肝衰竭并發(fā)癥與MODS課件

ICU

肝衰竭并發(fā)癥與

MODS肝衰竭的定義由多種病因引起肝細胞嚴重損害合成,解毒及生物轉化等功能嚴重障礙臨床綜合征黃疸凝血功能障礙肝性腦病腹水肝衰竭的病因中國病毒性肝炎,以乙型肝炎為主藥物及中毒性歐美藥物-急性,亞急性肝衰酒精性-慢性肝衰竭兒童遺傳代謝性常見少見或罕見肝炎病毒代謝異常-甲,乙,丙,丁,戊-肝豆狀核變性,糖原累積癥非肝炎病毒缺血,缺氧-CMV,EB,腸道病毒-心原性肝病,布-加氏綜合征藥物及毒物自身免疫性肝損害-異煙肼,利福平,醋氨酚等-酒精,四氯化碳,毒蕈等肝移植,部分肝切除,肝臟腫瘤先天性膽道閉鎖細菌及寄生蟲其他-嚴重細菌感染,血吸蟲等創(chuàng)傷,熱射病肝衰竭的病因肝衰竭的病因重型病毒性肝炎妊娠急性脂肪肝中毒性肝炎酒精性肝炎代謝性疾病肝臟腫瘤北京地壇醫(yī)院ICU2001-02年88例統(tǒng)計國外肝移植病種構成WiesnerRH4831例肝移植統(tǒng)計肝衰竭的分類命名定義急性肝衰竭*急性起病,2周內出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭*起病較急,15天-24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病,肝硬化基礎上肝功能進行減退*按既往有無慢性肝病基礎分為兩個亞型I型–既往無慢性肝病史II型–在慢性肝病基礎上發(fā)生的肝衰竭急性肝衰竭黃疸迅速進展的肝性腦病低凝血癥多臟器功能不全肝細胞大面積壞死或其他病因肝功能嚴重障礙可逆性臨床綜合征急性肝衰竭的診斷多種病因凝血功能低下

PTA≤40%TBil≥171mol/L或17.1mol/L·d近來主張分為“腦病型”和“非腦病型”暴發(fā)性以肝性腦病為特征病死率80%~100%急性肝衰竭的分型急性肝衰竭(ALF)既往無肝病史暴發(fā)性肝衰竭(FHF)亞急性肝衰竭(SAHF)慢性肝病急性衰竭(ACLF)有慢性肝病基礎代償良好的慢性肝病AHF/ALF的定義SAHFHAHFAHFFLFSFLFAHFLOHFFHF1993O’Grady*1986Bernuau*1986Gimson1970Trey124812首發(fā)癥狀/黃疸*至肝性腦病的時間(W)Hyper-acute,LateonsetACLF的定義2002年,Jalan&Williams既往代償良好的慢性肝病惡化最常見誘因為膿毒癥或上消化道出血等2~4周內以ALF起病主要表現(xiàn)為黃疸,HE或腎功衰竭常發(fā)生MODSSOFA評分9~10分

APACHEII評分20~22分我國重型肝炎的分期早期無明顯的腦病無現(xiàn)腹水TBIL≥171mol/LPTA≤40％或病理證實中期有II°肝性腦病或明顯腹水出血傾向

(出血點或瘀斑)

PTA≤30％2000,西安,第10屆全國病毒性肝炎及肝病學術會議我國重型肝炎的分期晚期嚴重低凝血癥+難治性并發(fā)癥肝腎綜合征消化道出血嚴重出血傾向(注射部位瘀斑等)嚴重感染難以糾正的電解質紊亂II°以上肝性腦病,腦水腫PTA≤20％2000,西安,第10屆全國病毒性肝炎及肝病學術會議肝衰竭的分期早期中期晚期癥狀黃疸低凝血癥出血傾向30%PTA<40%明顯出血傾向20%PTA<30%嚴重出血傾向PTA<20%肝性腦病-II°III°腹水-可有明顯腹水+/-并發(fā)癥(難治性)--肝腎綜合征上消化道大出血嚴重感染水電解質紊亂等極度乏力明顯厭食,頻繁嘔吐,頑固性腹脹等嚴重消化道癥狀進行性加深,TBIL>171mol/L或每天上升17mol/L肝性腦病分類病因內源性肝細胞廣泛壞死-肝功嚴重障礙外源性門-體性腦病-腸源性毒性物質血氨濃度氮性/非氮性/混合性分型命名亞型亞組A急性肝衰竭相關HEB門體分流但無明顯肝臟疾病的HEC肝硬化和門脈高壓或門體分流的HE發(fā)作性有誘因自發(fā)性持續(xù)性輕重輕微HE世界胃腸病聯(lián)合會對HE命名的建議ClinicalSyndromesTypeAEncephalopathyassociatedwithAcuteLiverFailureTypeBEncephalopathyassociatedwithportal-systemicbypassandnointrinsichepatocellulardiseaseTypeCEncephalopathyassociatedwithCirrhosisandPortalHypertension

