五年制妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病中南大學湘雅二醫(yī)院

張麗娟前言孕產(chǎn)婦四大死因：產(chǎn)科出血

※妊娠合并心臟病產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓疾病一、妊娠、分娩、產(chǎn)褥對心臟病的影響（一）妊娠期：早期心肌耗氧量加大心肌肥大末期

血容量增加（始于6thW，峰值于32-34W，增加30%-45%）心率加快(10次/分)心排出量增加（30%-50%）

子宮增大膈肌上升

心臟負擔加重心臟移位大血管扭曲（二）分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程心臟負擔最重的時期，特別是2nd產(chǎn)程宮縮周圍循環(huán)阻力血壓5～10mmHg血容量子宮血液被擠出（250～500ml/次）中心靜脈壓心排出量胎盤循環(huán)停止大量血液涌入全身循環(huán)腹壓驟減血液向內(nèi)臟灌注回心血量屏氣用力周圍循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力腹壓內(nèi)臟血液涌向心臟（三）產(chǎn)褥期宮縮子宮血液進入體循環(huán)孕期組織潴留液體回到體循環(huán)尤其產(chǎn)后3日內(nèi)血容量暫時性增加，心臟負擔加重妊娠32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初三天內(nèi)心衰危險時期二、妊娠合并心臟病的種類

分型包括耐受力處置無紫紺型房、室間隔缺損較好第二產(chǎn)程及產(chǎn)后出血（左向右）

動脈導管未閉時避免心衰發(fā)生紫紺型F4、艾森曼格綜合征差不宜妊娠，盡早中止（右向左）

無分流型肺動脈口狹窄輕度較好馬方綜合征及主動脈狹窄重度差重度者不宜妊娠馬方綜合征

（一）先天性心臟病（躍居第一位35%-50%）（二）風濕性心臟病二尖瓣狹窄：占風濕性心臟病2/3~3/4。妊娠血容量↑心率↑→左室充盈時間↓→左房左室受阻→肺淤血肺水腫及充血性→心衰。輕度者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠二尖瓣關(guān)閉不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠主動脈關(guān)閉不全：妊娠外周阻力降低→主動脈瓣關(guān)閉不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。主動脈瓣狹窄：輕型耐受佳、重型可心衰，需手術(shù)矯治后再妊娠。

妊娠期高血壓疾病孕婦，既往無心臟病癥狀及體征，而突然發(fā)生以左心衰為主的全心衰。病因：妊娠期高血壓疾病時冠脈痙攣、心肌缺血、周圍小動脈阻力↑、水鈉潴留、血黏度↑。預后：診斷及時，治療得當，常能度過妊娠分娩，產(chǎn)后病因消除多不遺留器質(zhì)性心臟病。（三）妊娠期高血壓性心臟病：

指發(fā)生于最后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴張性心肌病。再次妊娠易復發(fā)特征：無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心衰。病因不清，心衰表現(xiàn)，易發(fā)生器官栓塞，缺乏特異性診斷手段如病史、癥狀、體征、檢查（ECG、胸部X線片、B超超聲心動圖、病理）（四）圍生期心肌?。核劳鲈颍盒乃?、肺栓塞、心律失常治療：休息、營養(yǎng)、低鹽飲食、強心利尿擴血管、肝素、腎素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及醛固酮受體抑制劑有效不宜再妊娠者：圍生期心肌病、心力衰竭、遺留心臟擴大（四）圍生期心肌?。喝?妊娠合并心臟病對孕婦的影響

心臟病并發(fā)癥:

1.心力衰竭2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎3.缺氧和發(fā)紺4.靜脈栓塞和肺栓塞心臟病死亡原因：

1.心衰Heartfailure2.感染Infection

四、心臟病對妊娠(胎兒)影響

心臟病不影響受孕，不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，圍生兒死亡率是正常妊娠的2~3倍。母心衰缺氧:引起子宮收縮流產(chǎn)、早產(chǎn)胎兒宮內(nèi)生長受限

胎兒窘迫

胎死宮內(nèi)心臟病藥物對胎兒的潛在毒性遺傳致胎兒先天性心臟病,普通人群5倍

五、妊娠合并心臟病的診斷妊娠本身可出現(xiàn)一系列酷似心臟病的癥狀體征，心臟可輕度擴大，心臟雜音。因而診斷時應注意下列有意義的依據(jù)：一、妊娠前有心悸、氣短、心衰史、風濕熱史，曾診斷器質(zhì)性心臟病(體檢、心電圖、X線)。五、妊娠合并心臟病的診斷

