機械通氣指南解讀課件

機械通氣臨床應用指南解讀

三大部分(8項內(nèi)容)：16項推薦意見第一部分人工氣道的選擇及管理（6）第二部分機械通氣（3）第三部分呼吸機撤離和人工氣道祛除（7）2001年國際感染論壇Delphi分級標準推薦級別

A至少有2項I級研究結果支持

B僅有1項I級研究結果支持

C僅有II級研究結果支持

D至少有1項III級研究結果支持

E僅有IV級或V研究結果支持研究課題分級

I大樣本，隨機研究，結論確定，假陽性或假陰性錯誤風險較低

II小樣本，隨機研究，結論不確定，假陽性和/或假陰性的風險較高

III非隨機，同期對照研究

IV非隨機，歷史對照研究和專家意見

V系列病例報道，非對照研究和專家意見

人工氣道:氣管切開的時機推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應盡早選擇或更換為氣管切開。(C級)1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預期機械通氣時間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術，在10至21天之間者則應每天對患者進行評估。有研究發(fā)現(xiàn)，早期選擇氣管切開術，可以減少機械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時可以減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，改善預后，但對“早期”的確切定義沒有統(tǒng)一。目前，越來越多的研究傾向于無需到21天后，

2周內(nèi)可考慮氣管切開人工氣道：氣管導管氣囊管理推薦意見3：應常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力(C級)氣囊壓的監(jiān)測：高容低壓套囊壓力在25～30cmHO時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓。不導致氣道壓迫性損傷要注意氣道壓對套囊封閉壓的影響，Guyton進行的一項l5例患者的前瞻臨床試驗表明，即使正確充盈套囊，如果Ppeak過高仍可造成氣道黏膜缺血性損傷。高容低壓套囊不需要間斷放氣。人工氣道：持續(xù)聲門下吸引推薦意見4：有條件的情況下，建立人工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引。(B級)持續(xù)聲門下吸引：帶有側孔的氣管插管或氣管切開套管時，可持續(xù)聲門下吸引。在長期進行機械通氣的患者中，持續(xù)聲門下吸引可延緩早發(fā)型VAP的發(fā)生，降低其發(fā)生率。多個臨床隨機對照試驗表明，持續(xù)聲門下吸引可以延緩VAP的發(fā)生，并降低其發(fā)生率，減少革蘭陽性細菌及流感嗜血桿菌的感染人工氣道：呼吸機管路之管理推薦意見6：呼吸機管路不必頻繁更換，一旦污染則應及時更換。(B級)呼吸機管路的更換：不應以控制感染為目的常規(guī)更換呼吸機管路?，F(xiàn)有證據(jù)提示，延長更換管路的時間并不增加VAP的發(fā)生率，但關于管路使用的安全時間尚無定論。Kollef和Hess等的兩個多中心隨機對照研究提出：每7d更換1次呼吸機管路與不更換均沒有增加VAP的發(fā)生率，且可明顯降低醫(yī)療費用。國內(nèi)也有類似報道比較7d與1d對VAP發(fā)生率的影響，一致認為，頻繁更換呼吸機管路會增加VAP的發(fā)生率。雖然管路中冷凝水與VAP的關系缺乏證據(jù)，但應避免管路中聚積過多的冷凝水，更要避免過多的冷凝水流向患者氣道或流入濕化罐，避免管路內(nèi)被污染，一旦發(fā)現(xiàn)應及時清除。機械通氣（3項推薦按意見）：無創(chuàng)通氣推薦意見7：NPPV可作為AECOPD和急性心源性肺水腫（ACPE）患者的一線治療手段。(A級)推薦意見8：合并免疫抑制的呼衰患者可首先試用NPPV。(B級)推薦意見9：應用NPPV1～2h(短期)病情不能改善應轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。(D級)機械通氣：參數(shù)（無推薦意見）VT的設定：通常依據(jù)體重選擇5～12ml/kg，并結合呼吸系統(tǒng)的順應性和阻力進行調(diào)整，避免氣道平臺壓超過3O～35cmHO。流速調(diào)節(jié)：理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設置為4O～60L／min，吸氣時間與吸／呼比設置機械通氣患者通常設置吸氣時間為0.8～1.2S，或吸／呼比為1.0:1.5～2.0；觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)：通常壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmHO，流速觸發(fā)常為2～5L/minFiO設法維持SaO2>90%，若不能達上述目標，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑PEEP的設定：PEEP常用于以ARDS為代表的I型呼衰，PEEP的設置通常在P—V曲線的低拐點(LIP)或之上2cmHO。另外，還可根據(jù)PEEPi指導PEEP的凋節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%，以不增加總PEEP為原則機械通氣:并發(fā)癥(正壓通氣相關并發(fā)癥)通氣相關肺損傷(VILI)：氣壓傷/容積傷/萎陷傷/生物傷為避免和減少VILI的發(fā)生，機械通氣時應避免高V和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過3O～35cmHzO，以避免氣壓傷和容積傷，同時設定合適的PEEP，以預防萎陷傷機械通氣相關肺炎(VAP)：VAP在機械通氣48h后發(fā)生，文獻報道大約28%的機械通氣患者發(fā)生VAP。氧中毒：目前尚無FiO為0.50引起肺損傷的證據(jù)，即可認為FiO2為0.50是安全的。呼吸機相關的膈肌功能不全:呼吸機相關的膈肌功能不全特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降。因缺乏機械通氣對患者膈肌功能影響的直接證據(jù)，因此其診斷很困難。盡可能保留自主呼吸以保護膈肌功能。機械通氣:并發(fā)癥(使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關的并發(fā)癥)肌松劑抑制患者運動和咳嗽反射，容易引起分泌物潴留，導致或加重肺部感染。部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對哮喘患者應選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應用肌松劑時，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑應用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機，一旦發(fā)生呼吸機管道與氣管插管脫開或呼吸機發(fā)生故障，患者將處于完全無通氣的“窒息”狀態(tài)，將威脅其生命。因此，對于應用肌松劑的患者，必須重點護理。機械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑時，應根據(jù)鎮(zhèn)靜方案并評價鎮(zhèn)靜效果。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每日均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量。機械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。呼吸機撤離（7項推薦意見）推薦意見10對不能撤機的患者，應盡快尋找原因。(B級)撤離失敗原因

