支氣管哮喘內(nèi)涵

支氣管哮喘

BronchialAsthma

2020/12/181【慨述】定義：是由多種炎性細胞、氣道上皮細胞和細胞組分參與的以氣道慢性炎癥為基礎、氣道高反應性及可逆性氣道阻塞為特征的疾病。主要臨床表現(xiàn)：反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶、咳嗽等，可自行緩解或使用支氣管擴張劑后緩解。反復發(fā)作→氣道不可逆縮窄和氣道重塑→COPD2020/12/182

定義的內(nèi)涵1.與變態(tài)反應有關(guān)的疾病其實質(zhì)為氣道的慢性炎癥2.氣道高反應性3.發(fā)作時→氣道阻塞（可逆性）4.長期反復發(fā)作可導致氣道重建(塑):→

不可逆性阻塞,肺氣腫2020/12/183【流行病學】全球患哮喘者約1.6億，在西歐發(fā)達國家較高。我國患病率約1～4%。兒童、青少年>成人城市>農(nóng)村發(fā)達國家>發(fā)展中國家。男：女無差異40%有家族史。2020/12/184【病因和發(fā)病機制】一、病因

不十分清楚，多認為是與多基因遺傳有關(guān)的疾病。除遺傳因素外環(huán)境因素也起重要作用。

1.遺傳基因與哮喘相關(guān)的遺傳基因尚未完全明確，目前認為存在與（1）氣道高反應性；（2）IgE調(diào)節(jié)和特異性相關(guān)的基因，它們在哮喘發(fā)病中起重要作用。2020/12/185

遺傳因素

表現(xiàn)為：（1）哮喘患者親屬患病率高于一般群體；（2）患者病情越重，親屬患病率也越高；（3）患兒雙親大多存在不同程度氣道反應性↑

環(huán)境因素

主要包括：（1）某些激發(fā)因素吸入；（2）感染；（3）食物；（4）藥物；（5）其他病因和發(fā)病機制2020/12/186二、發(fā)病機制抗原第一次進入機體抗原TC介導（th2）BC產(chǎn)生特異性IgE肥大C嗜鹼粒C吸附←IgE受體激活（整個）↓脫顆?！尫叛装Y介質(zhì)、C因子↓氣道縮窄、炎性細胞浸潤等抗原→橋聯(lián)IgE+↓Ca++病因和發(fā)病機制二次2020/12/187

氣道壁炎癥細胞浸潤↓氣道上皮損傷，N末梢暴露←氣道變應性炎癥釋↓釋放（炎性因子作用下）多種炎癥介質(zhì)、C因子放↓神經(jīng)肽、P物質(zhì)加重氣道阻塞↓通氣障礙，氣道高反應性病因和發(fā)病機制2020/12/188

總之，哮喘發(fā)病機制十分復雜，目前認為與：變態(tài)反應、氣道炎癥、氣道高反應及神經(jīng)因素等相互作用有關(guān)。

1.變態(tài)反應（Ⅰ、Ⅲ型）

根據(jù)變應原吸入→哮喘發(fā)生和持續(xù)時間不同,，將哮喘分為以下三型：速發(fā)型哮喘反應（IAR）：以變態(tài)反應為主。遲發(fā)型哮喘反應（LAR）：主要是氣道慢性炎癥的結(jié)果。雙相型哮喘反應（DAR）：病因和發(fā)病機制2020/12/1892.氣道炎癥

a.炎性C相互作用↓產(chǎn)生

b.50多種炎癥介質(zhì)；（組胺、LT、PAF等）

c.25種以上細胞因子↓

a、b、c三者相互作用，構(gòu)成復雜網(wǎng)絡，參與哮喘炎癥反應。同時上皮下成纖維C和平滑肌C增生氣道重塑粘附分子作用，促進氣道炎癥。病因和發(fā)病機制2020/12/18103.氣道高反應性（AHR）

表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應。特異性體質(zhì)氣道（與遺傳因素有關(guān)）變應原或其他刺激↓炎癥反應（引起AHR的重要原因。其次為神經(jīng)調(diào)節(jié)異常）↓氣道高反應性（為哮喘共同的病理生理特征）病因和發(fā)病機制2020/12/18114.神經(jīng)機制

