外科-癭病中醫(yī)臨床路徑及診療方案

..PAGE19PAGE19可編輯修改氣癭病中醫(yī)臨床路徑一、氣癭病中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象及入組標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷：第一診斷為氣癭?。ǎ築NG121西醫(yī)診斷：第一診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD1：E04.90；第一診斷：甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)（二）診斷依據(jù)疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（）（2008。定義證候診斷氣郁痰阻癥狀：頸前正中腫大，質(zhì)軟不痛；頸部覺脹，胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情的波動常與情志因素有關(guān)，苔薄白，脈弦。痰結(jié)血瘀納差，苔薄白或白膩，脈弦或澀。肝火熾盛性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。肝陰虛癥狀：癭腫或大或小，質(zhì)軟，病起緩慢，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，眼干，目眩，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，舌體顫動。脈弦細(xì)數(shù)。（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？圃\療方案”診斷明確，第一診斷為氣癭病。患者適合并接受中醫(yī)治療。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺（部分、次全、全）體腫瘤消融術(shù)ICD9CM-：06.2-06.；IC：50.290；甲狀腺腺瘤行甲狀腺腺瘤切除術(shù)及經(jīng)皮實體腫瘤消融術(shù)ICD-9-CM-3:06.2-06.4ICD：50.2905)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤6天（五）療效評價標(biāo)準(zhǔn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：1．治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結(jié)節(jié)）臨床癥狀消失，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。2．好轉(zhuǎn)：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。3．未愈：癥狀未改善。甲狀腺腺瘤：1．治愈：完整切除，切口愈合；2．好轉(zhuǎn)：未完整切除，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮小；3．未愈：非手術(shù)治療，腫物未縮小，或未治療。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌脈特點，注意證候的動態(tài)變化。（七）治療方法中醫(yī)外治法辨證選擇口服中藥湯劑加減。加減。減。減。其他中醫(yī)特色療法：耳穴壓豆、穴位貼敷、針灸、臍療等。護(hù)理：辨證施護(hù)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)面愈合，全身癥狀基本消失。沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）有無變異及原因分析病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。因患者及家屬的意愿而影響本路徑執(zhí)行時，退出該路徑。二、氣癭病中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為氣癭?。獍`??；TCD編碼：BNG121)。西醫(yī)診斷：第一診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD1：E04.(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)甲狀腺良性腫物開放手術(shù)路徑表單（1）患者姓名： 性別：男女年齡： 歲主管醫(yī)師： 住院號：入院第1日 入院第2日 入院第3日（手術(shù)日□血常規(guī)、血型、凝血四項140 □術(shù)中冰凍切片檢查（含常規(guī)□血生化（肝腎功、血糖、電解質(zhì)報告及穿刺）840□傳染病篩查（乙肝表面抗原、丙肝、HIV、梅毒）□IONM(自愿便民器械繳常規(guī)檢查

149 納)6264□甲狀腺三項+抗體兩項180□甲狀旁腺素80□甲狀腺切除術(shù)（手術(shù)費及麻□心電圖30 □胸部X片75 □頸部超聲115醉費+術(shù)中耗材等共 單側(cè)□纖維喉鏡（奧布卡因凝膠4380雙側(cè)4580）參考檢查

□降鈣素系列 □肺功能□心臟彩超 □頸胸部CT □甲狀腺□癌胚抗原

□藥占比單側(cè)5%雙側(cè)4.7%□耗占比單側(cè)9.3%雙側(cè)8.2%治療處理用藥察導(dǎo)導(dǎo)況

□病史采集及查體□生命體征及BMR測定□雙側(cè)耳針78□FNAB(穿刺活檢+醫(yī)用手術(shù)薄膜+麻醉監(jiān)測+超聲引導(dǎo)+自粘性透明敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利多卡因+圖文報告+細(xì)針穿刺診斷)533.41□既往基礎(chǔ)用藥□其他診斷疾病用藥□生命指征□病人情緒狀態(tài)等普食練習(xí)手術(shù)體位，不受限可入浴

□II級護(hù)理24□手術(shù)區(qū)備皮□手術(shù)切口標(biāo)記□手術(shù)風(fēng)險評估及談話□術(shù)者再次彩超評估及談話□既往基礎(chǔ)用藥□其他診斷疾病用藥□生命指征□病人情緒狀態(tài)等21禁水限可入浴