ConcensusinHepaticEncephalopathy,WCOG,2001;inpress肝性腦病分期分期癥狀撲翼震顫Ⅰ前驅期性格改變,行為失常(-)Ⅱ前期意識錯亂,構音不清,計算書寫障礙(+)反射亢進Ⅲ昏睡期嗜睡,可喚醒,問話無反應(+)錐體束征Ⅳ昏迷期昏迷,譫語,狂躁,抽搐(-)反射消失肝性腦病發(fā)病機制50年代,氨中毒學說70年代初,Fischer,假性神經(jīng)遞質學說70年代中期,氨基酸代謝失衡學說74年Zieve

循環(huán)毒素學說84年,Schafer&Jones,GABA/BZ學說-氨基丁酸/benzodiazepine復合體肝性腦病發(fā)病機制氨基酸代謝失衡學說BCAA:AAA=3~3.5:1BCAA-纈氨酸,亮氨酸,異亮氨酸AAA-色氨酸,酪胺酸,苯丙氨酸色氨酸衍生5-羥色胺(拮抗去甲腎)肝硬化-BCAA↓:AAA↑FHF-BCAA(-):AAA↑肝腎綜合征肝腎綜合癥診斷主要標準急、慢性肝病晚期肝衰竭和門脈高壓,腎小球濾過率降低(血CRE>132.6μmol/L或24小時肌酐清除率<40ml/min*)無休克,無持續(xù)性細菌感染及應用腎毒性藥物；無胃腸道丟失液體(反復嘔吐或持續(xù)性腹瀉);或無腎臟丟失液體(過度利尿,幾天內肝硬化不伴水腫病人體重每天下降>500g或有水腫病人體重每天下降>1000g)InternationalAscitesClub,1996肝腎綜合癥診斷主要標準停用利尿劑,用1.5L生理鹽水擴容后,腎功能無持久改善(血CRE≤132.6μmol/L或24小時肌酐清除率≤40ml/min),尿蛋白≤5g/L,并且無阻塞性尿路疾病或實質性腎損害的超聲依據(jù)InternationalAscitesClub,1996肝腎綜合癥診斷輔助標準尿量<500ml/d尿鈉<10

mmol/L尿滲透壓>血滲透壓尿紅細胞<10/HP血鈉濃度<130mmol/LInternationalAscitesClub,1996肝腎綜合癥臨床表現(xiàn)肝腎綜合征在水負荷的情況下腎排水困難,尿量減少以至氮質清除減低腎血流量恢復正常尿量增多后,血BUN和Cr可迅速降至正常肝源性腎小管壞死利尿反應差,進行性少尿,進行性BUN&Cr↑,嚴重低鈉,深度昏迷,低血壓,無尿若能恢復,將出現(xiàn)明顯的多尿期肝腎綜合癥鑒別診斷肝腎綜合征腎前性氮質血癥肝源性腎小管壞死誘因可能存在液體丟失急性肝壞死尿Na10mmol/L10mmol/L30mmol/L尿Na排泄分數(shù)1%1%2%尿量少尿少尿少尿尿/血滲透壓1.51.51.3尿/血肌酐303020尿沉渣正常正常管型,碎屑腎組織形態(tài)體積增大結構正常體積形態(tài)正常腎小管擴張,上皮細胞變性或增生擴容反應無好不定血管收縮劑改善-無改善尿Na排泄分數(shù)(FENa)=(尿/血Na:尿/血肌酐)100%國際腹水學會