神經(jīng)因素也被認為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。哮喘發(fā)作與：

（1）β-腎上腺素受體功能低下（2）迷走N張力亢進（3）α-腎上腺素N反應性↑

(4)非腎上腺素能非膽鹼能神經(jīng)細胞，釋放舒、縮氣管N介質(zhì)失衡有關(guān)。病因和發(fā)病機制2020/12/1812癥狀炎癥致敏重塑氣道高反應性2020/12/1813【病理】早期：病理改變具可逆性，隨病情發(fā)展，病理變化逐漸明顯。支氣管、細支氣管：腔內(nèi)：粘稠痰液→粘液栓→肺不張管壁：粘膜充血、水腫、壁增厚→管腔狹窄支纖鏡下表現(xiàn)（見圖）：上皮細胞下纖維化反復發(fā)作→氣道重構(gòu)平滑肌層肥厚等2020/12/1814炎癥呼氣容積吸氣氣流呼氣容積吸氣氣流其他因素2020/12/18152020/12/18162020/12/1817【臨床表現(xiàn)】一、癥狀

典型哮喘：發(fā)作性呼氣性呼吸困難，伴胸悶、咳嗽、咯痰，常于夜間和臨晨發(fā)作，嚴重時端坐位、發(fā)紺等。用支氣管擴張劑或自行緩解。運動性哮喘：咳嗽變異性哮喘：二、體檢

哮喘發(fā)作時：雙肺滿布哮鳴音嚴重者：哮鳴音反而消失，伴H↑或↓，發(fā)紺、奇脈等，甚至呼吸、循環(huán)衰竭。2020/12/1818【實驗室和其他檢查】一、血液檢查

哮喘發(fā)作時：嗜酸性粒C↑，合并感染時：WBC、NC均↑。二、痰液檢查

涂片可見：較多嗜酸性粒C、粘液栓合并感染：可查到病原菌。2020/12/1819三、呼吸功能檢查（1）通氣功能檢查

發(fā)作時，有關(guān)呼氣流速的全部指標均顯著下降。（FEV1↓、PEF）此外還有肺活量↓、殘氣量↑、殘／總%↑。有效的支擴藥可使以上值好轉(zhuǎn)緩解期：可逐漸恢復。實驗室和其他檢查2020/12/1820（2）支氣管激發(fā)試驗（BPT）

用以測定氣道的反應性。

試驗者條件：FEV1>70%

陽性：FEV1下降>20%

（3）支氣管舒張試驗（BDT）

用以測定氣道氣流受限的可逆性。

陽性：FEV1較前增加>15%，絕對值増加

>200ml

(4)PEF及其變異率測定

PEF可反應氣道通氣功能的變化。

陽性：晝夜PEF變異率≥20%2020/12/1821四、動脈血氣分析

輕癥哮喘：

PaO2正?；颉?，PaCO2↓（此時PH↑）

重癥哮喘：

PaO2↓，PaCO2↑，出現(xiàn)呼酸、代酸

五、胸部X線

急性發(fā)作：雙肺充氣狀態(tài)，肺野透亮度↑

并發(fā)感染→肺紋理增多及炎性浸潤影

并發(fā)癥：肺不張、氣胸、縱隔氣腫

緩解期：多無明顯異常

2020/12/1822六、特異性變應原的檢查

1、體外檢測過敏性哮喘時，血清IgE明顯增高，可>正常的2~6倍。

2、在體試驗（1）皮膚變應原測試：（2）吸入變應原測試：已少用。實驗室和其他檢查2020/12/1823【診斷】反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時，雙肺散在呼氣性哮鳴音，呼氣延長?？勺孕芯徑饣蛴弥夤軘U張藥緩解。排外其他疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽。癥狀不典型者，至少有以下中的一項陽性。（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）晝夜PEF變異率≥20%2020/12/1824【支氣管哮喘的分期】急性發(fā)作期：癥狀突然發(fā)生或加劇，呼氣流量下降。慢性持續(xù)期：在相當長的時間內(nèi)有不同程度和頻度的癥狀出現(xiàn)。緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復到急發(fā)前的水平，維持四周以上。2020/12/1825【支氣管哮喘病情的總評價】分為兩部分.1.急性發(fā)作期嚴重程度的評價分為輕、中、重度及危重度。2.非急性發(fā)作期的總評價根據(jù)就診前的癥狀，用藥情況和肺功能進行評價。將其分為：間歇、輕、中、重度持續(xù)。(P68～69)2020/12/1826臨床特點輕度中度重度危重體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能說話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊出汗無有大汗淋漓哮喘急性發(fā)作分度的診斷標準（1）2020/12/1827臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上時樓稍事活動休息時呼吸頻率輕度增加增加常常>30次/分鐘及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無哮喘急性發(fā)作分度的診斷標準（2）2020/12/1828臨床特點輕度中度重度危重脈率<100次/分鐘100～120次/分鐘>120次/分鐘120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）無（<10mmHg）可有(10～25mmHg)常有（>25mmHg）使用β2激動劑后PEF占正常預計值或本人平時最高值>80%60%～80%<60%不能測定哮喘急性發(fā)作分度的診斷標準（3）2020/12/1829非急性發(fā)作期評價

