冠心病分級診療指南

安徽省冠心病分級診療指南〔2023〕一、我國冠心病的現(xiàn)狀〔中國心血管病報告2023〕：〔一〕患病率：2023年中國衛(wèi)生效勞調(diào)查爭論結(jié)果顯示：城市地區(qū)缺血性心臟病患病率為‰，農(nóng)村地區(qū)為‰，城鄉(xiāng)合計為‰，較2023〔二〕冠心病死亡率：2023～2023年冠心病死亡率呈上升趨勢，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。〔三〕2023～2023年急性心梗死亡率呈上升態(tài)勢，2023年起，農(nóng)村急性心梗死亡率快速上升，至20233梗死亡率隨年齡的增加而增加?！菜摹?023年中國缺血性心臟病患者出院數(shù)為萬人次，急性心肌梗死萬人次，急性心肌梗死次均住2023〔五〕安徽省冠心病介入治療網(wǎng)上直報數(shù)據(jù)〔安徽省冠心病介入治療質(zhì)控中心數(shù)據(jù)〕：依據(jù)原衛(wèi)生部規(guī)定，2023年起安徽省實行冠心病介入治療網(wǎng)上直報，2023年3827例、2023年5372例、2023702220238668202310137202311814此推斷安徽省冠心病的發(fā)病率與中國心血管病報告是全都的，冠心病標準化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。1181410137118141013786687022537238271202310000800060004000202302023年 2023年 2023年 2023年 2023年 2023年安徽省冠心病介入治療例數(shù)安徽省冠心病介入治療例數(shù)二、冠心病的定義及分類：〔一〕冠心病定義：冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指供給心臟養(yǎng)分物質(zhì)的血管—冠狀動脈發(fā)生嚴峻粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或堵塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導致心肌缺血缺氧或堵塞的一種心臟病?！捕彻谛牟》诸悾?979〔WHO〕發(fā)表的“缺血性心臟病”的命名和診斷標準，可將本病歸類為以下五種：1.隱匿性或無病癥性冠心病；2.心絞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌??；5.猝死。近年來，從提高診治效果和降低死亡率動身，臨床上提出兩種綜合征的分類：⑴慢性心肌缺血綜合征：包括隱匿性或無病癥性冠〔acutecoronarysyndrome，ACS〕：包括非ST段抬高型急性冠脈綜合征ST非ST段抬高型急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛〔unstableanginaUA〕、非ST〔non-ST-elevationmyocardialinfarction，NSTEMI〕。ST段抬高型急性冠脈綜合征即ST段抬高型心肌梗死〔ST-elevationmyocardialinfarction，STEMI〕。三、冠心病患者的篩查、診斷與評估：〔一〕冠心病篩查：對于冠心病高危人群〔男性年齡＞55歲、女性年齡＞65歲、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂特別、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史〕宜盡早開頭冠心病篩查，重點關注病史中有無胸痛以及胸痛的特點，留意心電圖的動態(tài)ST-T轉(zhuǎn)變以及發(fā)的左束支傳導阻滯等心律失常。對于無冠心病高危因素的人群，宜在年齡≥40歲時開頭篩查。首次篩查正常者，宜至少每2年篩查1次，65歲以上老年人每年1〔二〕冠心病診斷：1.冠心病的診斷：⑴慢性心肌缺血綜合征：①隱匿型冠心病診斷：主要依據(jù)靜息、動態(tài)或負荷試驗的心電圖檢查，放射性核素心肌缺血轉(zhuǎn)變，而無其他緣由解釋，又伴〔coronaryultrasoundIVUS〕或光學相干斷層成像(opticalcoherencetomography，OCT)〔fractionalflowreserve，F(xiàn)FR〕可確立診斷。②缺血性心肌病診斷：主要依靠動脈粥樣硬化的證據(jù)和摒除可引起心臟擴大、心力衰竭和心律失常的其他器質(zhì)性心臟病。有以下表現(xiàn)者應考慮缺血性心臟病。A.有心臟明顯擴大，以左心室擴大為主；B.超聲心動圖有心功能不全征象；C.冠狀動脈造影覺察多支冠狀動脈狹窄病變。但是必需除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳頭肌功能不全、室間隔穿孔以及由孤立的室壁瘤等緣由導致心臟血流淌力學紊亂引起的心力衰竭和心臟擴大，它們并不是心肌長期缺氧缺血和心肌纖維化的直接結(jié)果。30歲的男性和＞40〔糖尿病患者更年輕〕主訴符合心絞痛時應考慮急性冠脈綜合征，但須與其他緣由引起的苦痛相鑒別。隨即進展一系列的心電圖和心肌壞死標記物的檢測，以推斷為不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型ST①心絞痛診斷標準：依據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危急因素，除外其他緣由所R為主的導聯(lián)中，STT漸漸恢復。心電圖無轉(zhuǎn)變的患者可考慮做心電圖負荷試驗。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀看硝酸甘油的療效和發(fā)作時心電圖的轉(zhuǎn)變；如仍不能確診，可屢次復查心電圖或心電圖負荷試驗，或做24小時的動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖消滅陽性變化或負荷試驗誘致心絞痛發(fā)作時亦可確診。診斷有困難者可考慮行選擇性冠狀需除外其他緣由引起的心絞痛如非粥樣硬化性冠狀動脈病及非冠狀動脈心臟病后，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛診斷才能成立。②急性心肌梗死〔acutemyocardialinfarction，AMI〕的診斷標準：依據(jù)“心肌梗死全球統(tǒng)肯定義”，存在以下任何一項時可以診斷心肌梗死：心肌壞死標記物〔最好是肌鈣蛋白〕2或增高后降低，并有以下至少一項心肌缺血的證據(jù)：心肌缺血臨床病癥。心電圖消滅的心肌缺血變化，即的ST段轉(zhuǎn)變或左束支阻滯〔又分為急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死〕。心電圖消滅病理性Q波。影像學證據(jù)顯示的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。突發(fā)、未預料的心臟性死亡，冠狀動脈造影或尸體解剖顯示穎血栓的證據(jù)。〔percutaneouscoronaryintervention，PCI〕的患者肌鈣蛋白超過正常上限的3倍，定為PCI基線肌鈣蛋白值正常，行冠狀動脈旁路移植術(shù)〔coronaryarterybypassgrafting，CABG〕患者，肌鈣蛋白超過正常上限5QCABGAMI穩(wěn)定型心絞痛的危急分層：可依據(jù)臨床評估、負荷試驗反應、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變狀況綜合推斷。