實用醫(yī)療診療經(jīng)驗總結(jié)-急性腹痛診療規(guī)范

急性腹痛診療規(guī)范一：腹痛概述：①急診腹痛患者約占急診患者30%，分為即刻致命性腹痛、延誤致命性腹痛、一般性腹痛。②急性腹痛先除外致命性腹痛疾?。簩嵸|(zhì)臟器：肝脾破裂出血、急性壞死性重癥胰腺炎休克、宮外孕破裂內(nèi)出血休克?？涨慌K器：胃腸出血休克及梗阻及穿孔及腸系膜缺血壞死。腹腔外臟器：心梗及主動脈夾層。二：腹痛診斷檢查流程（首先要問診查體分辨致命性腹痛、然后再分步驟檢查以免漏診）：第①步：在診室內(nèi)詳細(xì)掌握癥狀及體征：詳細(xì)詢問癥狀（注意癥狀初發(fā)時的情況以及癥狀的演變）、查體（準(zhǔn)確掌握體征及其變化）尤其血壓（雙測正常血壓差＜20mmhg、主動脈夾層、出血休克）和心電圖（心梗）（有助于除外致命性腹痛）第②步：根據(jù)癥狀及查體確定你懷疑的疾病然后選擇相應(yīng)的檢查：血常規(guī)+血糖+CRP（除外腹腔感染性疾病、糖尿病酮癥酸中毒）、尿常規(guī)+胰蛋白酶原+HCG（除外黃疸、結(jié)石、酮癥、亞硝酸鹽、宮外孕、胰腺炎）、便常規(guī)+潛血（腹瀉時一定要化驗、可除外菌痢、消化道出血、腸系膜上動脈栓塞腸壞死、特別的嚴(yán)重腹瀉時要查動力觀察+制動試驗除外O2霍亂）；上、下腹部CT、盆腔CT（比腹平片和B超診斷疾病種類全面的多可以取代腹平片和超聲）（懷孕禁止、可除外胃腸穿孔和梗阻、食道裂孔疝、膽和腎結(jié)石、胰腺炎、子宮和卵巢病變、結(jié)腸息室壁、盲腸闌尾炎癥水腫、腹主動脈夾層）；立位腹平片（懷孕患者禁止、可除外胃腸穿孔和梗阻、診斷不如腹盆腔CT診斷全面、有條件直接做CT防止漏診）；腹部超聲（進(jìn)食禁止、可除外肝膽胰脾腎輸尿管膀胱、子宮附件、腸系膜上動靜脈疾?。?。（相比較腹平片和超聲和腹部CT，最后者對診斷幫助價值更全面、更快防治漏診、腹平片和超聲都沒有CT診斷的全面且超聲受進(jìn)食的影響、腹平片和CT受懷孕影響、超聲不受懷孕影響）第③步：如果此時不能確診時可以分為兩種情況①因為有些疾病表現(xiàn)不典型前不好確診所以要留院觀察，觀察癥狀及體征變化隨時檢查化驗確診。②疾病已經(jīng)很典型的表現(xiàn)出來了但是我們沒有化驗檢查出來所以要進(jìn)一步檢查③化驗檢查我們已經(jīng)檢查出來了但是此種疾病不在接診醫(yī)生個人掌握的疾病普里面所以此時要請上級醫(yī)生會診明確診斷。第④步：如果還不能確診那就可能為①檢查不到位醫(yī)院硬件條件不夠未發(fā)現(xiàn)有意義的陽性結(jié)果②本病不在接診醫(yī)生及上級醫(yī)生掌握的疾病譜內(nèi)或者是新出現(xiàn)的疾病。（診斷的實質(zhì)就是發(fā)現(xiàn)什么部位發(fā)生了什么性質(zhì)的疾病、疾病的病因及嚴(yán)重程度及疾病的并發(fā)癥）二：腹痛病變的分類（據(jù)疼痛部位想到相應(yīng)疾病種類）：（一）：腹壁、腹膜、腹膜腔病變：①腹壁帶狀皰疹（未出皰疹之前）。②原發(fā)腹膜炎（腹腔無原發(fā)病灶、全身情況較差時致病菌經(jīng)血液、淋巴管、腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起）和結(jié)核腹膜炎；③腹腔與膈下膿腫（腹膜炎及手術(shù)或外傷后、表現(xiàn)為間短發(fā)熱和腹部隱痛）。