□I級護(hù)理36□禁食水6小時□心電及術(shù)后監(jiān)護(hù)（全麻）□氣壓治療、灸法+穴位貼敷158□補液□吸氧（必要時）□排痰□頸前引流及尿管引流計量□利咽糖漿及清熱解毒中藥213.6□麻醉術(shù)前用藥□午后手術(shù)病人補液□手術(shù)時間>3h，術(shù)中追加一次抗生素□術(shù)后補液、止痛、止血124.64□生命指征□疼痛□呼吸困難□出血□發(fā)熱 □其術(shù)前禁食水半臥位，床上安靜休息，術(shù)后6h可變動體位床上擦拭指導(dǎo)說明變異記

檢查、處置和治療說明，簽署手術(shù)、麻醉同意書等文件，手術(shù)情況說明□無 □有 □無 □有 □無 □有錄錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名原因：原因：原因：甲狀腺良性腫物開放手術(shù)路徑表單（2）術(shù)后第1日術(shù)后第2日出院日（/）□血常規(guī)20常規(guī)檢查□血清鈣、甲狀旁腺激素84參考檢查□引流液甲狀旁腺素80□II級護(hù)理□II級護(hù)理□II級護(hù)理□灸法+穴位貼敷158□停術(shù)后監(jiān)護(hù)□灸法+穴位貼敷158□術(shù)后監(jiān)護(hù)□補鈣（必要時）□換藥29.1治療處理□霧化吸入（全麻）□止痛（必要時）□灸法+穴位貼敷158□出院醫(yī)囑□頸部引流計量□補鈣（必要時）□換藥（中、小、拔頸部引流□10%葡萄糖酸鈣用藥 □既往基礎(chǔ)用藥

□10%葡萄糖酸鈣□既往基礎(chǔ)用藥

□出院帶藥消腫止痛丹67.5□生命指征□疼痛□生命指征□疼痛□呼吸困難□出血□聲音嘶啞□飲水嗆咳□手足麻木□發(fā)熱□切口情況□其他飲食指導(dǎo) 半流質(zhì)飲食避免頸部過度后仰與劇烈活動指導(dǎo) 動，頸部采取稍前傾體位清潔情況 簡單擦洗

普食輕微活動頸部，避免過度后仰下半身可浴

普食不受限下半身可浴指導(dǎo)說明 半月內(nèi)門診復(fù)查及添加科室隨訪公眾號變異記錄

□無 □原因：

□無 □原因：

□無 □原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名術(shù)后常用處置：發(fā)熱 □物理降溫疼痛 □芬迪寧嘔吐 □觀察

□吲哚美辛栓塞肛100mg□胃復(fù)安10mg口服

□安痛定2ml 肌注□杜冷丁100mg肌注□愛茂爾2ml肌注失眠□安定失眠□安定口服或肌注患者姓名： 性別：男女年齡： 歲主管醫(yī)師： 住院號：入院第1日 入院第2日 入院第3日（手術(shù)日□血常規(guī)、凝血四項100 □一次性微波消融天線9268□血生化（肝腎功、血糖、電解質(zhì)□經(jīng)皮實體腫瘤消融術(shù)1500□傳染病篩查（乙肝表面抗原、丙肝、HIV、梅毒）□藥占比1%常規(guī)檢查

149 66.7%□甲狀腺三項+抗體兩項180□甲狀旁腺素80□心電圖30 □頸部超聲115□纖維喉（布卡因凝膠）188.37參考檢查□心臟彩超□頸胸部CT□甲狀腺ECT治療處□病史采集及查體□生命體征及BMR測定□雙側(cè)耳針78□FNAB(穿刺活檢+醫(yī)用手術(shù)薄膜+麻醉監(jiān)測+超聲引□II級護(hù)理24□手術(shù)區(qū)備皮談話□I級護(hù)理36□禁食水2小時□心電及術(shù)后監(jiān)護(hù)（局麻/頸從）□氣壓治療、灸法+穴位貼敷理導(dǎo)+自粘性透明敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利多卡因+圖文報告+細(xì)針穿刺診斷)533.41話158□補液□吸氧（必要時）□消腫止痛丸及清熱解毒中藥233.82□既往基礎(chǔ)用藥□既往基礎(chǔ)用藥□麻醉術(shù)前用藥用藥察導(dǎo)導(dǎo)況

□其他診斷疾病用藥□化瘤散結(jié)丸□生命指征□病人情緒狀態(tài)等普食練習(xí)手術(shù)體位，不受限可入浴

□其他診斷疾病用藥□化瘤散結(jié)丸□生命指征□病人情緒狀態(tài)等21禁水限可入浴

□術(shù)后補液、止痛、止血124.64□生命指征□疼痛□呼吸困難□出血□發(fā)熱 □其術(shù)前禁食水半臥位，床上安靜休息，術(shù)后2h可變動體位床上擦拭指導(dǎo)說明

