大潮氣量機(jī)械通氣

大潮氣量機(jī)械通氣對(duì)重型顱腦損傷

患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響重癥醫(yī)學(xué)科研究背景：重型顱腦損傷后腦缺血缺氧的發(fā)生率高達(dá)90％以上，早期機(jī)械通氣糾正低氧血癥，改善腦缺氧，降低重型顱腦損傷患者死亡率和病殘率。保證呼吸道完整與通暢維持正常的氣體交換是危重患者搶救時(shí)必須首先解決的任務(wù)是維持機(jī)體各器官功能正常，必要時(shí)進(jìn)一步完成循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)蘇、挽救腎臟功能的基本保證

VAP的概念：院內(nèi)獲得性的肺炎發(fā)生時(shí)間：插管后48小時(shí)或拔管后48小時(shí)內(nèi)新發(fā)的肺炎診斷：是否感染？臨床表現(xiàn)是否肺炎？影像學(xué)是否VAP?病原菌?氣道分泌物培養(yǎng)感染途徑?VAP的發(fā)病機(jī)制預(yù)防VAP的主要措施:重點(diǎn)器械相關(guān)操作相關(guān)藥物集束化方案（ventilatorcarebundles,VCB）減少機(jī)械通氣的暴露減少定植預(yù)防誤吸呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013),中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP可使機(jī)械通氣患者住院時(shí)間和ICU留治時(shí)間延長，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，若繼發(fā)多重耐藥菌或泛耐藥菌感染，死亡率可達(dá)76%。VAP是重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一。關(guān)于VAP的預(yù)防指南主要為：1與器械相關(guān)的預(yù)防措施，2與操作相關(guān)的預(yù)防措施，3藥物預(yù)防，4集束化方案。對(duì)于機(jī)械通氣潮氣量的大小未有明確的推薦意見。[3]朱蕾，劉又寧，鈕善福，臨床呼吸生理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:430-466.在肺功能基本正常的患者，其壓力-容積（P-V）曲線的基本特點(diǎn)是：功能殘氣量（FRC）基本處于正常水平；從FRC至高位拐點(diǎn)（UIP）的肺容積大約2000ml以上，因此理論上可用小VT，也可使用較大VT通氣。由于重力作用，下肺區(qū)血流量多，肺泡有陷閉傾向，但自主呼吸時(shí)，通過神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用和膈肌收縮的代償作用，上肺區(qū)血流增加，下肺區(qū)通氣增加，從而防止肺血管和肺泡的陷閉，保持通氣血流比例（V/Q）的基本穩(wěn)定。機(jī)械通氣時(shí)，由于自主呼吸被部分或全部取代，其代償作用減弱或消失，因此在顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致的呼吸衰竭，小潮氣量通氣容易導(dǎo)致肺泡陷閉或肺不張，發(fā)生VAP[3]。ARDS影像學(xué)改變ARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；B正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；C肺萎陷區(qū)肺過度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.2015年臨床研究結(jié)果表明，兒童燒傷患者合并吸入性損傷，大潮氣量（15ml／kg）降低ARDS、肺不張的發(fā)病率以及減少機(jī)械通氣時(shí)間，延長吸氣時(shí)間可開放塌陷肺泡，改善通氣與氧合。研究目的：本課題的設(shè)計(jì)針對(duì)肺功能基本正常的患者，研究大潮氣量機(jī)械通氣與VAP的關(guān)系，為探求重型顱腦損傷患者理想潮氣量的機(jī)械通氣提供臨床循證依據(jù)。

最終目標(biāo)是減少TBI患者的呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥，降低VAP的發(fā)生率，減少抗生素的使用，減少抗生素耐藥，最終改善預(yù)后，降低醫(yī)療成本。

研究對(duì)象：納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦損傷；年齡>18歲；GCS<8分，無基礎(chǔ)肺疾病或肺功能基本正常，入院時(shí)無肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：原有免疫缺陷；服用免疫抑制劑；嚴(yán)重膿毒血癥；惡性腫瘤；其他主要臟器功能不全。

研究內(nèi)容

選擇40例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分兩組：大潮氣量組(H組)；小潮氣量組(L組)。L組：氣管插管機(jī)械通氣，適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，選容量輔助/控制通氣（A/C）模式，使VT達(dá)6-10ml／kg，并保持穩(wěn)定，常規(guī)行VAP的預(yù)防措施。H組：氣管插管機(jī)械通氣，適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，選容量輔助/控制通氣（A/C）模式，經(jīng)過鼓肺后使VT達(dá)12-15ml／kg，并保持穩(wěn)定，常規(guī)行VAP的預(yù)防措施。其他治療與L組相同。觀察7d，記錄呼吸力學(xué)，血?dú)夥治龅葦?shù)據(jù)，同時(shí)觀察VAP的發(fā)生情況。在遵循循證醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上，根據(jù)本院具體情況和條件，制定有效、安全并易于實(shí)施的VAP預(yù)防方案：呼吸機(jī)清潔與消毒采用同類型濕化器裝置經(jīng)口氣管插管持續(xù)聲門下分泌物引流抬高床頭使患者保持半臥位經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力手衛(wèi)生口腔護(hù)理靜脈使用同種抗菌藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影。如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：(1)體溫>38％或<36℃；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109／L或<4×109／L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。創(chuàng)新點(diǎn)已有的部分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，大潮氣量通氣提高肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，不增加氣道阻力。近年的國外臨床研究顯示，無論ARDS/ALI存在與否，死亡率和潮氣量無相關(guān)性，并且大潮氣量顯著提高肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，降低肺泡死腔率，減少肺不張。理論上可有效降低TBI患者VAP的發(fā)生率，但此結(jié)果是否推及到臨床患者有待于研究，本研究將大潮氣量機(jī)械通氣應(yīng)用于臨床TBI患者，觀察VAP的發(fā)生情況，為探求重型顱腦損傷患者理想潮氣量的機(jī)械通氣提供臨床循證依據(jù)?？尚行约邦A(yù)期成果

