如何完成醫(yī)院等級評審課件

評建結(jié)合、重在內(nèi)涵

一、本輪醫(yī)院等級評審特點(diǎn)引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法——“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念——持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念，保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展二、等級醫(yī)院評審的方式資料查核：0.5-1天：了解醫(yī)院管理政策追蹤檢查：2--2.5天追蹤檢查：場地、設(shè)備、患者訪談員工訪談患者家屬查閱病歷：延伸追蹤項(xiàng)目

四、評審結(jié)果表達(dá)ABCD優(yōu)秀良好合格

不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無五、檢查方法資料審查：職能處室為主、醫(yī)技科室為輔追蹤檢查：臨床醫(yī)技科室為主、后勤保障部門為輔人員訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能、臨床醫(yī)技科室（一）資料審查1、針對條款所做工作達(dá)到級別的證據(jù)2、證據(jù)以紙質(zhì)和表達(dá)的方式傳遞給檢查者（三）、追蹤檢查

追蹤方法學(xué)的三個重點(diǎn)病人安全設(shè)備安全環(huán)境安全六、職能部門本部門管理有哪些制度和流程所管理的業(yè)務(wù)有哪些控制指標(biāo)控制指標(biāo)的數(shù)值是多少？在同行中所處的位置？條款負(fù)責(zé)人（三碼負(fù)責(zé)人、解說人）針對這個條款我們是如何做的證明我做了，有佐證資料說明（附件）多個科室共同的問題，醫(yī)院是統(tǒng)一的政策七、臨床、醫(yī)技科室科室主任、護(hù)士長的角色是迎接檢查的第一梯隊(duì)本科室基本情況介紹者醫(yī)院制度在科室的執(zhí)行情況說明人科室質(zhì)量改進(jìn)的做法和成果是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的掌握人主管床位的醫(yī)生、護(hù)士對病人所要做的一切工作所做工作的依據(jù)是什么？醫(yī)院要求你做么做？追蹤方法學(xué)的內(nèi)涵追蹤方法學(xué)住院患者的個案追蹤追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容：1制度，2職責(zé)，3流程，4安全操作，5記錄，6感受，7健康教育，8設(shè)備藥品完好，9滿意度追蹤，10臨床路徑，11多學(xué)科討論，12規(guī)范診療護(hù)理行為，13檢查的告知14給藥流程、15監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量，16患者安全，17家屬訪談，18員工訪談個案追蹤過程關(guān)注的環(huán)節(jié)1、急診就診2、入住病房3、執(zhí)行診療方案4、實(shí)施檢查5、實(shí)施手術(shù)6、入住ICU7、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出8、出院個案追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的時間急性心梗（八個時間點(diǎn)）：急診、入院30分、60分、90分、120分、24小時內(nèi)、住院期間、出院日。心力衰竭（五個時間點(diǎn)）：急診記錄、24小時內(nèi)、住院1—2周、出院前一周、出院日急性腦梗死（六個時間點(diǎn)）：急診、入院60分鐘內(nèi)、入院24小時內(nèi)、入院48小時內(nèi)、住院期間、出院日追蹤檢查步驟急診室治療的程序：評估、轉(zhuǎn)移、治療、能力等急診到心導(dǎo)管室的過程病人到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備、麻醉分級、麻醉方式、知情同意、病情監(jiān)護(hù)手術(shù)后蘇醒過程的監(jiān)護(hù)情況，進(jìn)一步的恢復(fù)情況、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的使用、保管、輸液及腸道外營養(yǎng)等回病房后的用藥方式、傷口愈合、院感控制、健康教育、出院康復(fù)計(jì)劃等追蹤方法的訪談對象醫(yī)生護(hù)士物理治療師藥劑師營養(yǎng)師義工宣教人員九、系統(tǒng)追蹤：縱斷面、垂直狀、全覆蓋（追蹤子系統(tǒng)）十、個案追蹤：水平狀、橫斷面、跨越式（多個子系統(tǒng)）十一、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的聯(lián)合應(yīng)用臨床科室-通用內(nèi)容2患者安全查對、識別有效溝通手術(shù)核查手衛(wèi)生特殊藥物管理危急值墜床跌倒防范壓瘡預(yù)防糾紛處理患者參與安全活動臨床科室-通用內(nèi)容3住院患者管理：臨床診療指南適宜的臨床技術(shù)合理應(yīng)用抗菌藥務(wù)激素、血液應(yīng)用規(guī)范特殊化療藥物規(guī)范診療計(jì)劃會診制度與管理出院計(jì)劃與出院隨訪平均住院日、>30天管理急診科專項(xiàng)資源配置：建筑、設(shè)備、人力專業(yè)訓(xùn)練、技能要求24小時服務(wù)、流程、搶救主持人員資質(zhì)首診負(fù)責(zé)制檢、分診及分區(qū)救治留觀管理（72小時）、優(yōu)先住院重點(diǎn)病種服務(wù)流程、時限會診時間、數(shù)據(jù)支持突發(fā)事件預(yù)案、指揮、總結(jié)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：死亡數(shù)、分診與就診之比、高?；颊咄Ａ魰r間、高?；颊呤兆≡罕壤?、急診創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度評估重癥醫(yī)學(xué)科專項(xiàng)資源配置：建筑、設(shè)備、人員重癥醫(yī)學(xué)科制度出、入、轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)危重程度評分：病歷記錄、統(tǒng)計(jì)多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染措施、導(dǎo)管相關(guān)感染率墜床跌倒束縛政策感染性疾病科專項(xiàng)資源配置：建筑、設(shè)備、人員崗前培訓(xùn)傳染病技能訓(xùn)練傳染病處置演練預(yù)檢、分診疫情監(jiān)測與報(bào)告廢棄物管理個人防護(hù)：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中醫(yī)科專項(xiàng)中醫(yī)門診、人員資質(zhì)中醫(yī)特色、中醫(yī)三級查房、轉(zhuǎn)會診中醫(yī)護(hù)理常規(guī)中藥房及煎藥室康復(fù)治療管理專項(xiàng)以疾病、損傷的康復(fù)治療