（總體評價）間歇（一級）持續(xù)輕度（二級）持續(xù)中度（三級）持續(xù)重度（四級）2020/12/1830間歇哮喘（一級）間歇出現(xiàn)癥狀，<每周1次，短期發(fā)作（數(shù)小時～數(shù)天），夜間哮喘癥狀≤每月2次，發(fā)作間期無癥狀，肺功能正常，PEF或FEV1≥80%預計值，PEF變異率<20% 2020/12/1831持續(xù)輕度哮喘（二級）癥狀≥每周1次，但<每天1次，發(fā)作可能影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次，PEF或FEV1≥80%預計算，PEF變異率20％～30％ 2020/12/1832持續(xù)中度（三級）每日有癥狀，夜間哮喘癥狀>每周1次，發(fā)作影響活動和睡眠PEF或FEV1>60%，<80%預計算，PEF變異率>30% 2020/12/1833持續(xù)重度（四級）癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，嚴重影響睡眠，體力活動受限，PEF，F(xiàn)EV1<60%預計值，PEF變異率>30% 2020/12/1834【鑒別診斷】一、心源性哮喘

（1）病史；（2）癥狀；（3）體征；（4）X線；（5）強心、利尿有效二、喘息型慢支炎：實際上為慢支炎合并哮喘（1）發(fā)病年齡較大；（2）慢性咳、痰史；（3）喘息長年存在；（4）雙肺濕羅音三、支氣管肺Ca

臨床表現(xiàn)：胸片、CT、支纖鏡等可確診。2020/12/1835【并發(fā)癥】急性發(fā)作時：氣胸、縱隔氣腫、肺不張。長期反復發(fā)作：慢支炎、COPD、支擴、慢性肺源性心臟病等。

2020/12/1836【治療】一、脫離變應原：為治療哮喘最有效的方法。二、藥物治療：主要分為兩類：緩解哮喘發(fā)作、控制哮喘復發(fā)（一）緩解哮喘發(fā)作A、支氣管擴張藥B、糖皮質(zhì)激素靜脈注射A-1、β2腎上腺受體激動劑：為控制哮喘急性發(fā)作首選藥2020/12/1837

作用機理：興奮β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）↑，游離Ca↓→

支氣管平滑肌松馳。短效：持續(xù)時間4~6h

長效：福莫特羅、沙美特羅等，作用時間達10~12h，具有一定抗炎作用?？蒯屝停悍磸桶l(fā)作及夜間哮喘。劑型：吸入劑：5～10分鐘起效，短效、長效口服：15~30分鐘起效靜脈制劑：用于嚴重哮喘。沙丁胺醇：副作用：心悸、肌肉震顫注：長期使用→①β2

受體功能下調(diào)；②氣道反應性↑治療2020/12/1838A-2茶鹼類

作用機理：1.抑制磷酸二酯酶→平滑肌C內(nèi)的cAMP↑，同時具有拮抗腺苷受體作用；

2.刺激腎上腺分泌腎上腺素→呼吸肌收縮↑

3.增強氣道纖毛清除作用和抗炎作用劑型：口服,iv：每日<1g

長效茶鹼：用于控制夜間哮喘，iv→重癥副作用：心血管癥狀等注：1.安全濃度6~15ug/ml；

2.發(fā)熱、妊娠、小兒、老年等慎用；

3.與喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類合用→要減量治療2020/12/1839A-3抗膽鹼類