檢查、處置和治療說明，簽署手術(shù)、麻醉同意書等文件，手術(shù)情況說明變異記錄□無原因：□有□無原因：□有□無 □有原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融臨床路徑表單（2）術(shù)后第1日 術(shù)后第2日 （出院日）□II級護(hù)理24□II級護(hù)理24□II級護(hù)理24□II級護(hù)理24□II級護(hù)理24□灸法+穴位貼敷158□灸法+穴位貼敷158□灸法+穴位貼敷158□術(shù)后監(jiān)護(hù)□換藥29.1□止痛（必要時）□出院醫(yī)囑治療處理□既往基礎(chǔ)用藥 □出院帶藥用藥 消腫止痛丹67.5□生命指征□疼痛 □呼吸困難□出血醫(yī)護(hù)觀察 □聲音嘶啞□飲水嗆咳□發(fā)熱 □切口情況□其他飲食指導(dǎo) 半流質(zhì)飲食避免頸部過度后仰與劇烈活動指導(dǎo) 動，頸部采取稍前傾體位清潔情況 簡單擦洗

普食輕微活動頸部，避免過度后仰下半身可浴指導(dǎo)說明 半月內(nèi)門診復(fù)查及添加科室隨訪公眾號□無 □變異記錄 原因：護(hù)士簽名

□無 □原因：醫(yī)師簽名術(shù)后常用處置：發(fā)熱 □物理降溫疼痛 □芬迪寧嘔吐 □觀察失眠 □安定 口服或肌注

□吲哚美辛栓塞肛100mg□胃復(fù)安10mg口服

□安痛定2ml 肌注□杜冷丁100mg肌注□愛茂爾2ml肌注甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺臨床路徑表單患者姓名： 性別：男女年齡： 歲主管醫(yī)師： 住院號入院第1日 入院第2日 入院第3日□血常規(guī)、凝血四項、血糖85 □藥占比1%（HIV）□耗占比149常規(guī)檢查參考檢查

□甲狀腺三項+抗體兩項180□心電圖30□頸部超聲115□纖維喉鏡（奧布卡因凝膠）188.37□甲狀腺ECT 顯像211.3199M鍀216□病史采集及查體□生命體征及BMR測定□II級護(hù)理24治療處□雙側(cè)耳針78□II級護(hù)理24理□FNAB(穿刺活檢+醫(yī)用手術(shù)薄膜+麻醉監(jiān)測+超聲引導(dǎo)+自粘性透明敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利多卡因+圖文報告+細(xì)針穿刺診斷)533.41□必要時頸部冰敷15□既往基礎(chǔ)用藥用藥□其他診斷疾病用藥□化瘤散結(jié)丸夏枯草4530郁金1515醫(yī)護(hù)觀察□生命指征□病人情緒狀態(tài)等□生命指征□呼吸困難□發(fā)熱□疼痛□出血□其他飲食指導(dǎo)普食普食活動指導(dǎo)練習(xí)手術(shù)體位，不受限練習(xí)手術(shù)體位，不受限清潔情況可入浴可入浴良性 觀察開放手微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)入良性結(jié)節(jié)開放或微創(chuàng)路徑指導(dǎo)說明