⑴臨床評估：典型心絞痛是主要的預后因子，與冠狀動脈病變程度相關；有外周血管疾病、心力衰竭者預后不良，易增加心血管大事的危急性；心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性左束支傳導阻滯、左室肥厚、二-三度房室傳導阻滯、心房抖動、分支阻滯者，發(fā)生心血管大事的危急性也高?！睸T段壓低＞1mm〕預示高危，運動試驗能堅持進展預示低危；超聲負荷試驗有很好的陰性推測價值，而靜息時室壁運動特別、運動引發(fā)更嚴峻的特別提示高危；核素檢查運動時心肌灌注正常預后良好，心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率與正常人群相像，相反，運動灌注特別預示高危，應當進一步做冠狀動脈造影及血運重建治療。⑶左室功能：是長期生存率的推測因子，LVEF＜35%的患者死亡率＞3%/年。⑷冠狀動脈造影：是重要預后的推測指標，最簡潔、最廣泛應用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變，CASS注冊登記資料顯示正常冠狀動脈12年的存活率91%，單支病變74%、雙5950%、左主干病變預后不良。不穩(wěn)定型心絞痛的危急性分層：⑴低危組：發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時ST段下移≤1mm，持續(xù)時間＜201〔48〕1ST1mm，持續(xù)時間＜20⑶高危組：就診前48小時內(nèi)反復發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移＞1mm，持續(xù)時間＞20〔三〕冠心病的評估：1.病史采集：⑴病史：最重要的是了解胸痛的特征，如胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式。同時還應了解冠心病危急因素，如吸煙、糖尿病、高血壓、血脂特別、肥胖、早發(fā)冠心病家族史。⑵個人史：生活方式〔飲食、酒、煙〕，體力活動，育齡女性的避孕藥使用狀況。⑶既往史：了解有無高血壓、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂特別、睡眠呼吸暫停綜合征、腎病等病史。⑷家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。⑸社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。體格檢查：測量血壓、身高、體重、腰圍，留意心率、心律、大動脈搏動、血管雜音等。根本試驗室檢查：〔至少包括TCHDL-C、LDL-C、TG〕，必要時查糖化血紅蛋白及糖耐量試驗。⑵了解有無貧血：血紅蛋白。⑶尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，必要時查甲狀腺功能。〔cTnT或cTnI及同工酶〔CK-MB〕，以明確有無急性冠脈綜合征。心電圖檢查：⑴全部胸痛患者均應行靜息心電圖檢查。⑵在胸痛發(fā)生時力爭即時心電圖檢查，緩解后馬上復查心電圖以觀看有無動態(tài)ST-T缺血性轉(zhuǎn)變。必要時行24小時動態(tài)心電ST-TX于了解心肺疾病的狀況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。病情需要時轉(zhuǎn)診至有條件的二級以上醫(yī)院行超聲心動圖、CT〔CTangiography，CTA〕檢查及選擇性冠狀動脈造影。各級醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)對冠心病患者的檢查權(quán)限：⑴基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)開展的檢查工程：①試驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功2CK、CKMB、TnI、D②關心檢查：心電圖、胸片。⑵縣級醫(yī)院開展的檢查工程：①試驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后2小時血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、TnI、D二聚體。②關心檢查：心電圖、胸片、超聲心動圖、動態(tài)心電圖，有條件醫(yī)院可以開展冠狀動脈CT冠狀動脈造影〔CAG〕。⑶城市二級醫(yī)院開展的檢查工程：參照縣級醫(yī)院。⑷城市三級醫(yī)院開展的檢查工程：①試驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后2小時血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、TnI、D二聚體。②關心檢查：心電圖、胸片、超聲心動圖、動態(tài)心電圖，冠狀動脈CTA開展選擇性冠狀動脈造影〔CAG〕。四、冠心病的治療：〔一〕疑似急性冠脈綜合征〔ACS，包括不穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死〕患者的處理流程：〔二〕慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療：主要目的：預防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕病癥和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡。此外，應樂觀處理危急因素。1.藥物治療：⑴改善預后的藥物：①阿司匹林：阿司匹林的最正確劑量范圍為75～15Omg/d要不良反響為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷或替格瑞洛作為替代治療。②氯吡格雷或替格瑞洛：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，氯吡格雷頓服30Omg后2小時即75mg/d，l180mg180mg/d，2③β受體阻滯劑：推舉使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開頭，逐級50次/min為宜。常用β受1。1常用β受體阻滯劑藥品名稱藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10～2Omg2～3非選擇性美托洛爾25～100mg2β1美托洛爾緩釋片50～2OOmg1β1阿替洛爾25～5Omg2β1比索洛爾5～lOmg1β1阿羅洛爾5～lOmg2α、β選擇性④調(diào)脂治療：冠心病患者LDL-C的目標值應＜L，對于極高危患者(確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標為LDL-C＜L也是合理的。選擇這一治療目標還可擴展到基線LDL-C＜L的極高?；颊?。為到達更好的降脂效果，在他汀類治療根底上，可加用膽固醇吸取抑制劑依扎麥布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高危患者可考慮聯(lián)合服LDL-C中度高危者承受降LDL-CLDL-C30～40%。在應用他汀類藥物時，應嚴密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標，準時覺察藥物可能引起的肝臟損害和肌病。承受強化降脂治療時，更應留意監(jiān)測藥物的安全性。臨床常用的他汀類藥物劑2。2臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25～40mg1辛伐他汀20～40mg1阿托伐他汀10～20mg1普伐他汀20～40mg1氟伐他汀40～80mg1瑞舒伐他汀5～10mg1⑤血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：在穩(wěn)定型心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應當使用ACEIACEIACEI3。