肝腎綜合癥分型Ⅰ型-急進型血Cr升高2倍,且>2.5mg肌酐清除率20ml/min2周內發(fā)生,存活多不超過1個月Ⅱ型-緩進型血Cr>1.5mg/dL肌酐清除率﹤40ml/min預后較好肝腎綜合癥發(fā)病機理未滿學說(underfilling)1960年,經(jīng)典的灌注不足假說泛溢學說(overflow)70年代周圍動脈擴張學說1988年,Schrier等選擇性肝腎假說1997年,WonGF等,直接肝腎相互作用假說肝腎綜合癥發(fā)病機理未滿學說(underfilling)局部因素和低蛋白血癥有效動脈血容量(EABV)↓泛溢學說(overflow)高血容量和肝腎反射,腎血管收縮心鈉素↑,逃脫機制,排鈉↑,EABV↓肝腎綜合癥發(fā)病機理周圍動脈擴張學說灌注不足繼發(fā)于外周血管擴張SNS,RAAS活性反射性增強,腎臟潴鈉EABV與腎血流量失衡血管擴張因子肝細胞功能障礙,肝竇高壓和門體分流內源性血管擴張因子增多內臟和外周血管阻力降低肝腎綜合癥發(fā)病機理選擇性肝腎假說/直接肝腎相互作用假說體液因子來源于肝臟作用于腎臟的腎血管擴張因子的合成釋放減少,腎血流灌注減低神經(jīng)支配聯(lián)系肝腎間存在特殊分布的神經(jīng)反射弧,肝臟通過肝腎反射調節(jié)腎功能腸道細菌內毒素易位與感染并發(fā)癥感染與內毒素血癥腸道細菌與內毒素易位(translocation)腸壁粘膜屏障功能↓,微生態(tài)紊亂肝臟清道夫Kupffer’s細胞功能↓明確G-菌感染病灶-自發(fā)性腹膜炎G-菌體潰解產(chǎn)生大量內毒素LPS是MODS的加速器具有細胞因子生成與補體激活雙重效應感染與內毒素血癥感染自發(fā)性腹膜炎Spesis腸源性內毒素血癥(IETM)內毒素-細胞因子軸損傷繼發(fā)性肝損傷SIRS-MODS自發(fā)性腹膜炎的診斷發(fā)熱,WBC或中性粒細胞增高腹肌緊張,壓痛和/或反跳痛(+)腹水常規(guī)檢查外觀黃色混濁或呈毛玻璃樣Rivalta’s試驗(+)白細胞總數(shù)0.3×109/L,PMN0.25LDH>血清正常值上限的2/3血清白蛋白-腹水白蛋白階差11g/L全身性感染的定義SepsisSIRS+感染SevereSepsis全身性感染并發(fā)臟器功能不全,低血壓,低灌注等表現(xiàn)SepticShock全身性感染在經(jīng)過適當?shù)囊后w復蘇后仍然存在不能糾正的低血壓感染SEPSISSHOCK

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年進展主要進展-提出SIRS感染的不同階段感染-全身炎癥反應(sepsis)嚴重感染-伴發(fā)臟器功能不全感染性休克-伴有低血壓(septicshock)頑固性休克-對充分補液無反應的低血壓每提高一個階段,死亡率隨之增加腸源性內毒素血癥(IETM)較輕的IETM不斷地引起級聯(lián)反應反復,持續(xù)的肝細胞損害及炎性細胞浸潤肝纖維化,肝硬化和肝癌嚴重的IETM引起過度的炎癥反應伴隨嚴重肝壞死肝炎重癥化,甚至導致ALF肝炎中細胞因子水平變化1998年,張劍平&徐道振病毒性肝炎患者血清TNF-,IL-2R重型肝炎肝炎后肝硬化慢性肝炎急性肝炎1998年,魏育林&崔振宇LPS-重肝動物實驗模型內毒素-炎性介質/細胞因子過量釋放加重肝損傷并傷及其他臟器造成SIRS/MODS,MOF和死亡系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(SIRS)

systemicinflammatoryresponsesyndrome1991年,8月,Chicago,ACCP/SCCM美國胸科醫(yī)生學會和危重醫(yī)學學會SIRS的命名和診斷標準系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(SIRS)機體對多種細胞因子和炎癥介質的反應多臟器功能不全綜合征(MODS)SIRS

