制造企業(yè)安全生產(chǎn)案例分析

安全生產(chǎn)事故案例匯編

螻蟻之穴潰千里之堤安全警鐘應(yīng)永不絕耳2020/12/181安全生產(chǎn)重于泰山●2008年產(chǎn)品線重大事故案例●傳輸新建設(shè)備加電事故

●傳輸設(shè)備斷電退網(wǎng)事故●溝通不暢導(dǎo)致W運營商客戶投訴事故●E局支路業(yè)務(wù)間歇中斷事故2020/12/182傳輸新建設(shè)備加電事故

事件描述Z市L運營商本地傳輸網(wǎng)二期工程于12月18日正式開工，B局6樓，7樓，13樓站點硬件于12月30日完工，2008年1月10日凌晨開始對B局及各站點進行設(shè)備加電操作。1月10日凌晨，硬件產(chǎn)品線員工在B局7樓為10G設(shè)備加電時，因沒做加電前的自檢且未能對設(shè)備電源端子正確測試，在加電過程中造成該列頭柜所帶其它傳輸設(shè)備的瞬間斷網(wǎng)，隨后對設(shè)備進行檢查，發(fā)現(xiàn)10G設(shè)備的主電源端子連線連接錯誤。2020/12/183傳輸新建設(shè)備加電事故事后調(diào)查該設(shè)備側(cè)電源線硬件產(chǎn)品線員工在安裝過程中粗心大意，誤將該設(shè)備側(cè)的電源線按2500+設(shè)備連接，在連接時根本沒有按要求查看電源端子的正負級，安裝完成后沒有對設(shè)備做自檢，給后期工作埋下嚴重隱患。公司對施工過程中的各個環(huán)節(jié)都有嚴格的施工行為規(guī)范和自檢要求，但硬件產(chǎn)品線員工和工程督導(dǎo)在施工過程中，仍然無視公司管理制度，忽視自檢工作，最終引起事故發(fā)生，給公司造成極其惡劣的影響并最終導(dǎo)致鄭州聯(lián)通這一重要客戶的丟失。2020/12/184傳輸新建設(shè)備加電事故

事故分析1、現(xiàn)場工程師安全生產(chǎn)意識淡?。簩﹄娫床僮魅菀自斐芍卮笫鹿实奶匦詻]有引起足夠的重視，麻痹大意，對運行設(shè)備的操作缺乏安全意識，自檢意識差。連續(xù)出現(xiàn)低級錯誤；同時對設(shè)備不了解，現(xiàn)場工程師盲目自信，對加電設(shè)備不做嚴格檢查，存在嚴重的僥幸心理，在施工中嚴重違反公司加電操作規(guī)范，最終導(dǎo)致事故發(fā)生；2、產(chǎn)品線負責(zé)人對工程師管理松懈，監(jiān)控不力：產(chǎn)品線負責(zé)人未能對工程師形成有力的監(jiān)控和檢查，對員工的責(zé)任心關(guān)注不夠，負有管理上的責(zé)任；2020/12/185傳輸新建設(shè)備加電事故

事故反思

電源設(shè)備操作必須遵循如下規(guī)范：工程實施中需要對在運行電源設(shè)備進行操作，必須在晚上12點后業(yè)務(wù)量較小的情況下進行；原則上由局方人員進行操作，如果局方堅持要求現(xiàn)場硬件工程師進行操作，現(xiàn)場硬件工程師必須要有電源操作經(jīng)驗，在準備好相關(guān)工具的情況下必須要有局方人員在現(xiàn)場指揮，并且硬件工程師必須按照局方人員的指揮進行操作。在加電前必須嚴格檢查，用萬用表做好短路測試。2020/12/186傳輸設(shè)備斷電退網(wǎng)事故事件描述4月16日光網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)品工程師按施工計劃在L市Y運營商Y站實施傳輸設(shè)備拆除工作，4月17日凌晨3：40分光網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)品線員工沒有按照操作步驟進行操作，在需要拆遷的設(shè)備斷電后沒有按步驟拔掉設(shè)備側(cè)尾纖，而是替代工程局人員的操作去ODF架側(cè)拔出尾纖，在尾纖標(biāo)簽無法分辨的情況下，貿(mào)然拔出光纖以確定尾纖的正確與否，結(jié)果造成業(yè)務(wù)的大面積中斷，且當(dāng)時沒有及時上報現(xiàn)場情況，事后第二天經(jīng)網(wǎng)管確認才得知有216個站點業(yè)務(wù)中斷，中斷時間為1分17秒，造成了一次重大的人為事故。2020/12/187傳輸設(shè)備斷電退網(wǎng)事故