3臨床常用的ACEI藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利～5Omg3巰基伊那普利5～lOmg2羧基培哚普利4～8mg1羧基雷米普利5～1Omg1羧基貝那普利5～1Omg1羧基西那普利～5mg1羧基賴諾普利5～2Omg1羧基福辛普利福辛普利l0～20mg磷酸基改善預后的藥物治療建議：Ⅰ類：①無用藥禁忌(如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A)。②全部冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者承受他汀類藥物治療，LDL-C的目標值＜L(證據(jù)水平A)。③全部合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能ACEI(證據(jù)水平A)。④心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用β受體A)。Ⅱa類：①有明確冠狀動脈疾病的全部患者使用ACEI(證據(jù)水平B)。②對于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平B)極高危患者(年心血管死亡率＞2%)承受強化他汀類藥物治療，LDL-CL(A)。ⅡbHDL-C和高甘油三脂血癥B)。⑵減輕病癥、改善缺血的藥物：①β受體阻滯劑：用藥后要求靜息心率降至55～60次/min，50/min。只要無禁忌證，β受體阻滯劑應作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。更傾向于使用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時具有α和β受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療中也有效。在有嚴峻心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴峻抑郁是應用β受體阻滯劑的相對禁忌證。慢性肺心病的患者可留神使用高度選擇性β1受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，這時鈣拮抗劑是首選藥物。推舉使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開頭。常用藥物劑量見表1。②硝酸酯類：常聯(lián)合負性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定型心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時緩解病癥用藥，也可在運動前數(shù)分鐘使用，以削減或避快活絞痛發(fā)作。長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長期治療。每天用藥時應留意賜予足夠的無藥間期，以削減耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反響包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反響以賜予短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時，應留意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時內(nèi)不能應用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避開引起低血壓，甚至危及生命。對由嚴峻主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，由于硝酸酯制劑降低心臟前負荷和削減左室容量能進一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴峻主動脈瓣狹窄患者應用硝酸酯制劑也因前負荷的降低進一步削減心搏出量，有造成暈厥的危急。臨床常4。4常用硝酸酯類藥物劑量藥品名稱藥品名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油舌下含服～一般連用不超過3次，每次相隔5min噴霧劑皮膚貼片5mgl5min10～30mg1二硝酸異山梨酯一般片20～40mg3～4單硝酸異山梨酯緩釋片或膠囊2Omg1～2一般片40～6Omg2緩釋片或膠囊1③鈣拮抗劑：鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和削減心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導，常用于伴有心房抖動或心房撲動的心絞痛患者，這兩種藥不應用于己有嚴峻心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。長效鈣拮抗劑能削減心絞痛的發(fā)作。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是全部鈣拮抗劑常見的副作用，低血壓也時有發(fā)生，其他不良反響還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。當穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必需應用長效鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。此外，兩藥聯(lián)用時，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動過速不良反響。非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對β受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警覺。老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者應避開合用。臨床常用鈣拮抗劑5。藥品名稱常用劑量服用方法藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片30～6Omg1氨氯地平5～lOmg1非洛地平5～lOmg1尼卡地平4Omg2貝尼地平2～8mg1地爾硫卓一般片30～90mg3地爾硫卓緩釋片或膠囊90～18Omg1維拉帕米一般片維拉帕米一般片40～8Omg維拉帕米緩釋片120～240mg④其他治療藥物。(trimetazidine)通過調(diào)整心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)60mg/d3尼可地爾：尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相像藥理特性，對穩(wěn)定型心絞痛治療可能有6mg/d3減輕病癥、改善缺血的藥物治療建議：Ⅰ類：①使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。②使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應能24小時抗心肌缺血。③當不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿足時，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕病癥的治療藥物。