診斷標準1991,ACCP/SCCM體溫>38.0℃或<36.0℃ 心率>90bpm呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHgWBC>1.2或<0.4萬或幼稚細胞>10%2001,SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS循環(huán)中IL-6,降鈣素原或C反應蛋白水平升高可能提示炎癥反應存在危重病醫(yī)學會/歐洲危重病醫(yī)學會/美國胸科醫(yī)師協(xié)會/美國胸科學會/外科感染學會內毒素(LPS)誘導的促炎介質的級聯(lián)反應(Cascade)內毒素作用于巨噬細胞釋放TNF,TNF誘導巨噬細胞釋放IL-1,后者又作用于巨噬細胞及血管內皮細胞釋放IL-6和IL-8,促炎介質少時只產(chǎn)生局部作用，量大時足以產(chǎn)生敗血癥休克SIRS的分期SIRSsystemicinflammatoryresponsesyndrome系統(tǒng)性炎癥反應綜合征促炎因子TNF-,IL-1,IL-6,IL-8等CARScompensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome代償性抗炎反應綜合征抗炎因子IL-2,IL-4,IL-10,IL-13,IL-14,TGF-等MARSmixedantagonistresponsesyndrome混合性拮抗反應綜合征代償性抗炎反應綜合征

CARS1996年,BoneRC提出感染或創(chuàng)傷時機體產(chǎn)生內源性抗炎反應免疫功能降低和對感染易感性增加免疫功能廣泛抑制immuneparalysis對感染高度敏感因持續(xù)嚴重的感染而死亡混合性拮抗反應綜合征

MARSCARS的病人中表現(xiàn)出明顯的SIRS特征促炎與抗炎細胞因子網(wǎng)絡失衡大量炎癥介質瀑布樣釋放內源性抗炎介質不足以抵消其作用導致SIRS內源性抗炎介質釋放過多導致CARSSARS患者血清細胞因子的系列變化出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥彌漫性出血低凝血癥DIC門脈高壓性出血食道/胃底靜脈曲張破裂(PHT)門脈高壓性胃病(PHG)急性出血性胃黏膜病變(應激性潰瘍)原因發(fā)病機制內皮損傷肝臟解毒能力下降-毒素蓄積腸源性內毒素血癥血小板減少脾功能亢進,血小板功能異常,DIC凝血因子減少合成材料(蛋白質,VitK)缺乏合成功能障礙消耗增加(DIC),降解加速(纖溶酶激活)纖溶亢進DIC,纖溶酶滅活減緩,FDP增多異常纖維蛋白原形成肝素樣物質增多肥大細胞肝素生成增多肝素酶生成減少,肝素滅活減少彌漫性出血原因及發(fā)病機制肝衰竭合并DIC原因基本病因感染(病毒,G-菌),手術操作,肝衰竭發(fā)病機制壞死肝細胞釋放凝血活酶樣物質微血管內皮損傷凝血因子減少,血小板減少或功能異常誘發(fā)因素單核-吞噬細胞系統(tǒng)抑制缺血,缺氧,酸中毒肝病合并DIC的臨床表現(xiàn)

高凝期明顯導管或注射針頭栓堵反復發(fā)作的瘀斑,血腫手術操作性出血切口大量滲血,插管部位出血自發(fā)性出血肝素治療有效?DIC實驗室診斷指標PLT<50×109/L或進行性下降,或血漿PLT活化產(chǎn)物升高(-TG,PF4,TXB2,GMP-140)血漿FIB含量<1.0g/L或進行性下降,或﹥4g/L3P(+)或血漿FDP﹥60mg/L,或D-dimer升高PT縮短或延長5s以上或呈動態(tài)變化纖溶酶含量及活性降低血漿FⅧ:C活性﹤50%(肝病必備)-血小板球蛋白,血小板IV因子,血栓素B2,P-選擇素,纖維蛋白降解物,D-二聚體DIC與重癥肝炎的鑒別要點DIC重肝微循環(huán)衰竭早,多見晚,少見黃疸輕,少見重,極常見腎功能損傷早,多見晚,少見紅細胞破壞多見(50%~90%)罕見FⅧ:C降低正常血小板活化及代謝產(chǎn)物增加多數(shù)正常FPA明顯增加正?；蜉p度增加D-dimer增加正?；蜉p度增加門脈高壓性出血

門脈高壓的發(fā)生機理前向性血流學說-高動力高動力循環(huán),門脈血流量增加后向性血流學說-高阻力肝內阻力增高,門靜脈被動性充血機械性阻塞,血管狹窄閉塞肝動脈與門靜脈,肝靜脈小支間分流門脈高壓性出血