1神經(jīng)系統(tǒng)的控制：中樞驅(qū)動；外周神經(jīng)

2呼吸系統(tǒng)機械負荷：呼吸系統(tǒng)的機械力學情況；呼吸肌的負荷增加

呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取

氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比

3心血管系統(tǒng)：心臟功能不全，缺血性心臟病

4心理因素：焦慮和恐懼

附：格拉斯哥昏迷評分(GCS):睜眼

4-自發(fā)睜眼

3-語言吩咐睜眼

2-疼痛刺激睜眼

1-無睜眼語言

5-正常交談

4-言語錯亂

3-只能說出(不適當)單詞

2-只能發(fā)音

1-無發(fā)音運動

6-按吩咐動作

5-對疼痛刺激定位反應

4-對疼痛刺激屈曲反應

3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))

2-異常伸展(去腦狀態(tài))

1-無反應*將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側/右側運動評分。

呼吸機撤離美國撤機指南的篩選要求篩查試驗包括4項內(nèi)容：①導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。②氧合指標：PaO2／FiO2≥15O～300mmHg；

PEEP≤5～8cmHzO；

FiO2≤0.40；

pH≥7．25；對于COPD患者：pH>7.3O，F(xiàn)iO2<0.35，PaO2>50mmHg。③血流動力學穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10g·kg·min)。④有自主呼吸的能力。呼吸機撤離推薦意見12：通過撤機篩查試驗的患者，應行SBT(A級)目前較準確的預測撤機方法是3minSBT（包括3minT管試驗和CPAP5cmHO／PSV試驗）。當患者情況超出下列指標時應中止SBT，轉(zhuǎn)為機械通氣：①淺快呼吸指數(shù)(RVR)應<105；②呼吸頻率>8次／min或<35次／min；③心率<14O次／min或變化<2O，沒有新發(fā)的心律失常；④自主呼吸時VT>4ml／kg

⑤SaO2>0．90。3min自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸3O～120min，如患者能夠耐受則可以預測撤機成功，準備拔除氣管插管。文獻報道，觀察30min與120min的拔管成功率無差異，在SBT階段進行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機信息以幫助決策。研究發(fā)現(xiàn)，通過SBT30～120min的患者至少有77%可以成功撤機。呼吸機撤離推薦意見l4：若SBT失敗，應給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A級)SBT失敗常見的原因有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足、血容量不足、支氣管痙攣和心肌缺血。當SBT失敗的原因糾正后，每日可進行1次SBT，沒有必要1d內(nèi)多次反復的進行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時內(nèi)恢復，因此，ld內(nèi)頻繁的SBT對患者沒有幫助。每日2次SBT并不比每日1次更有優(yōu)勢。SBT失敗后，機械通氣應選擇恒定的支持水平，以保證患者的呼吸肌得到充分休息。在SBT失敗后24h內(nèi)應讓肌肉休息、舒適(包括使用鎮(zhèn)靜劑)和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持水平.呼吸機撤離推薦意見15.術后機械通氣患者應使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案(A級)

術后機械通氣患者的呼吸機撤離

術后病人呼吸機的撤離是一個重要問題。術后患者24小時不能脫離呼吸機的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題。恰當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機械通氣的時間。

呼吸機撤離推薦意見11：實施機械通氣的原因被排除后應開始進行撤機篩查試驗。(A級)撤機常用篩查標準客觀的測量結果：

1足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；

2穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；

3沒有高熱；

4沒有明顯的呼吸性酸中毒；

5血色素≥8–10g/dL

6足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；

7穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估：疾病的恢復期；醫(yī)師認為可以脫機；充分的咳嗽

呼吸機撤離美國撤機指南的篩選要求篩查試驗包括4項內(nèi)容：①導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。②氧合指標：PaO2／FiO2≥15O～300mmHg；

PEEP≤5～8cmHzO；

FiO2≤0.40；

pH≥7．25；對于COPD患者：pH>7.3O，F(xiàn)iO2<0.35，PaO2>50mmHg。③血流動力學穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10g·kg·min)。④有自主呼吸的能力。呼吸機撤離推薦意見12：通過撤機篩查試驗的患者，應行SBT(A級)目前較準確的預測撤機方法是3minSBT（包括3minT管試驗和CPAP5cmHO／PSV試驗）。當患者情況超出下列指標時應中止SBT，轉(zhuǎn)為機