④當β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿足時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯(證據(jù)水平BB)。Ⅱaβ受體阻滯劑治療效果不抱負時，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應留意避開耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。Ⅱb統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療(證據(jù)水平B)。2.非藥物治療：⑴血管重建治療：慢性穩(wěn)定型心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG心絞痛的患者，PCICABG在我國，血管重建治療方法及技術(shù)進展起步較晚，進展不平衡，尤其是CABG手術(shù)尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應當考慮的因素之一。①CABG：對于低?；颊摺材晁劳雎剩?%〕，CABG并不比藥物治療給患者更多的預后獲益。在比較CABG和藥物治療的臨床試驗的薈萃分析中，CABG可改善中危至高?；颊叩念A后。對觀看性爭論以及隨機比照試驗數(shù)據(jù)的分析說明，某些特定的冠狀動脈病變:A.左主干的明顯狹窄；支主要冠狀動脈近段的明顯狹窄；支主要冠狀動脈的明顯狹窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狹窄。依據(jù)爭論人群不同，CABG1～4%之間，目前已建立了很好的評估患者個體風險的危急分層工具。盡管左胸10%在術(shù)后15靜脈橋自身會發(fā)生粥樣硬化轉(zhuǎn)變。靜脈橋10年通暢率為50%～60%。CABG的標準操作是應用左胸廓內(nèi)動脈作為LAD橋，而大隱靜脈70%的患者在術(shù)后10所以靜脈橋病變導致的病癥復發(fā)仍是一個臨床問題。大規(guī)模觀看性爭論顯示應用左胸廓內(nèi)動脈橋改善了預后，應用雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈獲得了更好的遠期生存率。而且應用雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈的優(yōu)越性隨著隨訪時間的延長而更為顯著。②PCI：近30年來，PCI日益普遍應用于臨床，由于創(chuàng)傷小、PCI的方法包括單純球囊擴張、冠狀動脈支架術(shù)、冠狀動脈旋磨術(shù)、冠狀動脈定向旋切術(shù)等。隨著閱歷的積存、器械的進步、特別是支架極為普遍的應用和關心用藥的進展，這一治療技術(shù)的應用范圍得到了極大的拓展。近年來冠心病的藥物治療也獲較大進展，對于穩(wěn)定PCI相關的死亡風險約為%～%。對于低危的穩(wěn)定型心絞痛患者，包括PCI有PCI顯示了持續(xù)的優(yōu)于金屬裸支架的治療效果，削減了再狹窄風險以及包括靶血管血管重建在內(nèi)的主要負性心臟大事的風險。③特別患者的考慮:嚴峻左室功能減退和(或)手術(shù)風險高的患者:CABG左室功能減退的患者預后改善通常優(yōu)于PCIPCI灌注功能特別的心肌中有剩余存活心肌時。無保護的左主干病變:如遠端冠狀動脈未從旁路承受血流，左主干被認為是無保護的。CABG對無保護左主干病變是確定的治PCI可用于有選擇的左主干病變的治療。觀看性注冊爭論顯示，藥物洗脫支架較金屬裸支架有更好的結(jié)果，PCI治療左主干病變的價值尚有待進一步爭論。多支血管病變合并糖尿病患者:目前尚無PCI與CABG在合并糖尿病患者中臨床試驗的療效比較，但是隨機臨床試驗的亞組分析結(jié)果顯示，CABG較PCI死亡率更低。如同對非糖尿病患者一樣，藥物洗脫支架可削減糖尿病患者的再狹窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多爭論證明。既往承受過CABGCABGCABG3PCI隱靜脈橋時應用濾過保護裝置，可削減碎片導致下游栓塞引起的圍手術(shù)期心肌損傷。不完全血管重建:CABG常能獲得完全血管重建，PCI在有些狀況下(如慢性完全閉塞病變等)會有不完全血管重建，不宜普遍提倡。對于供給小范圍心肌的血管、梗死無存活心肌的血管不能再通時，僅干預主要/罪犯血管的PCI不失為可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨床爭論證據(jù)，應慎重應用。④血管重建指征及禁忌證：在藥物治療根底上進展血管重建應考慮以下狀況:A.藥物治療不能成功掌握病癥使患者滿足；B.無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風險；CD.與藥物治療相比患者傾向于選擇血管重建，并且已向患者充分告知治療可能消滅的相關風險。在選擇不同的血管重建方法時應考慮以下狀況:A.圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風險；PCI或CABG哪種技術(shù)更適合這類病變；再狹窄或橋血管堵塞的風險；完全血管重建。如選擇對多支血管病變行PCI，要考慮PCI到達完全血管重建的可能性是否很高或者至少可到達與CABG等同的灌注范圍；糖尿病狀況；當?shù)蒯t(yī)院心臟外科和PCI的閱歷；G.患者的選擇傾向。心肌血管重建的禁忌證包括以下狀況:支或2支血管病變不包括LAD近段狹窄的患者，僅有稍微病癥或無病癥，未承受充分的藥物治療或者無創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/存活心??；非左主干冠狀動脈邊緣狹窄(50%～70%)，無創(chuàng)檢查未顯示缺血；不嚴峻的冠狀動脈狹窄；操作相關的并發(fā)癥或死亡率風險高(死亡率＞10%～15%)，除非操作的風險可被預期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進展操作患者的生活質(zhì)量極差。血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者預后的治療建議：I類：嚴峻左主干或等同病變(即LAD和盤旋支開口/近段嚴峻狹窄)行CABG(證據(jù)水平A)；支主要血管的近段嚴峻狹窄行CABG，特別是左室功能特別或功能檢查較早消滅的、或廣泛的可逆性缺血(證據(jù)水平A)；C.包括LAD近段高度狹窄的1～2支血管CABGA)；D.左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴峻冠心病患者行CABGB)。ⅡaA.LAD1～2CABG(證據(jù)水平B)；B3CABG(證據(jù)水平CC日常活動中頻繁發(fā)作缺血大事的患者行PCI或CABG(證據(jù)水平C)。血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者病癥的治療建議：I獲益大于手術(shù)風險者:A.技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病CABGA)；B.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)；C.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無高危冠PCIA)。Ⅱa在獲益大于手術(shù)風險者:A.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)；B.技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管CABGA)；C.