本院重型顱腦損傷患者集中于ICU，從歷年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，有足夠的病例數(shù)可納入研究，進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)的采集，同時(shí)進(jìn)行此項(xiàng)研究不會(huì)明顯加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究結(jié)果撰寫成論文，在2級(jí)以上專業(yè)雜志發(fā)表1篇以上學(xué)術(shù)論文。研究的實(shí)施將為TBI患者理想潮氣量的機(jī)械通氣提供臨床循證依據(jù)，減少TBI患者的呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥，降低VAP的發(fā)生率，減少抗生素的使用，減少抗生素耐藥，最終達(dá)到改善預(yù)后，降低醫(yī)療成本的目的。計(jì)劃進(jìn)度及經(jīng)費(fèi)預(yù)算本研究預(yù)期完成的時(shí)間為2年在2015.09~2015.12階段，人員培訓(xùn)，病例收集等；在2016.01~2017.06階段，病例收集、整理，分析等；在2017.07~2017.12階段，病例分析，查找文獻(xiàn)等，完成論文。

經(jīng)費(fèi)開支預(yù)算（萬元）設(shè)備費(fèi)能源材料費(fèi)設(shè)計(jì)試驗(yàn)費(fèi)會(huì)議調(diào)研費(fèi)信息費(fèi)￥0.0￥1.0￥0.1￥0.1￥0.1差旅費(fèi)驗(yàn)收費(fèi)人員費(fèi)專家咨詢費(fèi)其他費(fèi)用￥0.5￥0.2￥0.2￥0.5￥0.5經(jīng)費(fèi)預(yù)算參考文獻(xiàn)HartlR,GerberLM,IaconoL,etal.DirecttransPortwithinanorganizedstatetraumasystemreducesmortalityinPatientswithservertraumaticbraininjury[J」.JTrauma,2006,60(6):1250-1256.AhmedN，KuoYH．Earlyversuslatetraeheostomyinpatienwithseveretraumaticheadinjury．SurgInfectI．a(chǎn)rehmt，2007，8(3)：343-347．朱蕾，劉又寧，鈕善福，臨床呼吸生理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:430-466.WebbHH,TierneyDF.Experimentalpulmonaryedemaduetointermittentpositivepressureventilationwithhighinflationpressures.Protectionbypositiveend-expiratorypressure.AmRevRespirDis1974;110:556-565.MaslowAD,StaffordTS,DavignonKR,NgT.Arandomizedcomparisonofdifferentventilatorstrategiesduringthoracotomyforpulmonaryresection.JThoracCardiovascSurg2013;146:38-44.DeJagerP,BurgerhofJG,vanHeerdeM,etal.Tidalvolumeandmortalityinmechanicallyventilatedchildren:Asystematicreviewandmeta-analysisofobservationalstudies*.CritCareMed2014;42:2461-2472.ZickG,ElkeG,BecherT,etal.EffectofPEEPandtidalvolumeonventilationdistributionandend-expiratorylungvolume:Aprospectiveexperimentalanimalandpilotclinicalstudy.PLoSOne2013;8:e72675.SlyPD,NichollsPK,BerryLJ,etal.Hightidalvolumeventilationdoesnotexacerbateacid-inducedlunginjuryininfantrats.RespirPhysiolNeurobiol2013;189:129-135.LindaESousse,DavidNHerndon,etal.HightidalvolumedecreasesAdultRespiratoryDistressSyndrome,atelectasis,andventilatordayscomparedwithlowtidalvolumeinpediatricburnedpatientswithinhalationinjury.JAmCollSurg2015;220:570-578.

謝謝!氣道管理目標(biāo)保證呼吸道完整與通暢維持正常的氣體交換是危重患者搶救時(shí)必須首先解決的任務(wù)是維持機(jī)體各器官功能正常，必要時(shí)進(jìn)一步完成循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)蘇、挽救腎臟功能的基本保證

《Benumof'sAirwayManagement2》CritCareMed.2002;165:867-903.ClinInfectDis2004,38:1141-1149.3.氣囊管理（一）器械相關(guān)呼吸機(jī)的清潔與消毒呼吸回路的更換:無需定期更換呼吸回路（1A）濕化器類型：機(jī)械通氣患者可采用熱濕交換器或帶加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器作為濕化裝置（2B）熱濕交換器的更換:每5-7天更換，污染或阻力增加及時(shí)更換。（1B）細(xì)菌過濾器:不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器(2C)吸痰裝置及更換頻率：除非破損與污染，密閉式吸痰裝置無需每日更換（1B）纖支鏡按需更換傳統(tǒng)的氣管插管VAP的病理生理：ETT改變了氣道的解剖和生理細(xì)菌最優(yōu)的生長條件吸入的氣體100%的加濕溫度37℃分泌物含有豐富的營養(yǎng)。PinciroliR,MiettoC,BerraL.Respiratorytherapydevicemodificationstopreventventilator-associatedpneu