PHT

的機制侵蝕學說(erosionhypothesis)吞咽硬物或胃,食道反流爆破學說(explosionhypothesis)曲張靜脈內流體靜壓過高,血流增多靜脈擴張管壁變薄靜脈壁強度破裂原因是曲張靜脈壁的張力過高門脈高壓性胃病

充血性胃病(PHG)

的機制腸源性血管活性物質水平增高胰高血糖素,組胺小腸肽(VIP),前列腺素胃粘膜血流動力學改變高流量低灌注胃粘膜屏障能力(抗酸機制)↓電解質紊亂與代謝障礙電解質紊亂常見類型低鈉血癥稀釋性低鈉真性低鈉(鈉泵衰竭,頑固性低鈉)低血鉀及代謝性堿中毒攝入不足丟失過多(醫(yī)源性因素)代謝性酸中毒嚴重代謝障礙蛋白代謝血漿白蛋白,前白蛋白及酶合成能力↓脂肪代謝血脂全面↓糖代謝持續(xù)低血糖能量代謝動脈血酮體比值(草酰乙酸/-羥丁酸)ALF的并發(fā)癥肝性腦病,腦水腫肝腎綜合癥原發(fā)性腹膜炎,Sepsis出血,DIC水電解質,酸堿平衡紊亂血流動力學紊亂,肺損傷MODS肝性腦病肝腎綜合癥自發(fā)性腹膜炎出血水電解質酸堿失衡血流動力學紊亂腦水腫急性肺損傷SepsisDIC肝衰竭ALF腦水腫急性不可逆的過程星狀膠質細胞腫脹-ICP增高-腦疝過去曾認為是HE的結果腦水腫可與HE同時存在亦可以在表現(xiàn)出HE之前單獨存在新近認為引起或加重HE的機制之一肝性腦病腦水腫谷氨酰胺假說有機滲透性溶質–滲透性腦水腫血腦屏障受損炎性細胞因子膽汁酸(表面活性劑)Na+-K+-ATP酶抑制,主動運轉障礙腦缺血腦血流量/動靜脈氧差↓顱內高壓的臨床征兆血壓-脈搏分離相持續(xù)性或陣發(fā)性收縮期高血壓心動過緩去腦強直肌張力增高,角弓反張瞳孔對光反應遲鈍或消失腦干呼吸潮式呼吸,間停呼吸血流動力學紊亂1974年,Gazzard進行性低血壓與低氧血癥肝細胞壞死相關聯(lián)的臨終前事件1999年,Simpson低血壓和肺損傷－TNF-

等炎性因子2002年，Jalan和Williams

血流動力學紊亂－NO等血管擴張因子血液動力學紊亂周圍動脈擴張肝肺綜合征血容量不足高容量低灌注低氧血癥脆性循環(huán)缺血缺氧缺血血管活性物質與細胞因子傳統(tǒng)的血管活性物質胰高血糖素,組胺,血管活性腸肽(VIP)近年重視的血管內皮擴張因子一氧化氮(NO)2002年,Jalan&Williams,促炎環(huán)境ACLF誘因誘發(fā)的瀑布樣事件直接的以及伴隨的肝損傷的間接作用形成發(fā)生循環(huán)失調并最終導致MOF急性肺損傷與

ARDS肺損傷(acutelunginjury,ALI)

各種原因引起的呼吸衰竭,推薦的診斷標準急性起病氧合障礙-PaO2/FiO2300,不論是否使用PEEPX線胸片-示雙肺滲出PCWP18或無左房壓升高的臨床表現(xiàn)急性肺損傷與

ARDSARDS-ALI的嚴重形式診斷標準同ALI,但PaO2/FiO2200病理學彌漫性肺泡損傷(DAD)病理生理學蛋白性肺泡水腫-肺實變通氣不均一性-“小肺”氣體交換障礙-低氧血癥ARDS的機理內毒素誘發(fā)ARDSLPS結合蛋白,內毒素結合復合物TNF,IL-1,IL-8,PAF

等細胞因子釋放“呼吸暴發(fā)”經(jīng)“呼吸暴發(fā)”產(chǎn)生NO,氧自由基引起肺損傷,ARDS感染可能促進這一進程多臟器功能不全

Multipleorgandisfunctionsyndrome(MODS)定義

各種病因引起的兩個或兩個以上系統(tǒng)或臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合癥特點發(fā)病前,大多臟器功能良好若治愈存活,臟器功能大多恢復正常分類早發(fā)型－創(chuàng)傷性休克,發(fā)生于3~4天內遲發(fā)型－感染,發(fā)生于1周左右或以后MODS