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血PCIA)。藥物治療不能滿足掌握病癥的中、重度心絞痛，假設潛在獲益CABG(證據(jù)A)。Ⅱb大于手術(shù)風險者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行CABGA)。(2)頑固性心絞痛的非藥物治療:對于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定型心絞痛可試用以下治療方法:6建術(shù)的爭論，多數(shù)爭論均顯示該方法能改善患者的病癥，但機制尚有爭議。②增加型體外反搏：冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛患者可承受增加型體外反搏治療，一般每天1小時，12小時為一個療程。多中心隨機比照的MUST-EECP爭論顯示，通過35小時的增加型體外反搏治療，能降低患者心絞痛發(fā)作頻率，改善運動負荷試驗中的心肌缺血狀況，患者對增加型體外反搏耐受良好。另兩項增加型體外反搏的注冊爭論也顯示，增加型體外反搏治療后75%～80%患者的病癥獲得改善。③脊髓電刺激：自1987年以來，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定型心絞痛對藥物、介入及外科治療無效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床爭論顯示脊髓電刺激能改善患者的病癥且無明顯不良反響。頑固性心絞痛的非藥物治療的建議：ⅡaA)。ⅡbA.B)；B.脊髓電刺激(證B)。〔三不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死〔UA/NSTEMI〕的治療：UA/NSTEMI果〔即死亡或心肌梗死或再梗死〕。因其病情變化快，并發(fā)癥、死亡率高，針對該類患者必需住院治療。一般治療：UA急性期臥床休息1～3護。對于低?；颊吡粼河^看期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血轉(zhuǎn)變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀看12～24小時期間未覺察CK-MB上升，肌鈣蛋白正常，可留院觀看24～48小時后出院；對于中危或高?；颊?，特別是cTnT或cTnI上升者，住院時間相對延長，內(nèi)科治療也應強化。NSTEMI的標準強化治療：包括抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療，他汀類藥物盡早使用，保守治療無效時早期介入治療。⑴抗缺血治療：藥物治療方案同慢性穩(wěn)定型心絞痛。治療建議：I類：靜息性心絞痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測，〔證據(jù)水平C〕；舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以快速緩解缺血及相關病癥〔證據(jù)水平C〕；有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧，血氧飽和度應＞90%，缺氧時需要持續(xù)吸氧〔證據(jù)水平C〕；硝酸甘油不能緩解病癥或消滅急性肺充血時，靜〔證據(jù)水平口服β受體阻滯劑，必要時靜脈注射〔證據(jù)水平B〕；頻發(fā)性心肌缺血并且β受體阻滯劑為禁忌時，在沒有嚴峻左心衰或其他禁忌時，可以開頭非二氫吡啶類鈣拮抗劑如維拉帕米或地爾硫卓治療〔B〕；ACEIACS〔B〕。IIaβ受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑〔證據(jù)水平C〕；全部ACSACEI〔B〕；藥物加強治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠狀動脈造影前或后血液動力學不穩(wěn)定者，使用主動脈內(nèi)球囊反搏〔IABP〕治療嚴峻缺血〔C〕。IIb類：非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩蝕劑替代β〔證據(jù)水平Bβ〔B〕。III類〔不推舉應用〕：使用西地那非24小時內(nèi)使用硝酸甘〔證據(jù)水平C〕；沒有β受體阻滯劑時應用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外〔證據(jù)水平A〕。⑵抗血小板與抗凝治療：①抗血小板治療藥物〔阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛〕同穩(wěn)定型心絞痛。6。6抗凝藥物及用法藥品名稱藥品名稱常用劑量60～70IU/kg，靜脈團注，最大劑量5000IU，然后靜脈滴注12～15IU/kg/h，一般肝素最大劑量1000IU/h，將激活的局部凝血活酶時間〔APTT〕掌握在比照值的～倍達肝素120IU/kg12110000IU121〔fragmin〕依諾肝素1mg/kg121130mg〔lovenox〕那屈肝素10kg，1211～〔flaxiparine〕〔flaxiparine〕替羅非班30min，繼以kg/min48～96③治療建議：I胸痛病癥，馬上給藥病連續(xù)用藥〔證據(jù)水平A〕；阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應當使用氯吡格雷〔證據(jù)水平A〕；在不預備行早期PCI匹林外，應聯(lián)合使用氯吡格雷9～12個月〔證據(jù)水平B〕；預備行PCI格雷12個月〔證據(jù)水平C〕；預備行擇期CABG，并且正在使用氯吡格雷者，假設病情允許，應當停藥5～7天〔證據(jù)水平B〕；除了使用阿司匹林或氯吡格雷進展抗血小板治療外，還應使用一般肝素或皮下注射低分子肝素〔LMWH〕抗凝〔證據(jù)水平B〕；預備行PCI膜糖蛋白〔GP〕IIb/IIIa受體拮抗劑，也可以在開頭PCI前使用GPIIb/IIIa〔A〕。IIa創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和LMWH或一般GPIIb/IIIa〔證據(jù)水平A〕；24CABGUA/NSTEMI匹林和氯吡格雷，并且預備行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受PCI前使用GPIIb/IIIa〔證B〕。IIb或不預備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或一般肝素以外，使用依替巴肽或替羅非班〔A〕。III類〔不推舉應用〕：沒有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或發(fā)左束支傳導阻滯的患者，進展靜脈溶栓治療〔證據(jù)水平A〕；PCI⑶有關早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議：I類：UA/NSTEMI患者和具有以下高危因素者，行早期有創(chuàng)治療〔證據(jù)水平A〕：①盡管已實行強化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復發(fā)性心絞痛/cTnT或cTnIST/心肌缺血伴有與缺血有關的心力衰竭病癥、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增加或惡化的二尖瓣關閉不全；⑤血液動力學不穩(wěn)定。IIa類：治療后仍有復發(fā)性ACS高危特征的患者，進展早期有創(chuàng)治療〔C〕。