事故分析1、現(xiàn)場工程師不嚴格按照割接操作步驟擅自操作，表明工程師規(guī)范性差；2、在ODF側(cè)無法確認尾纖的情況下以拔纖來確認，現(xiàn)場操作隨意性太大；3、網(wǎng)管上告知有業(yè)務(wù)中斷，不及時上報，表現(xiàn)工作責(zé)任心差，流程規(guī)范沒有嚴格執(zhí)行；4、產(chǎn)品線各管理崗位對工程現(xiàn)場監(jiān)控不到位，沒有對員工實行有效監(jiān)控；5、工程師對工程界面模糊不清，對界面外的工作擅自操作；2020/12/188傳輸設(shè)備斷電退網(wǎng)事故

事故反思設(shè)備硬件操作應(yīng)遵循如下規(guī)范：對設(shè)備操作前必須核對設(shè)備是否是要操作的設(shè)備，對設(shè)備操作前，必須先核對清楚設(shè)備的端口連接資料，不清楚應(yīng)通過咨詢熟悉情況的相關(guān)人員核實等方法進行核對，且要對操作過程和結(jié)果進行詳細的檢查，嚴禁對設(shè)備不了解的情況下貿(mào)然進行操作。2020/12/189溝通不暢導(dǎo)致客戶投訴事故

事件描述3月18日，W運營商對S站接入網(wǎng)點準備進行工程驗收，通知工程師做好準備工作，工程師在頭一天到現(xiàn)場后檢查準備時發(fā)現(xiàn)光端機的2M傳輸線未做好接頭，因2M線接頭未找到，決定在第二天再去現(xiàn)場做。并在當(dāng)天將局點驗收。3月19日上午9：18分工程師接到客戶電話詢問：“是否可以驗收”，工程師回答說：“2M頭還沒做，數(shù)據(jù)昨天剛做完，2M頭做完后看看設(shè)備是否起來，如果我們撥測完了再通知您，大概中午可以做完下午可以驗收?！笨蛻粽f：“可以，做完了通知我去驗收?！辈才庞布T工去現(xiàn)場做2M接頭。11:00左右客戶到達了S站現(xiàn)場查看工程情況，發(fā)現(xiàn)我方人員未在現(xiàn)場施工，非常不滿意導(dǎo)致投訴。2020/12/1810溝通不暢導(dǎo)致客戶投訴事故

事件分析

在工程中沒能及時響應(yīng)客戶所關(guān)注的，造成客戶認為被怠慢的后果。工程師在溝通中沒能將自身的情況講清楚，并在處理過程中不能及時跟蹤硬件員工的到位情況，導(dǎo)致投訴。2020/12/1811溝通不暢導(dǎo)致客戶投訴事故

事件反思與客戶良好的溝通是工程師做好工作的基本保證。只有客戶的積極配合才能把工程作好，所以工程師要及時向客戶匯報事情的進展情況。2020/12/1812E局支路業(yè)務(wù)間歇中斷事故

事件描述Z市W運營商傳輸優(yōu)化項目，其中E局站點完成了硬件安裝和加電，需要單站調(diào)測，5月12號，工程師前去E局5樓機房對本次工程新建的一臺OSN3500設(shè)備進行2M支路進行了通斷測試。工程師到達現(xiàn)場，因子架較多，誤將網(wǎng)線插到了現(xiàn)網(wǎng)的一個OSN3500的子架上。登陸上網(wǎng)元后，查看了14、15板位兩塊pq1支路板的業(yè)務(wù)，發(fā)現(xiàn)沒有TA_LOS告警，就將這兩塊單板的業(yè)務(wù)逐個單條刪除，并重新配置了支路環(huán)回業(yè)務(wù)。用這種方法共測試了兩塊單板的50個2M業(yè)務(wù)。由于現(xiàn)場工程師粗心大意接錯網(wǎng)元，錯誤操作致使E局50個2M業(yè)務(wù)間歇性中斷，造成了一起嚴重的人為事故。2020/12/1813E局支路業(yè)務(wù)間歇中斷事故