（二）腹腔內(nèi)臟器病變（分9個象限）：（一般情況下最先出現(xiàn)腹痛部位為病變所在部位）①中上腹及鄰近器官腹痛：食管裂孔疝（胃等臟器通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔）、急性胃炎、上消化道潰瘍或穿孔、急性胰腺炎及急性膽管結(jié)石坎頓、急性闌尾炎初起，臨近器官急性冠脈綜合癥。②左上腹及鄰近器官腹痛：脾損傷或病變、結(jié)腸脾曲疾病、左膈下膿腫，鄰近器官急性冠脈綜合癥及胸膜炎。③右上腹及鄰近器官腹痛：肝膽疾?。毙阅懩已?、膽石癥、膽道蛔蟲癥、肝臟疾?。⒂野虢Y(jié)腸疾病、右膈下膿腫、鄰近器官胸膜炎。④中腹部（臍周）痛：急性感染性腸炎（包括腸寄生蟲如蛔蟲癥）、各種疾病致小腸穿孔及梗阻，腸系膜動靜脈血栓、腸易激綜合癥。⑤⑥左、右中腹疼痛：升、降結(jié)腸疾?。ㄈ绺腥景ǜ呶魂@尾炎及寄生蟲及結(jié)核、腫瘤、炎性腸病、息室病等）等。左右腎病變（結(jié)石、腫瘤、感染）⑦中下腹痛：多見于膀胱炎、尿潴留（膀胱炎有時不伴有尿頻尿急癥狀只下腹痛）；直腸疾病和部分乙狀結(jié)腸等疾??；女性：痛經(jīng)、盆腔炎或盆腔膿腫等；。⑧右下腹痛：見于闌尾炎和右下結(jié)腸病變、右腹股溝嵌頓疝等；右輸尿管結(jié)石；女性：卵巢濾泡破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、附件炎、宮外孕。⑨左下腹痛：降結(jié)腸下段及乙狀結(jié)腸病變、腹股溝嵌頓疝等、左輸尿管結(jié)石；女性：卵巢濾泡破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、附件炎、宮外孕。（三）：腹部血管病變（主動脈及腹腔動脈及腸系膜動脈）：①主動脈與腹腔動夾層破裂；②急性缺血性結(jié)腸炎（腸系膜上動脈血栓形成引起狹窄或堵塞或血栓栓塞引起的結(jié)腸缺血造成腹部絞痛、腹瀉、便血，多見于有動脈硬化危險因素的老年人，各種原因低血壓最為常見的發(fā)病誘因、治療看是否為梗死還是缺血）（四）：非腹腔臟器性腹痛：①過敏性紫癜胃腸型和藥物過敏性腹痛（首發(fā)癥狀可僅表現(xiàn)為腹痛）。②糖尿病酮癥酸中毒（表現(xiàn)為全腹部壓痛）。③中毒性疾病（砷、汞、有機(jī)磷、毒蕈、毒魚等）。四：幾種腹痛相關(guān)疾病總結(jié)：（一）異位妊娠破裂出血：對于月經(jīng)不規(guī)律（時間推遲或月經(jīng)量增多或減少）育齡婦女，因胚胎死后常有不規(guī)則陰道出血故如月經(jīng)不規(guī)律一定要查血HCG。試管嬰兒經(jīng)常植入多個胚胎宮內(nèi)孕同時也可異位妊娠，懷孕后一定要注意是否異位妊娠問題。突發(fā)一側(cè)下腹疼可伴有惡心嘔吐、盆腔內(nèi)積液時因排便感而排便，故表現(xiàn)為消化道癥狀易漏診。此時測血壓如出現(xiàn)休克表現(xiàn)需立刻搶救。立即后穹窿穿刺抽出不凝血考慮盆腔出血，如果抽不出也不能除外破裂，所以最好床旁經(jīng)陰道超聲同時抽血查血HCG確診。