III類〔不推舉應用〕：多臟器病變〔即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等〕的患者，血管重建術(shù)危急性可能大于好處的患者進展冠狀動脈造影〔證據(jù)水平C〕；無論表現(xiàn)如何，不愿行血管重建治療的患者進展冠狀動脈造影〔C〕。⑷UA/NSTEMIPCICABGICABG〔證據(jù)水平三支血管病變合并左心功能不全或糖尿病患者應首選CABG〔不包括左前降支近端病變〕PCI〔A〕。IIa類：左前降支近端嚴峻狹窄的單支血管病變，可行PCI或CABG〔證據(jù)水平〔包括LVEF＜35%，年齡＞80歲〕，其PCI策略是主要解決缺血相關病變。III類〔不推舉應用變，不伴有左前降支近端嚴峻狹窄，負荷試驗未顯示心肌缺血者行PCI或CABG〔證據(jù)水平C〕；非嚴峻冠狀動脈狹窄〔狹窄直徑＜50%〕PCICABG〔C〕?！菜摹臣毙許T段抬高心肌梗死〔STEMI〕的再灌注治療：STEMI關血管，即再灌注。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法，因外科手術(shù)不行能到達適時再灌注，現(xiàn)代臨床實踐中占主導地位的主要為前兩種。靜脈溶栓藥物：僅用于急性ST段抬高型心肌梗死在肯定時間窗內(nèi)，包括尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑〔rt-PA〕7。7急性ST藥品名稱藥品名稱常用劑量鏈激酶〔SK〕或重組鏈激 150萬單位靜脈滴注，60min內(nèi)滴完，用鏈激酶時應留意寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過敏反響酶〔rSK〕重組組織型 100mg在90min內(nèi)靜脈給藥，先靜脈注入15mg，繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，其纖維蛋白溶 后60min再滴注35m國內(nèi)有報告上述劑量一半也能奏效使用前先用肝素5000u酶原激活劑 靜脈注射，用藥后連續(xù)以肝素700～1000u/h持續(xù)靜脈滴注共48小時，以后改皮下〔rt-PA〕注射7500u121次，連用3～5天〔也可用低分子肝素〕相對于藥物溶栓，急診PCI具有以下優(yōu)勢：梗死相關動脈開通率高達95%以上；再閉塞率低，復發(fā)缺血大事少；病死率低，30天病死率3%90%以上的STEAMI患者，而藥物溶栓只有1/3的STEAMI患者適合。正是由于上述優(yōu)勢，當代指南均推舉首選直接PCI為再灌注治療手段，溶栓治療為2小時內(nèi)不能實現(xiàn)PCI、無禁忌證患者的替代選擇。因此，對于全部疑診STEMI的患者，全部基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)人PCI施再灌注治療。(五)冠心病的并發(fā)癥及其治療:1.急性左心衰竭：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、1.急性左心衰竭：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和多巴酚丁胺和ACEI等。2.低容量低血壓：補液、輸血、對因和升壓藥等。3.心源性休克：升壓+增加組織灌注。4.心律失常：抗心律失常藥物、電復律或起搏對癥處理。5.機械并發(fā)癥：盡快行外科手術(shù)治療。5.機械并發(fā)癥：盡快行外科手術(shù)治療。(六)各級醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)可處方的藥物：1.基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)可處方的藥物：⑴抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷。⑵硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯片。⑶β受體阻滯劑：美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾。⑷ACEI/ARB類：卡托普利、伊那普利、貝那普利、厄貝沙坦、坎地沙坦。⑸他汀類：辛伐他汀、阿托伐他汀。⑹鈣拮抗劑：硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓一般片、地爾硫卓緩釋片?？h級醫(yī)院可處方的藥物：⑴抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替羅非班。⑵抗凝藥物：一般肝素、低分子肝素、比伐蘆定。⑶硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯片。⑷β受體阻滯劑：美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾、普萘洛爾。⑸ACEI/ARB類：卡托普利、伊那普利、培哚普利、雷米普利、貝那普利、西那普利、賴諾普利、福辛普利、厄貝沙坦、坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。⑹他汀類：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康。⑺鈣拮抗劑：硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、貝尼地平、地爾硫卓一般片、地爾硫卓緩釋片或膠囊、維拉帕米一般片、維拉帕米緩釋片。⑻靜脈溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。城市二級醫(yī)院可處方的藥物：參照縣級醫(yī)院。城市三級醫(yī)院可處方的藥物：⑴抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替羅非班。⑵抗凝藥物：一般肝素、低分子肝素、比伐蘆定、磺達肝葵鈉。⑶硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯片。⑷β受體阻滯劑：美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾、普萘洛爾。⑸ACEI/ARB類：卡托普利、伊那普利、培哚普利、雷米普利、貝那普利、西那普利、賴諾普利、福辛普利、厄貝沙坦、坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。⑹他汀類：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康。⑺鈣拮抗劑：硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、貝尼地平、地爾硫卓一般片、地爾硫卓緩釋片或膠囊、維拉帕米一般片、維拉帕米緩釋片。⑻靜脈溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑?！财摺澄＜币蛩氐奶幚恚?.患者的教育。吸煙：醫(yī)務工作者應向患者講明吸煙的危害，發(fā)動并幫助患者完全戒煙并且避開被動吸煙。運動：建議冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者每日運動30分鐘，每5掌握血壓：通過生活方式轉(zhuǎn)變及使用降壓藥物，將血壓掌握于140/9OmmHg以下，對于糖尿病及慢性腎病患者，應掌握在130/8OmmHg以下。選擇降壓藥物時，應優(yōu)先考慮β受體阻滯劑和(或)ACEI。調(diào)脂治療：脂代謝紊亂是冠心病的重要危急因素。冠心病患者應樂觀訂正脂代謝紊亂。流行病學資料提示，LDL-C每增加1%，冠狀動脈大事的危急性增加2%～3%。