發(fā)病機理同源性發(fā)病學說由共同病因引起同時或先后發(fā)生序貫性發(fā)病學說由某一臟器開始,而后序貫累及其他臟器各臟器功能相互影響中肝臟是關鍵器官肝腎綜合癥,肝性腦病,肝肺綜合癥,肝心綜合癥,肝胃綜合癥網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)吞噬功能,滅活能力肝衰與

MODS的共同體液介質重肝發(fā)病的繼發(fā)性損傷學說內毒素-細胞因子-肝損傷1999年,Simpson,細胞因子在肝衰竭發(fā)病中起重要作用對遠達組織發(fā)揮激素樣作用引起低血壓,肺損傷,腦水腫MODS發(fā)病學說二次打擊-細胞因子瀑布樣釋放-SIRS多臟器功能不全綜合征

MODSSIRS,CARS免疫失衡的嚴重后果炎癥反應失控保護性作用轉變?yōu)樽陨砥茐男宰饔脫p傷局部組織細胞同時打擊遠隔器官導致MODSMODS/MOF

診斷標準

TheSequentialOrganfailureAssessment(SOFA)ScoreScore01234RespirationPaO2/FiO2﹥400301-400201-300101-200≤100CoagulationPLT(×109/L)﹥150101-15051-10021-50≤20LiverTBil(mol/L)﹤2020-3233-101102-204﹥240CardiovascularHypotension(mmHg)(g/kg/min)MAP≥70MAP﹤70Dopamine≤5ordobutamineDopamine﹥5orepiornorepi≤0.1Dopamine﹥15orepiornorepi﹥0.1CNSGlagowComaScore1513-1410-126-9﹤6RenalCr(mol/L)orUrineoutput(ml/d)﹤110110-170171-299300-440or﹤500﹥440or﹤200肝衰竭合并

MODS1994年,Andresen14例FHF患者,APACHEII評分平均21.5±6分乙型肝炎4例,非甲非乙型肝炎5例急性妊娠脂肪肝3例,藥物性肝炎2例入住ICU時已存在或入住后1.5天出現(xiàn)MOF者12例,12例患者均死亡IVo肝性腦病12例,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥13例腎功能衰竭10例,心血管并發(fā)癥9例呼吸并發(fā)癥5例,血液并發(fā)癥1例肝衰竭合并

MODS1995年Andresen15例收住ICU的ALF患者13例死亡入院APACHEII評分為22±7.5分預測肝衰竭病死率每日APACHEII評分,多器官衰竭和器官衰竭評分敏感性均為100%特異性分別為69.2%,76.9%和76.9%多器官衰竭和器官衰竭評分預測正確性為80%肝衰竭合并

MODS1995年Baudouin24例醋氨酚中毒性肝衰竭患者中9例發(fā)生肺損傷急性肺損傷往往伴有循環(huán)衰竭和腦水腫急性肺損傷患者的APACHEII評分和病死率為29分vs16分,89%vs13%1999年Mitchell收住LFU醋氨酚中毒性肝衰竭患者20例APACHEII評分﹥15分者中13例死亡5例接受肝移植存活(將肝移植患者視為死亡患者)APACHEII評分﹥15預測死亡的敏感性為82%,特異性為98%MOF緊急肝移植術后存活率1996年Pitre37例急性肝壞死伴MOF3個器官/系統(tǒng)衰竭13例ELT術后近期死亡者22例(60%)與擇期肝移植的6個月和1年存活率對照為37.8%vs78%和25.9%vs73.5%不良因子的預測指標術前存在感染,心衰2個器官/系統(tǒng)衰竭北京地壇醫(yī)院88例危重肝衰的并發(fā)癥并發(fā)癥例數(shù)(%)HRS44（50%）出血并發(fā)癥(上消化道出血、皮下粘膜彌漫性出血)25（28.4%）DIC5（5.7%）感染并發(fā)癥(自發(fā)性腹膜炎、肺炎、敗血癥)50（56.8%）低鈉血癥(≤125mmol/L)20（27.3%）Ⅱ°以上HE46（52.3%）低氧血癥30（34.1%）ARDS7（8.0%）循環(huán)功能不全(低血壓、肺水腫及心力衰竭)37（42.0%）MODS52（59.1%）BDFACSCalibur流式細胞儀CBA檢測重肝合并MODS患者的血清細胞因子水平肝衰竭的治療病因及對癥支持治療多不能代償肝功能肝移植FHF緊急肝移植1年存活率80%;5年存活率60%