穿刺結(jié)果 不確定 觀察再次穿刺惡性 手術(shù) 進(jìn)入惡性結(jié)節(jié)路徑變異記□無□有□無□有□無□有錄原因：原因：原因：名名附件：1濰坊市中醫(yī)院甲狀腺疾病臨床服務(wù)路徑入院后1.住院處辦理住院手續(xù)，職工（居民）醫(yī)保需聯(lián)網(wǎng)；住院期間攜帶醫(yī)保卡、身份證隨時備查。2、辦理完住院手續(xù)后，返回至外科樓13征。3、配合醫(yī)生病史采集及臨床查體，主動提供有無口服阿司匹林、華法林等藥物及目前月經(jīng)狀態(tài)。同檢查。正常飲食。手術(shù)前術(shù)前緊張焦慮情緒可去甲乳外科門診找劉錦霞做心理疏導(dǎo)。手術(shù)體位訓(xùn)練由醫(yī)師演示。排。1天患者不要離開病房，與患者本人及直系親屬簽署手術(shù)同意書；患者手術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁止飲水。5．6點半左右喝手術(shù)日提供術(shù)前手術(shù)切口選擇意愿。124小時禁止飲水。CT核實自己腕帶姓名無誤及接診護(hù)士呼喚姓名無誤。離開手術(shù)室門口。手術(shù)后患者回到病房惡心、嘔吐癥狀消失后方可少量進(jìn)水（6小時）注意有無飲水嗆咳等不適。15分鐘左右。嗽。高蛋白、高營養(yǎng)易消化飲食。出院前換藥（拆線，甲狀腺癌辦理大病補償。隨訪表發(fā)放及飲食、服藥指導(dǎo)。隨訪計劃及指導(dǎo)3個月可恢復(fù)工作。加強頸部活動，防止瘢痕攣縮。注意甲狀腺功能的異常、亢進(jìn)或低下。定期門診復(fù)查（周25，術(shù)后3612個月復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次，共3年。82599924小時值班，有健康方面的問題需要咨詢可以撥打80600213耐心為您解答。2周后，持患者本人有效身份證原件及出院結(jié)賬單至病案室復(fù)印（1樓。病案室可辦理病歷復(fù)印做相關(guān)登記。1）食物要求：食物必須呈半流體狀態(tài)，少、無強烈刺激性。每日的食物品種要多樣化，以增進(jìn)病人食欲。（2）2～3小時進(jìn)一次餐，每天進(jìn)餐300（3）主食選擇：可食大米粥、小米粥、面條、面片、餛飩、面包、小包子、小花卷、蛋糕、蘇打餅干、藕粉等（4）適宜的半流質(zhì)食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，禁用食物：豆類、毛豆、大塊蔬菜、大量肉類、蒸餃、油炸食品如熏魚、炸丸子等（1）肉類。肉類要選擇瘦嫩豬肉，先煮爛再切碎或剁成肉泥，制成小肉丸食用。雞肉可以制成雞絲或肉泥；動物肝臟可制成碎肝片（2）水產(chǎn)品。蝦類可食用蝦仁（4）乳類及其制品。乳酪、牛（6）水果及蔬菜。水果及蔬菜須制成鮮果汁、菜汁、果子凍等，還可食少量的碎嫩菜葉。甲狀腺癌患者平常飲食：(1)宜多吃具有抗甲狀腺癌作用的食物：茯苓、ft藥、香菇、(2)(3)宜吃具有健脾利水作用的食物，如核桃、黑大豆、ft藥、韭菜、荔枝、桑椹、青魚、蝦、淡菜、豬羊腎、雀肉、鵪鶉蛋、石榴、梅子、薏米、扁豆、ft藥、魔芋。附件二 濰坊市中醫(yī)院甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融臨床路徑姓名： 性別： 男女 年齡： 歲 住院號：入組標(biāo)入組標(biāo)準(zhǔn)□超聲提示良性，F(xiàn)NA證實良性結(jié)節(jié)；經(jīng)評估，患者自身條件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的且同時滿足以下特殊條件之一自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的；患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療；患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀（如：異物感、頸部不適或疼痛等）響美觀，要求治療的；□頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)需同時滿足以下條件：行規(guī)范的根治性手術(shù)后，頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的，或甲狀腺癌根治術(shù)后頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)行放射性碘治療無效或拒絕行放射性碘治療的；3）經(jīng)評估，患者存在手術(shù)困難且自身條件不能耐受外科手術(shù)或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的；4）Ⅱ-Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，每個頸部分區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目不超過1枚，且頸部轉(zhuǎn)移性準(zhǔn)查論備作察護(hù)質(zhì)控名

淋巴結(jié)總數(shù)量不超過3枚；2cm；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)能夠與大血管、重要神經(jīng)分離且有足夠安全的操作空間。符合下列任意一條即排除1.巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方（相對禁忌，分次消融可考慮2.3.對側(cè)聲帶功能不正常；嚴(yán)重心肺疾病；.彩超提示TI-BIDS4□血常規(guī)、凝血四項 □肝腎功、血糖 □傳染性疾病查□心電圖 □纖維喉鏡 □頸部超聲定位□手術(shù)禁忌 □確定手術(shù)者及手術(shù)時間 □確定穿刺路及切口□手術(shù)風(fēng)險評估及談話 □術(shù)者再次彩超評估及談話 □手術(shù)區(qū)備皮□手術(shù)器械包4℃生理鹽水□心電監(jiān)護(hù)儀 □麻醉科醫(yī)師□檢查耗材包裝及密封性，測溫針測溫比對□局麻阻滯并試穿定位穿刺部位□頸部切口□彩超引導(dǎo)下行結(jié)節(jié)消融功率20/30瓦移動消融多發(fā)結(jié)節(jié)分次消融□皮膚穿刺點及肌肉出血 局部壓迫止血□針道出血 退針時凝閉結(jié)節(jié)邊緣□疼痛 術(shù)中及術(shù)后止疼□聲音改變鹽水壓迫針尖直接損傷熱傳導(dǎo) 結(jié)節(jié)內(nèi)操作，