因此，冠心病患者應承受LDL-C臨床試驗已證明，HDL-C與冠心病危急性之間存在著明確的負相關HDL-C國家膽固醇教育打算ATPⅢ將低HDL-C定義為HDL-C＜L。冠心病患者合并低HDL-C非藥物治療。但HDL-C的上升并沒有明確的靶目標值。TG水平在臨界范圍〔～L〕或上升〔＞L〕是冠心病的一個獨立的推測因素。TG高血壓，凹凸密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥)有關。目前尚不清楚針對高TG的治療是否能夠降低初發(fā)或復發(fā)冠心病大事的風險。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。對高甘油三脂血癥的治療應強調(diào)治療性生活方式的轉(zhuǎn)變HDL-C糖尿?。禾悄虿『喜⒐谛牟÷苑€(wěn)定型心絞痛患者應馬上開頭訂正生活習慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白(GHbA1c。)在正常范圍(≤%)，同時應對合并存在的其他危急因素進展樂觀干預。LDL-C訂正代謝綜合征作為一個特定的二級治療目標，可以削減將來冠心病大事的危急。診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標是削減壓、高血糖)危急因素。肥胖：依據(jù)中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)(BMI)≥28kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍≥9Ocm，女性≥8Ocm其他促發(fā)冠心病的危急因素，包括高血壓、胰島素抵抗、HDL-C降低和TG上升等。與肥胖相關的冠心病危急的增加多由上述危急因素導致。減輕體重(掌握飲食、活動和熬煉、削減飲酒量)有利于掌握其他多種危急因素，是冠心病二級預防的一個重要局部。雌激素替代治療：曾被提倡用于絕經(jīng)期后婦女，但隨機爭論4女性安康啟動打算(WomanHealthInitiative代治療對整個安康的危害超過其受益?？寡趸S生素治療(維生素CE等)：從理論上講，抗氧化治療對冠心病、動脈粥樣硬化有益。但HATS及近公布的HOPEHPS等試驗未能顯示目前所用劑量的抗氧化維生素能改善終點指標。高同型半胱氨酸血癥：高同型半胱氨酸血癥與冠心病、外周血管病、頸動脈疾病的風險相關，通常是由于缺乏維生素B6、B12和葉酸所致。補充這些維生素可以降低已上升的同型半胱氨酸水平，但其治療價值并未在臨床爭論中得到證明?！舶恕彻谛牟〉目祻驮\療：冠心病康復是指綜合承受主動樂觀的身體、心理、行為和社會活動的訓練與再訓練，以幫助患者緩解病癥，改善心血管功能，在生理、心理、社會、職業(yè)和消遣等方面到達抱負狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時強調(diào)樂觀干預冠心病危急因素，阻擋或延緩疾病的進展過程，減輕殘疾和削減再次發(fā)作的危急。依據(jù)冠心病病理和康復診療的特征，可將冠心病康復分為下列三期：1.Ⅰ期康復：通常指急性發(fā)病后1～2周內(nèi)，即住院期的早期康復。100bpm，無心衰、嚴峻心律失常和心源性休克，無明顯肝腎功能損害。⑵禁忌證：不穩(wěn)定性心絞痛，血流淌力學不穩(wěn)定，包括血壓特別、嚴峻心律失常、心衰或心源性休克；嚴峻合并癥，包括發(fā)熱、體溫＞3℃，急性心肌炎或心包炎，未掌握的糖尿病，血栓或栓塞，手術(shù)切口特別，消滅的心電圖心肌缺血轉(zhuǎn)變，患者不理解或不協(xié)作康復治療。⑶康復評定：心電圖、心電運動試驗、超聲心動圖、超聲心動圖運動試驗、肺功能測定、心臟功能分級及治療分級〔美國心臟病學會Borg〔南京醫(yī)科大學(RPE)漢密爾頓抑郁/焦慮量表，ADL〔Barthel〕。⑷康復目標：低水平運動試驗陰性，或可以按正常節(jié)奏連續(xù)200m，1～22～3METS。⑸康復方案：個體化原則。圍繞預防臥床并發(fā)癥，解除焦慮與抑郁，逐步過度到日常生活活動自理制定治療方案。以下治療方案可供參考。階段活動1234567宣教+++++++腹式呼吸10min*110min*210min*315min*315min*3〔阻〕15min*3〔阻〕20min*3〔阻〕踝泵2020*220*330*330*330*330*3運動〔阻〕〔阻〕〔阻〕靠坐5min5min*310min*310min*315min*3床上坐5min5min*25min*310min*315min*5床邊坐5min5min*25min*310min*3床邊站5min5min*210min*2床邊走5min5min*2上下樓1進食幫助獨立洗漱幫助獨立坐廁幫助獨立⑹康復方案調(diào)整：在訓練過程中觀看有無不良反響，運動心率增加＜10bpm10～20bpm，則需連續(xù)同一級別運動；運動心率增加＞20bpm，則應退回到前一階段運動，甚至暫停運動。依據(jù)患者適應力量，一般1～2天調(diào)整一次，如患者心臟儲藏功能差，可適當延長治療時間。⑺適宜醫(yī)療機構(gòu)：此期康復治療需與心血管專科協(xié)作，并在監(jiān)護下進展。⑻康復治療工程：呼吸訓練，運動療法，有氧訓練，日常生活活動力量訓練，心理治療等。2.Ⅱ期康復：通常指自患者出院開頭，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時限3化的可能，進展較大強度運動的危急性較大。⑴適應證及禁忌證同Ⅰ期。⑵康復評定：心電圖、心電運動試驗、超聲心動圖、超聲心動圖運動試驗，心臟功能分級及治療分級〔美國心臟病學會〕，Borg量表〔南京醫(yī)科大學〕，(RPE)，漢密爾頓抑郁/焦慮量表，ADL〔Barthel〕，安康狀況調(diào)查問卷SF-36。⑶康復目標：逐步恢復一般日常生活活動力量，包括輕度家務勞動、消遣活動等，提高生活質(zhì)量。運動力量達4～6METS。階段12345階段12345活動宣教+++++閑逛15min20min30min30min*240min*2廚房工作5min10min10min*220min*220min*3看書10min20min20min*220min*330min*3手工業(yè)10min20min20min*220min*330min*3園藝5min10min20min20min*230min*2醫(yī)療體操10min20min30min40min60min緩慢上下樓122*233*2⑸康復方案調(diào)整：在訓練過程中觀看有無不良反響，運動心率增加＜10bpm10～20bpm，則需連續(xù)同一級別運動；運動心率增加＞20bpm，則應退回到前一階段運動，甚至暫停運動。每周門診隨診一次，依據(jù)患者適應力量，一般1～2周調(diào)整一次運動方案，如患者心臟儲藏功能差，可適當延長治療時間。⑹適宜醫(yī)療機構(gòu)：此期一般活動無需監(jiān)測，在進展較大強度活動時可酌情承受心電圖監(jiān)護系統(tǒng)監(jiān)測，或在有豐富閱歷的康復專業(yè)人員指導下進展，以確保安全性。⑺康復治療工程：呼吸訓練，運動療法，有氧訓練，日常生活活動力量訓練，作業(yè)治療，心理治療等。3.Ⅲ期康復：指病情處于長期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛。建議持續(xù)終生。⑴適應證：臨床病情穩(wěn)定，包括：陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性勞力性心絞痛、隱形冠心病、冠狀動脈分流術(shù)后和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后，安裝起搏器術(shù)后，病情穩(wěn)定的心功能減退者、室壁瘤等。⑵禁忌證：病情不穩(wěn)定的心衰、惡性心律失常、嚴峻高血壓、肝腎功能不全、發(fā)熱、康復治療不能合作者。