確診后應(yīng)立即開腹止血為最有效辦法，只輸液不管用。（二）過敏性紫癜：實質(zhì)為一種侵犯皮膚和其他器官細(xì)小動脈和毛細(xì)血管的過敏性血管炎，僅有皮膚損害者稱單純性紫癜、主要治療糖皮質(zhì)激素、抗組胺劑、葡萄糖酸鈣和VC。伴有腹痛、腹瀉、便血者稱為胃腸型紫癜，出血的給予質(zhì)子泵抑制劑、腹痛者用山莨菪堿或阿托品解痙，腹痛可發(fā)生于皮膚紫癜之前。伴有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、甚至關(guān)節(jié)積液者稱為關(guān)節(jié)型紫癜；伴血尿、蛋白尿，腎損害者稱為腎型紫癜）（三）藥物過敏：實質(zhì)為藥物過敏可引起血管擴(kuò)張引起：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏姓休克；平滑肌痙攣引起:支氣管痙攣性哮喘、胃腸平滑肌痙攣性腹痛、腹痛可早于皮膚蕁麻疹表現(xiàn)。（四）炎癥性腸?。簽榭寺〔『吐苑翘禺愋詽冃越Y(jié)腸炎的統(tǒng)稱。①克隆?。汉冒l(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。原因不明的貫穿腸壁各層的增殖性腸道炎癥性疾病，呈節(jié)段分布，與正常腸段相互間隔、節(jié)段分布、界限清晰。病程表現(xiàn)為急性期以腸壁炎變?yōu)橹鞲雇?、腹瀉、穿孔；慢性期腸壁增厚變硬狹窄、嚴(yán)重者梗阻。部分病人伴腸外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)炎，眼部病變虹膜睫狀體炎、皮膚粘膜病變紅斑和口腔潰瘍。無特殊治療方法。柳氮磺胺吡啶和5-氨基水楊酸適用慢性期和輕中度活動期者、腎上腺皮質(zhì)激素常用于中、重癥或暴發(fā)型患者、可口服或者灌腸（直腸、乙狀結(jié)腸、左側(cè)結(jié)腸）應(yīng)用?；顒悠谝伺P床休息支持對癥治療，高營養(yǎng)、低渣飲食，嚴(yán)重者禁食，采用腸內(nèi)或外營養(yǎng)支持。手術(shù)用于腸梗阻、腸瘺、急性穿孔、大出血、及難以排除癌腫者。對腸梗阻要區(qū)分炎癥活動引起功能性痙攣與纖維狹窄致機(jī)械梗阻，前者經(jīng)禁食、積極內(nèi)科治療多可緩解而不手術(shù)。②潰瘍性結(jié)腸炎：病因不明的局限于結(jié)腸和直腸黏膜及黏膜下層的慢性非特異性炎癥性疾病，90%～95%為乙狀結(jié)腸和直腸、也可延伸至降結(jié)腸甚至整個結(jié)腸。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉粘液膿血便，部分伴腸外關(guān)節(jié)、皮膚黏膜、眼部病變，可并發(fā)大出血、穿孔、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張（炎癥波及肌間神經(jīng)叢腸壁張力低下麻痹，腸內(nèi)容物和氣體大量積聚引結(jié)腸擴(kuò)張腸壁變薄，誘因用抗膽堿或阿片藥物、低血鉀、鋇劑灌腸等，病情迅速惡化，中毒癥狀明顯，腹平片見腸腔加寬、結(jié)腸袋消失，易并發(fā)腸穿孔，病死率高），診斷依靠