人工肝提供暫時支持,以期肝細胞再生肝移植圍術期的肝功能支持重型病毒性肝炎的治療內科治療綜合治療促肝細胞生長素(HGF)前列腺素E1(PGE1

療法)抗病毒治療重型病毒性肝炎的治療綜合治療支持治療胸腺肽支鏈氨基酸,新鮮凍干血漿/人血白蛋白抗病毒治療膦甲酸鈉拉米夫定代謝支持營養(yǎng)支持代謝支持盲目營養(yǎng)補給支持正常代謝途徑抑制不利旁路代謝熱價平衡正氮平衡代謝支持非蛋白熱卡葡萄糖4~6g/kg/d高糖-胰島素-門冬氨酸鉀鎂脂肪0.5~1.0g/kg/d蛋白熱卡蛋白1.5~2.0

g/kg/d高支鏈氨基酸2~3g/kg/d生長激素肝性腦病腦水腫治療基礎治療BCAA/乳果糖(pH<6,NH3-NH4+)脫氨谷氨酸類,精氨酸,L-鳥氨酸-L-門冬氨酸對抗假性傳導遞質？脫水,降顱內壓甘露醇,甘油果糖,皮質激素+襻利尿劑頑固性腦水腫–戊巴比妥,硫賁妥鈉門脈高壓性出血的治療降門脈壓藥物血管加壓素,垂體后葉素生長抑素類似物非選擇性受體阻滯劑硝酸酯類其他血管擴張劑三腔管壓迫止血內窺鏡治療,介入治療,外科手術肝病DIC治療以補為主,缺什么補什么新鮮血漿,凝血因子,血小板,纖維蛋白原小劑量肝素12.5mg/625bid或應用低分子肝素繼發(fā)性纖溶亢進出血纖溶抑制劑止血其他抗凝措施低右,丹參,PGE1重癥感染的降階梯療法早期經(jīng)驗性抗感染治療根據(jù)微生物流行病學資料采用覆蓋可能致病菌的廣譜抗生素抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力48-72h后目標性治療根據(jù)微生物培養(yǎng)結果和臨床反應評估療效選擇窄譜抗生素,療程一般7-10d阻止細菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費抗生素選用原則避開細菌的耐藥機制超廣譜-內酰胺酶(ESBLs)避免使用的抗菌藥物青霉素,頭孢菌素,氨曲南可以選擇的抗菌藥物碳青霉烯類抗生素(MEM,IMP)-內酰胺/酶抑制劑(CSL,PTA)氨基糖苷類抗生素(AMK)

抗生素選用原則低內毒素誘導型抗生素Imipenem(BPB2)Aminoglycosids氟喹諾酮類內毒素弱誘導劑,釋放內毒素潛能低減少細胞因子TNF-,IL-6的釋放ALF合并MODS的治療

ICU集中管理生命體征,血流動力學,ICP監(jiān)測及時給予呼吸支持,循環(huán)支持,CRRT支持療法通過靜脈補給替代肝臟合成功能障礙維護胃腸道功能保護胃粘膜,維護腸道屏障功能清理腸道,減少毒素吸收抗介質治療特異性抗體和拮抗劑非特異性抗介質

糖皮質激素（GC）非甾類抗炎藥

胸腺肽1(T1)連續(xù)性血液凈化(CBP)抗介質治療的背景促炎因子TNF-,IL-1,IL-6,IL-8等抗炎因子IL-2,IL-4,IL-10,IL-13,IL-14,PGE2TGF-等在SIRS的不同階段發(fā)揮作用特異性抗體和拮抗劑

LPSLPS多抗毒血清,抗核心LPS單抗HA-1A和E5LPS拮抗物(殺菌/通透性增加蛋白,BPI)可溶性CD14受體,CD14受體拮抗劑TNFTNF單抗,sTNFRp55和p75,IgG連接TNF受體IL-1sIL-1R,IL-1raIL-6