⑶康復評定：心電圖、心電運動試驗、超聲心動圖、超聲心動圖運動試驗，心臟功能分級及治療分級〔美國心臟病學會〕，自覺用力程度分級(RPE)，漢密爾頓抑郁/ADL評定〔Barthel〕，SF-36。⑷康復目標：使患者心臟功能發(fā)揮最大潛能，恢復發(fā)病前的生活及工作，最大限度地提高生活質(zhì)量。⑸康復方案：呼吸訓練、運動療法、有氧訓練、力氣訓練、柔韌性訓練、作業(yè)治療、醫(yī)療體操等。個體化，與患者的興趣、愛好相結(jié)合，循序漸進，持之以恒。避開競技性活動。①運動量：適宜的運動量指運動是指稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時感舒適，無持續(xù)的疲乏和其他不適感。②運動強度：50～85%VO2max或METs，60～80%的心率儲藏，70～85%的最大心率。③運動時間：20～60min，包括預備活動、訓練活動、完畢活動階段。④運動頻率：3～5/周。⑹康復方案調(diào)整：在訓練過程中觀看有無不良反響，運動心率增加＜10bpm10～20bpm，則需連續(xù)同一級別運動；運動心率增加＞20bpm，則應退回到前一階段運動，甚至暫停運動。⑺適宜醫(yī)療機構(gòu)：此期無需心電監(jiān)測，心電監(jiān)護僅在康復治療消滅典型病癥時應用。⑻康復治療工程：呼吸訓練，運動療法，有氧訓練，肌力訓練，作業(yè)治療，文體治療，行為治療，心理治療等。五、冠心病分級診療效勞目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準：〔一〕目標：充分發(fā)揮團隊效勞的作用，指導患者合理就醫(yī)和標準治療，使患者冠心病得到有效掌握，削減并發(fā)癥的發(fā)生，降低心肌梗死的發(fā)病率及死亡率?！捕撤旨壴\療效勞流程〔如以下圖〕：基層醫(yī)療基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)明確診斷初診疑似的冠心病冠心病的患者患者病情穩(wěn)定需要專轉(zhuǎn)至二級以掌握良好科醫(yī)師上醫(yī)院明確調(diào)整治診斷及風險復診取藥消滅需二轉(zhuǎn)至二級未到達冠明確診斷日常宣教級以上醫(yī)以上醫(yī)院心病診斷〔初標準院診療的發(fā)型心絞轉(zhuǎn)至二級適時復診依據(jù)急性以上醫(yī)院不適隨診冠脈綜合處理征處理〔三〕雙向轉(zhuǎn)診：依據(jù)上述分類，依據(jù)如下分級診療指南實施救治：因冠心病診斷確實立主要依據(jù)臨床病癥，靜息、動態(tài)或負荷試驗的心電圖檢查，放射性核素心肌缺血轉(zhuǎn)變，冠狀動脈的影像學〔CTA、CAG、IVUS、OCT〕及功能學檢查〔FFR〕結(jié)果，所以冠〔ECT〕、冠狀動脈的影像學〔CTA、CAG、IVUS、OCT〕及功能學檢查〔FFR〕之一的二級以上醫(yī)院〔包括縣級、城市二級或城市三級〕，而對ST-T變化以及血清壞死標記物陽性即可確診，故針對該型冠心病，即使不能開展放射性核素心肌斷層掃描〔ECT〕、冠狀動脈的影像學〔CTA、CAG、IVUS、OCT〕及功能學檢查〔FFR〕的二級以上醫(yī)院〔包括縣級、城市二級或城市三級〕也能確診。基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)接診冠心病病人應做出初步診斷，對于疑診急性冠脈綜合征〔ACS〕患者應盡快轉(zhuǎn)診至二級以上醫(yī)院〔包括縣級、城市二級或城市三級〕?？h級或城市二級醫(yī)院接診冠心病危重病人后盡快做出初步診斷并進展維持生命的搶救處理，假設接診的縣級或城市二級無開展冠心病介入治療〔PCI〕資質(zhì)，應快速將患者轉(zhuǎn)診至建立有每天24h、每周7天應急系統(tǒng)的有資質(zhì)開展直接PCI90ST段抬高型心肌梗死病人可以先溶栓治療再轉(zhuǎn)診。病情相對穩(wěn)定的PCI院。三級醫(yī)院接診這些危重及病情急性加重的冠心病患者后依據(jù)當前指南強化標準化藥物治療同時，對具備血運重建治療指征的患者行PCICABG?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)向縣級或城市二級以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：⑴初診為冠心病，但難以實施有效救治的；⑵疑心為冠心病但不能確診的；⑶認為確需到上級醫(yī)院做進一步檢查，以便明確診斷的；⑷無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)特別轉(zhuǎn)變的；⑸患者為不穩(wěn)定型心絞痛的；⑹患者確診為心絞痛，但需要調(diào)整治療方案的；⑺疑心為心肌梗死的；⑻冠心病病人病情危重或急性加重的；⑼患者近發(fā)生心力衰竭的；⑽全部持續(xù)而猛烈的胸部心前區(qū)緊縮性或者壓榨性苦痛，經(jīng)含硝酸甘油不能緩解；⑾反復心絞痛發(fā)作，并且近覺察有右束支或左束支傳導阻滯的病人；ST段壓低，或心電圖無明顯ST段壓低，但病人明顯有心力衰竭的病癥的；ST疑心有心源性休克者；⒁靜息時心絞痛發(fā)作；夜間心絞痛；⒂心絞痛發(fā)作時伴有動態(tài)T波轉(zhuǎn)變；2⒄反復心絞痛發(fā)作者，伴發(fā)嚴峻的心律失常者，如簡單的室RonT⒅竇性心動過緩與二度以上的傳導阻滯；⒆反復心絞痛發(fā)作者，合并有肝、腎等其他重要器官功能不全以及糖尿病者；⒇心絞痛發(fā)作，持續(xù)時間較長，聽診時覺察第一心音減弱，心電圖顯示心律失常，或者患者消滅煩躁擔憂甚至休克等心肌梗死征象者；2此必要的?？h級或城市二級醫(yī)院向城市三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：PCIST(AMI)的病人，且評估轉(zhuǎn)診所需時90⑵病人病情不穩(wěn)定或系高危病人，且接診醫(yī)院不具備開展直PCI⑶患者系合并心源性休克或無ST段抬高的急性冠脈綜合征病人，對高危以及經(jīng)充分藥物治療后不能穩(wěn)定，且接診醫(yī)院不具備PCI⑷未經(jīng)血運重建治療〔包括介入治療和外科冠狀動脈旁路移植術(shù)〕或治療后再次消滅病癥的穩(wěn)定型心絞痛病人，且接診醫(yī)院PCI⑸患者或家屬要求轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，同時縣級或城市二級醫(yī)院認為有此必要的。城市三級醫(yī)院向縣級或城市二級以下醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：經(jīng)血運重建治療或藥物治療穩(wěn)定的冠心病病人可轉(zhuǎn)至基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)或縣級、城市二級醫(yī)院進展恢復、后續(xù)治療，同時開展安康教育〔主要是向病人宣傳生活習慣方面的留意事項：如戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當體育熬煉，掌握體重等〕及日常隨訪,以到達預防嚴峻并發(fā)癥、防止傷殘發(fā)生的目的。具體如下：⑴確診為冠心病，但下級醫(yī)院有力量診治的；⑵診斷明確的患者，處理后病情穩(wěn)定，已無需連續(xù)住院，但需長期治理的；⑶病情穩(wěn)定，僅需康復醫(yī)療或定期復診的；⑷患者或家屬要求轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院的。〔四〕各級醫(yī)院的效勞對象：1.基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)：主要接診病情穩(wěn)定的門診病人、住院病人以及與其技術(shù)水平、設施設備條件相適應的病人