藥理作用：阻斷節(jié)后迷走N傳出→迷走N

張力↓→支氣管舒張目前主要用氣霧劑（異丙托溴胺T.i.d.）：持續(xù)霧吸：100~250ug/ml

副作用：少。適用于夜間哮喘或多痰哮喘，與β2

激動劑聯(lián)用有協(xié)同作用。B、

糖皮質(zhì)激素靜脈注射：間接擴張支氣管治療2020/12/1840激素與2受體激動劑之間的相互作用?2-受體

激素對?2-受體的作用

激素受體激素抗炎作用

?2-激動劑對激素受體的作用?2-受體激動劑支氣管擴張作用BarnesNice20012020/12/1841（二）控制哮喘發(fā)作

1、糖皮質(zhì)激素：是當前防治哮喘最有效的藥

(抗炎藥）提倡長期用藥作用機理：1.抑制炎癥C的遷移和活化；

2.抑制細胞因子的生成和炎癥介質(zhì)的釋放；

3.增強平滑肌細胞β2受體的反應性。劑型：氣霧劑：常用倍氯米松、布地奈德、氟替卡松用法：根據(jù)病情，吸入200~1000ug/d或更大。連續(xù)、規(guī)律使用1W方起效。

治療2020/12/1842

吸入劑優(yōu)點：副作用小，（但>1mg/d，出現(xiàn)激素副作用）少數(shù)→口腔念珠菌感染等；與β2受體興奮劑、茶鹼、白三烯合用，可減量2020/12/1843口服：潑尼松、潑尼松龍。用于氣霧劑無效或需短期加強者用法：大劑量、短療程，30~60mg/div：用于重癥哮喘（也作為控制急發(fā)藥）琥珀酸氫可100~400mg/d（4~6h）地米：10~30mg/d

甲強龍：80~160mg/d（2~4h）癥狀緩解→減量→口服或氣霧劑治療2020/12/18442、色苷酸鈉及尼多酸鈉：非糖皮質(zhì)激素抗炎藥作用機理：1.部分抑制IgE介導的肥大細胞及選擇性抑制其他炎癥C→釋放介質(zhì)；

2.預防變應原引起的速發(fā)、遲發(fā)型反應，以及運動、過度通氣誘發(fā)的氣道痙攣。用法：霧化吸入或干粉吸入Tid或Qid

副作用：較少。孕婦慎用治療2020/12/18453、白三烯調(diào)節(jié)劑

通過調(diào)節(jié)LT的生物學活性而發(fā)揮

抗炎作用

5-脂氧酶抑制劑、半胱氨酰白三烯

受體拮抗劑

常用藥：扎魯司特：20mgBid

孟魯司特：10mgQid

4、其他藥物

（1）酮替酚

（2）新一代H1受體拮抗劑：阿司咪唑、

曲尼斯特等

2020/12/1846

哮喘的藥物治療速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑白三烯調(diào)節(jié)劑甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多羅米鈉全身激素減量療法快速緩解用藥長期控制用藥GINA20022020/12/1847三、急性發(fā)作期的治療★一般根據(jù)病情分度進行綜合性治療。目的：

1.盡快緩解氣道阻塞；

2.糾正缺O(jiān)2，恢復肺功能；

3.預防惡化或復發(fā)；

4.防止并發(fā)癥治療2020/12/1848輕度哮喘（1）間斷吸入短效β2劑，β2控釋片效果不好+口服或+激素小量茶鹼控釋片200~（2）夜間哮喘：或抗膽鹼藥

500ug/d

吸入或口服長效β2劑治療2020/12/18492.中度哮喘

規(guī)則吸入β2劑或+抗膽鹼藥（或口服長效β2劑）

+白三烯拮抗劑+激素吸入500～不緩解1000ug/d+茶鹼ivgtt或持續(xù)霧吸或口服激素<60mg/d

（β2劑或+抗膽鹼藥）治療2020/12/1850★3.重度、危重度哮喘：采取綜合性治療措施，力爭盡快控制哮喘，降低死亡率。（1）①持續(xù)霧吸β2

劑或ivgtt沙丁胺醇或安茶鹼；②霧吸抗膽鹼藥；③口服白三烯拮抗劑；④激素ivgtt：首選甲強龍或琥珀酸氫可。（2）氧療無效→盡早進行人功通氣。（