實(shí)用醫(yī)療診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)-有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診療規(guī)范

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診療規(guī)范一：中毒機(jī)制有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥磷?；憠A酯酶使其失去活性、造成乙酰膽堿（ACh）蓄積，產(chǎn)生毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀和體征，嚴(yán)重者呼吸衰竭死亡；磷酰化膽堿酯酶48h后老化復(fù)能藥無(wú)效，而神經(jīng)末梢膽堿酯酶48h后開(kāi)始逐漸恢復(fù)（堅(jiān)持到48h后逐漸開(kāi)始好轉(zhuǎn)）。二：臨床表現(xiàn)①毒蕈堿(M)樣癥狀（ACh激動(dòng)外周M膽堿受體：副交感神經(jīng)過(guò)度興奮使平滑肌痙攣、外分泌腺分泌增強(qiáng)、心臟傳導(dǎo)減低、血管擴(kuò)張）（能被阿托品阻斷）：全身多汗；流淚視物模糊瞳孔縮?。涣鞅翘?、口吐白沫、呼吸道分泌物增多肺部濕羅音肺水腫和支氣管痙攣雙肺干啰音；循環(huán)系統(tǒng)抑制：心臟抑制（心率減慢、負(fù)性傳導(dǎo)，負(fù)性肌力)和血管擴(kuò)張（皮膚黏膜血管舒張、骨骼肌血管舒張、管狀血管舒張）；惡心嘔吐腹痛腹瀉（Oddi括約肌痙攣急性胰腺炎）二便失禁。②煙堿(N)樣癥狀（ACh激動(dòng)外周N膽堿受體：骨骼肌收縮）（能被氯解磷定阻斷）：全身肌纖維震顫或強(qiáng)直性痙攣，呼吸肌癱瘓致呼吸衰竭或停止，心率增快血壓增高或降低。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)（ACh激動(dòng)中樞M和N膽堿受體）：煩躁不安（心煩、心神不定）、譫妄（說(shuō)胡話、幻視幻聽(tīng)）、驚厥（抽筋、抽風(fēng)、抽搐）、昏迷。（主要由呼吸衰竭死亡：呼吸道分泌物增多肺水腫與支氣管痙攣、呼吸肌震顫癱瘓致呼吸衰竭）三：診斷：毒物暴露史及呼出氣大蒜味、瞳孔縮小及其他臨床表現(xiàn)一般能診斷；血膽堿酯酶活性降低或阿托品治療有效可證實(shí)診斷。診斷分級(jí)：輕度中毒僅M癥狀（膽堿酯酶活性50-70％）、中度中毒出現(xiàn)N樣癥狀且M樣癥狀加重（30-50％）、重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（譫妄、抽搐、昏迷）（<30％）。四：治療（排毒、解毒、對(duì)癥）1）對(duì)癥：呼吸支持（氧療、插管呼吸機(jī)輔助通氣）、循環(huán)支持（補(bǔ)液、升壓）、地西泮治療有機(jī)磷中毒時(shí)患者驚厥預(yù)防驚厥引起的中樞神經(jīng)遲發(fā)性損害等。2）排毒：脫去污染衣物、清洗污染的皮膚和頭發(fā)防止繼續(xù)吸收；反復(fù)洗胃至胃液清亮；有機(jī)磷農(nóng)藥排泄較快,24h內(nèi)通過(guò)腎由尿排泄,故體內(nèi)并無(wú)蓄積。3）解毒：a.膽堿酯酶復(fù)能藥：恢復(fù)膽堿酯酶活性（24-48h后膽堿酯酶老化復(fù)能藥無(wú)效）、且對(duì)抗外周N膽堿受體緩解煙堿樣，首選藥氯解磷定（0.5g/支）。輕度中毒0.5gim；中度中毒1.0g+NS20mliv、0.5g／h維持；重度中毒：1.5g+NS20mliv、0.5g／h維持、30-60min無(wú)好轉(zhuǎn)重復(fù)1g。用藥至：肌顫消失，當(dāng)膽堿酯酶活性恢復(fù)至50-60％以上停藥?？偭坎灰顺^(guò)10g(嚴(yán)重患者例外)。b.膽堿受體阻斷藥：M膽堿受體阻滯藥（又稱外周抗膽堿藥）：對(duì)抗外周M膽堿受體緩解毒蕈堿(M)樣癥狀，阿托品和山莨菪堿，阿托品首次劑量：輕度2mg～中度4mg～重度6mg、10分鐘重復(fù)直到阿托品化（瞳孔較前擴(kuò)大、皮膚干燥且肺濕啰音消失、心率增快（90—100次/分）且維持48小時(shí)（膽堿酯酶開(kāi)始逐漸恢復(fù)）以后逐漸減少阿托品劑量或延長(zhǎng)注射時(shí)間。（阿托品中毒：瞳孔明顯擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留）N膽堿受體阻滯藥（又稱中樞性抗膽堿藥）：對(duì)抗中樞M和N受體緩解中樞癥狀，東莨