事故分析（1）、工程師對現(xiàn)場情況了解不夠，缺少有效的溝通。去工程現(xiàn)場之前沒有搞清楚新建設(shè)備安裝具體的位置，只是憑自己大致印象去找機柜，導(dǎo)致弄錯機柜，接錯網(wǎng)元。（2）、現(xiàn)場工程師在對設(shè)備操作的時沒有與高級督導(dǎo)很好的聯(lián)系，在進行業(yè)務(wù)的刪除時沒有詢問高級督導(dǎo)，導(dǎo)致將現(xiàn)網(wǎng)2M業(yè)務(wù)間歇性中斷，造成影響。（3）、現(xiàn)場工程師在對網(wǎng)元進行操作的時候沒有與機房取得聯(lián)系，結(jié)果錯誤的對現(xiàn)網(wǎng)設(shè)備業(yè)務(wù)進行了操作以致發(fā)生事故。（4）、安全生產(chǎn)意識淡薄，輕率的對網(wǎng)元業(yè)務(wù)進行刪除，導(dǎo)致事故發(fā)生。2020/12/1814E局支路業(yè)務(wù)間歇中斷事故

事故分析

管理問題：（1）、對工程師施工流程規(guī)范培訓(xùn)不夠，缺乏嚴格執(zhí)行流程規(guī)范的行為；（2）、產(chǎn)品線對員工具體操作監(jiān)控不夠，缺少行之有效的監(jiān)控力度；（3）、日常事故案例的學(xué)習(xí)沒有真正觸動員工內(nèi)心；（4）、員工的責(zé)任感沒有完全激發(fā)起來，缺乏高度的責(zé)任心。2020/12/1815E局支路業(yè)務(wù)間歇中斷事故

事故反思產(chǎn)品線對工程師施工流程規(guī)范培訓(xùn)不夠，缺乏嚴格執(zhí)行流程規(guī)范的行為；產(chǎn)品線對員工具體操作監(jiān)控不夠，缺少行之有效的監(jiān)控方法和力度；日常事故案例的學(xué)習(xí)沒有真正觸動員工內(nèi)心，方法單一，流于形式；員工的責(zé)任感沒有完全激發(fā)起來，缺乏高度的責(zé)任心。2020/12/1816安全生產(chǎn)保證措施成立質(zhì)量安全小組，負責(zé)公司各區(qū)域的質(zhì)量監(jiān)控。對工程師的技能水平和施工水平要詳細記錄和考核，對待新員工要重點監(jiān)控和指導(dǎo)。工程督導(dǎo)要加強工程的自檢和檢查，要提前發(fā)現(xiàn)問題，及時避免?，F(xiàn)場施工的人員必須隨身攜帶自檢表，一經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)不帶者將給予處罰。高危操作要提前寫方案和操作計劃，并嚴格按照操作流程操作，對重點工程和敏感客戶要全程監(jiān)控。下月重點檢查傳輸部的高危操作和現(xiàn)場實施操作的規(guī)范性。2020/12/1817安全生產(chǎn)保證措施全體員工簽署安全生產(chǎn)承諾書，保證按承諾書的要求來約束自己。各產(chǎn)品線加強對工程師的考核，并對不適合崗位的人員要及時發(fā)現(xiàn)和調(diào)整，特別是視安全生產(chǎn)為兒戲的員工要從嚴從重處理。全體工程師加強學(xué)習(xí)華為辦事處下發(fā)的各項安全生產(chǎn)通知，包括安全生產(chǎn)十大禁令，高危操作細則規(guī)定等。加強質(zhì)量意識培訓(xùn)，質(zhì)量部每月組織兩次質(zhì)量培訓(xùn)，每周例會上進行安全和質(zhì)量分析，每月組織月度質(zhì)量安全匯總分析會，輸出會議紀要，制定下月的質(zhì)量檢查計劃抄送給相關(guān)人員。2020/12/1818安全生產(chǎn)形勢總結(jié)