指南、規(guī)范、功能評估、康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、病人及家屬共同實(shí)施康復(fù)計(jì)劃、目的、效果、預(yù)后告知確認(rèn)患者主動參與具有康復(fù)治療師資質(zhì)康復(fù)意外緊急預(yù)案康復(fù)治療記錄效果評定標(biāo)準(zhǔn)效果、舒適度、并發(fā)癥、意見評估治療效果、差錯、功能評定、設(shè)備完好可是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析介入診療資質(zhì)與授權(quán)專業(yè)技能培訓(xùn)適應(yīng)癥與禁忌癥知情同意書制度與操作常規(guī)消毒隔離介入器材管理職業(yè)防護(hù)科室質(zhì)量改進(jìn)術(shù)后患者隨訪病死率、、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、感染率血液凈化設(shè)置與人力資源患者登記與管理緊急意外、并發(fā)癥處理預(yù)案醫(yī)院感染管理透析前的血傳疾病檢測廢棄物處理透析機(jī)與水處理機(jī)的管理、監(jiān)測透析用具復(fù)用管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：總量、并發(fā)癥、.....檢驗(yàn)科項(xiàng)目滿足臨床需求急診化驗(yàn)報(bào)告時間危急值報(bào)告試劑采購、管理新項(xiàng)目審批化驗(yàn)室安全生物安全防護(hù)措施消防保證職業(yè)暴露管理消毒措施、管理廢棄物、廢水處理微生物菌種管理化學(xué)危險(xiǎn)品管理轉(zhuǎn)移技術(shù)人員資質(zhì)不同實(shí)驗(yàn)室輪崗、授權(quán)校驗(yàn)、質(zhì)評、室間質(zhì)評報(bào)告雙簽字報(bào)告時間報(bào)告格式試劑與校準(zhǔn)品管理實(shí)驗(yàn)室與臨床的溝通管道標(biāo)準(zhǔn)本采集、運(yùn)輸、交接指南檢測系統(tǒng)系統(tǒng)性、完整性、有效性POCT項(xiàng)目管理信息管理臨床藥事管理儲存保管特殊藥品急救車藥品管理藥品不良事件處理、召回制度用藥醫(yī)囑的核對、轉(zhuǎn)抄、口頭醫(yī)囑優(yōu)先使用國家基本藥物抗菌藥物使用、監(jiān)管、分級管理各類手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物臨床藥師會診制度高危藥品管理制度、使用注意事項(xiàng)看似、聽似、易混藥品管理藥物試驗(yàn)管理、審批、記錄、隨訪病理科服務(wù)項(xiàng)目工作場所專業(yè)技術(shù)設(shè)備人員配備、崗位設(shè)置人員資質(zhì)、復(fù)核、會診制分級管理與授權(quán)醫(yī)院感染措施報(bào)告時限：C2日、P5日補(bǔ)充、遲發(fā)報(bào)告管理院際會診溝通機(jī)制下級支持病理標(biāo)本采集運(yùn)送固定規(guī)范標(biāo)本取材、制片、規(guī)范、質(zhì)控快速病理診斷管理：30分、90%尸檢管理：規(guī)定與程序、檔案、50日室間質(zhì)評：影像科專項(xiàng)資質(zhì)許可人員配置意外搶救制度落實(shí)機(jī)器校正圖像質(zhì)量評價(jià)報(bào)告規(guī)范病人隨訪設(shè)備、防護(hù)檢測報(bào)告防護(hù)措施放射安全事件預(yù)案輸血管理用血計(jì)劃分級管理、輸血病程記錄輸血標(biāo)本采集、輸血執(zhí)行前的核對制度儀器、設(shè)備、血液管理監(jiān)測與反饋輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控控制輸血嚴(yán)重危害的方案（SHOT）輸血教育輸血前后效果評估知情同意書醫(yī)院感染管理培訓(xùn)與教育全員性監(jiān)測指標(biāo)科室檢測指標(biāo)重點(diǎn)科室檢測指標(biāo)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群監(jiān)測手衛(wèi)生、。多重耐藥菌監(jiān)測與管理抗菌藥物應(yīng)用管理消毒供應(yīng)須提供原件的五項(xiàng)內(nèi)容科研成果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表（三人簽字：制表人、填表人、主管院長）病歷（重點(diǎn)死亡病歷：要有搶救記錄、住院超三十天的、大額病歷：物價(jià)局要求的藥比例單病種路徑、醫(yī)療糾紛登記本上的糾紛病歷、非計(jì)劃再手術(shù)病歷）院務(wù)會議記錄總值班記錄追蹤地圖-72歲胸痛、急診、次日手術(shù)的診治全過程訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價(jià)要點(diǎn)：設(shè)備安全，服務(wù)及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員評價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價(jià)訪談人員：部門主管和職工評價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士、服務(wù)人員評價(jià)者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖

醫(yī)院管理45/52評價(jià)者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評價(jià)要點(diǎn)：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評估，應(yīng)急管理評價(jià)要點(diǎn)：蘇醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評價(jià)要點(diǎn)：衛(wèi)生設(shè)施、除顫操作技術(shù)、導(dǎo)管編號、使用記錄、導(dǎo)管出入量ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評價(jià)要點(diǎn)：患者評估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室評價(jià)要點(diǎn)：身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖訪談人員：患者和家屬護(hù)士評價(jià)要點(diǎn)：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn),管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長評價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評價(jià)要點(diǎn)：患者評估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