二、心功異常癥狀：勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常胸悶胸痛等。三、查體發(fā)紺、持續(xù)性頸靜脈怒張。舒張期雜音或3級以上粗糙全收縮期雜音。心包摩檫音、舒張期奔馬律、交替脈等。五、妊娠合并心臟病的診斷

四、輔助檢查：心電圖嚴重心律失常；X線心臟明顯擴大；超聲心動示心腔擴大、心肌肥厚、瓣膜活動異常、心臟結(jié)構(gòu)畸形等。早期心衰的診斷一、輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。二、休息時心率每分鐘超過110次，呼吸頻率每分鐘超過20次。三、夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。四、肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。六.心功能代償分級（NYHA分級）根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級Ⅰ級：一般活動無受限Ⅱ級：一般活動稍受限Ⅲ級：一般活動明顯受限Ⅳ級：失代償、不能進行任何活動根據(jù)客觀檢查分A～D級A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀上屬輕度心血管病患者C級：屬中度心血管病者D級：屬重度心血管病者診斷妊娠合并心臟病的心功能分級同非孕期。心功能分級與決定可否妊娠、分娩時機、分娩方式及判斷預后有關(guān)(一)妊娠前期根據(jù)年齡、心臟病種類、心功能情況、病程長短、心臟病是否手術(shù)決定能否妊娠。

七、防治1.心功Ⅲ、Ⅳ級；2.既往有心臟病并發(fā)癥：如有心衰史、有癥狀的心律失常和心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、肺水腫3.中、重度肺動脈高壓：風心病、嚴重心臟畸形伴肺動脈高壓，4.右向左分流先心病:艾森曼格綜合征無論是否通過手術(shù)糾正均不宜妊娠。法洛四聯(lián)癥手術(shù)后心功能良好者妊娠應慎重考慮不宜妊娠指征：6.主動脈狹窄、主動脈瓣狹窄（主動脈瓣面積＜1.5cm2）7.活動風濕熱、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎、聯(lián)合瓣膜病、嚴重二尖瓣狹窄（二尖瓣面積＜2cm2）、左室收縮功能減低(射血分數(shù)＜40%)、左室輸出峰壓斜率＞30mmHg8.圍生期心臟病遺留心臟擴大9.年齡35以上，心臟病病程長10.有嚴重合并征：貧血、高血壓、腎炎、肺結(jié)核。不宜妊娠指征：七、防治1.治療性終止妊娠(pregnancytermination):

12周以前人工流產(chǎn)---局麻下吸宮12周以上不宜引產(chǎn)*如已發(fā)生心衰須在心衰控制后再終止妊娠*頑固性心衰為減輕心臟負擔應與內(nèi)科醫(yī)生配合嚴格監(jiān)護下行剖宮產(chǎn)。妊娠期

2.預防心衰：定期產(chǎn)前檢查避免過勞及激動高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食積極預防和糾正各種不利因素多不預防性應用洋地黃

3.急性左心衰的緊急處理:

減輕心臟負擔改善肺氣體交換增加心肌收縮力

包括體位、給氧、用藥妊娠期

出現(xiàn)任何合并癥時出現(xiàn)早期心衰癥狀出現(xiàn)心力衰竭者孕期經(jīng)過順利——36-38周入院何時住院?妊娠期

妊娠晚期應選擇適當?shù)姆置浞绞?、陰式分娩：心功能I~II級，胎兒不大，胎位正常，條件良好者可考慮嚴密監(jiān)護下陰式分娩。第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜劑消除緊張，有心衰征象則半臥位，高濃度吸氧，抗菌素預防感染。第二產(chǎn)程：避免屏氣，應行會陰側(cè)切、胎頭吸引產(chǎn)鉗助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程：產(chǎn)后腹部壓沙袋，避免產(chǎn)后出血，使用縮宮素。分娩期2、剖宮產(chǎn)：

●心功能Ⅰ～Ⅱ有產(chǎn)科指征或估計產(chǎn)程不順利●心功能Ⅲ級以上，或有心衰史●伴有嚴重疾病●主動脈根部擴張>45mm的馬方綜合征，分娩期使用華法林，突發(fā)血流動力學惡化，嚴重的肺動脈高壓或肺淤血和嚴重的主動脈狹窄，●伴有發(fā)紺●心臟病矯正手術(shù)不滿意者術(shù)中、術(shù)后嚴格限制輸液量。不宜妊娠者同時輸卵管結(jié)扎分娩期