)械通氣時應(yīng)避免高V和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過3O～35cmHzO，以避免氣壓傷和容積傷，同時設(shè)定合適的PEEP，以預(yù)防萎陷傷機(jī)械通氣相關(guān)肺炎(VAP)：VAP在機(jī)械通氣48h后發(fā)生，文獻(xiàn)報道大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP。氧中毒：目前尚無FiO為0.50引起肺損傷的證據(jù)，即可認(rèn)為FiO2為0.50是安全的。呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全:呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降。因缺乏機(jī)械通氣對患者膈肌功能影響的直接證據(jù)，因此其診斷很困難。盡可能保留自主呼吸以保護(hù)膈肌功能。機(jī)械通氣:并發(fā)癥(使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥)肌松劑抑制患者運(yùn)動和咳嗽反射，容易引起分泌物潴留，導(dǎo)致或加重肺部感染。部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應(yīng)用肌松劑時，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑應(yīng)用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機(jī)，一旦發(fā)生呼吸機(jī)管道與氣管插管脫開或呼吸機(jī)發(fā)生故障，患者將處于完全無通氣的“窒息”狀態(tài)，將威脅其生命。因此，對于應(yīng)用肌松劑的患者，必須重點(diǎn)護(hù)理。機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑時，應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜方案并評價鎮(zhèn)靜效果。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每日均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量。機(jī)械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。呼吸機(jī)撤離（7項(xiàng)推薦意見）推薦意見10對不能撤機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因。(B級)撤離失敗原因

1神經(jīng)系統(tǒng)的控制：中樞驅(qū)動；外周神經(jīng)

2呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸肌的負(fù)荷增加

呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取

氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比

3心血管系統(tǒng)：心臟功能不全，缺血性心臟病

4心理因素：焦慮和恐懼

附：格拉斯哥昏迷評分(GCS):睜眼

4-自發(fā)睜眼

3-語言吩咐睜眼

2-疼痛刺激睜眼

1-無睜眼語言

5-正常交談

4-言語錯亂

3-只能說出(不適當(dāng))單詞

2-只能發(fā)音

1-無發(fā)音運(yùn)動

6-按吩咐動作

5-對疼痛刺激定位反應(yīng)

4-對疼痛刺激屈曲反應(yīng)

3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))

2-異常伸展(去腦狀態(tài))

1-無反應(yīng)*將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運(yùn)動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動評分。

呼吸機(jī)撤離美國撤機(jī)指南的篩選要求篩查試驗(yàn)包括4項(xiàng)內(nèi)容：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。②氧合指標(biāo)：PaO2／FiO2≥15O～300mmHg；

PEEP≤5～8cmHzO；

FiO2≤0.40；

pH≥7．25；對于COPD患者：pH>7.3O，F(xiàn)iO2<0.35，PaO2>50mmHg。③血流動力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10g·kg·min)。④有自主呼吸的能力。呼吸機(jī)撤離推薦意見12：通過撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)行SBT(A級)目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機(jī)方法是3minSBT（包括3minT管試驗(yàn)和CPAP5cmHO／PSV試驗(yàn)）。當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止SBT，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：①淺快呼吸指數(shù)(RVR)應(yīng)<105；②呼吸頻率>8次／min或<35次／min；③心率<14O次／min或變化<2O，沒有新發(fā)的心律失常；④自主呼吸時VT>4ml／kg

⑤SaO2>0．90。3min自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸3O～120min，如患者能夠耐受則可以預(yù)測撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻(xiàn)報道，觀察30min與120min的拔管成功率無差異，在SBT階段進(jìn)行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機(jī)信息以幫助決策。研究發(fā)現(xiàn)，通過SBT30～120min的患者至少有77%可以成功撤機(jī)。呼吸機(jī)撤離推薦意見l4：若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A級)SBT失敗常見的原因有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足、血容量不足、支氣管痙攣和心肌缺血。當(dāng)SBT失敗的原因糾正后，每日可進(jìn)行1次SBT，沒有必要1d內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，因此，ld內(nèi)頻繁的SBT對患者沒有幫助。每日2次SBT并不比每日1次更有優(yōu)勢。SBT失敗后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，以保證患者的呼吸肌得到充分休息。在SBT失敗后24h內(nèi)應(yīng)讓肌肉休息、舒適(包括使用鎮(zhèn)靜劑)和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持水平.呼吸機(jī)撤離推薦意見15.術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案(A級)

術(shù)后機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)撤離

術(shù)后病人呼吸機(jī)的撤離是一個重要問題。術(shù)后患者24小時不能脫離呼吸機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機(jī)械通氣的時間。

呼吸機(jī)撤離推薦意見11：實(shí)施機(jī)械通氣的原因被排除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。(A級)撤機(jī)常用篩查標(biāo)準(zhǔn)客觀的測量結(jié)果：

1足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；

2穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；

3沒有高熱；

4沒有明顯的呼吸性酸中毒；

5血色素≥8–10g/dL

6足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；

7穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估：疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽

呼吸機(jī)撤離美國撤機(jī)指南的篩選要求篩查試驗(yàn)包括4項(xiàng)內(nèi)容：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。②氧合指標(biāo)：PaO2／FiO2≥15O～300mmHg；

PEEP≤5～8cmHzO；

FiO2≤0.40；

pH≥7．25；對于COPD患者：pH>7.3O，F(xiàn)iO2<0.35，PaO2>50mmHg。③血流動力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10g·kg·min)。④有自主呼吸的能力。呼吸機(jī)撤離推薦意見12：通過撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)行SBT(A級)目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機(jī)方法是3minSBT（包括3minT管試驗(yàn)和CPAP5cmHO／PSV試驗(yàn)）。當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止SBT，轉(zhuǎn)為機(jī)