a支氣管哮喘定義、發(fā)病機制、診斷課件

支氣管哮喘定義、發(fā)病機制、診斷定義哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時具有可變的呼氣氣流受限。

隨時間變化的癥狀慢性氣道炎癥氣道高反應性可變的氣流受限哮喘定義的內(nèi)涵支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185GINAGuidelinesforAsthma2014慢性氣道炎癥是哮喘內(nèi)在機制IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細胞哮喘氣道高反應性是基本特征是哮喘的基本特征之一；是氣道對各種刺激因子如應原、理化因素、藥物等呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為接觸上述刺激因子時氣道過強或過早的收縮反應。

氣道重構(gòu)正常重構(gòu)JAllergy(Cairo).2012;2012:316049.哮喘發(fā)病機制總結(jié)遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細胞、炎癥介質(zhì)相互作用氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道重構(gòu)氣道高反應性支氣管哮喘診斷標準（一）可變的癥狀和體征(1).反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。(2).發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。(3).上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二）氣流可變的客觀檢查結(jié)果(1).支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；(2).支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；(3).呼氣流量峰值（PEF）周變異率≥10%；

上述可變的癥狀和(或)體征,加客觀檢查中任一條，可以診斷為哮喘。正文不典型哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘：

咳嗽作為唯一/主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀，合并氣流可變中的任一條[1]胸悶變異性哮喘

胸悶作為唯一/主要癥狀，無喘息、慢性咳嗽等典型哮喘的癥狀，合并氣流可變中的任一條[2]GlauserFL,etal.AnnAllergy,1972,30:457-9.ShenH，etal.Asthma,&Immunology2013;111(3):226-7.臨床工作中如何診斷哮喘

正文確定具有特征性的呼吸道癥狀特點確認有呼氣氣流受限存在肺功能變化（當前或既往）異常哮喘診斷：更加重視可變性呼氣氣流受限在哮喘診斷中的意義2015GINAupdate和2014GINA

2012年加拿大哮喘指南2015年英國NICE指南中提到

Asthmaisdiagnosedbythecombinationofacompatibleclinicalhistory(seeasthmadefinition)andobjectivemeasuresoflungfunctioninindividuals6yearsofageandover.Donotusesymptomsalonewithoutanobjectivetesttodiagnoseasthma.2015GINAupdate,2014GINA2012CTSguidelineupdate2015NICEguideline

如何選擇呼氣氣流受限的客觀檢查激發(fā)試驗--通氣功能正常舒張試驗--通氣功能下降PEF日變率--以上二者均陰性有條件的單位，可以進行運動激發(fā)試驗氣道激發(fā)試驗陽性標準：給予標準劑量的乙酰甲膽堿或組胺后，F(xiàn)EV1自基線下降≥20％

禁忌：

對誘發(fā)劑過敏、通氣功能受限、哮喘急性發(fā)作、心功能不穩(wěn)、妊娠等2023/2/7

PEF變異率所需設備簡便、便于攜帶、價格便宜檢測方式相對安全患者可以隨機選擇檢測地點而不是局限于醫(yī)院或?qū)嶒炇疫€可以每日監(jiān)測觀察晝夜氣道阻塞程度的變化。

PEF變異率的計算和陽性標準檢測方法：

每日兩次PEF檢查＞

2周，每次吹3遍取最高值計算方法：每日PEF晝夜變異率=（高值-低值）÷1/2（高值+低值）平均每日PEF晝夜變異率=連續(xù)7天每日PEF變異之和÷7陽性標準：成人：平均每日PEF晝夜變異率＞10%

鑒別診斷年齡疾病6~11慢性上氣道咳嗽綜合征異物吸入支氣管擴張原發(fā)性纖毛運動障礙先天性心臟病支氣管肺發(fā)育不全囊性纖維化12~39慢性上氣道咳嗽綜合征聲帶功能障礙過度換氣，呼吸功能障礙支氣管擴張囊性纖維化先天性心臟病α1-抗胰蛋白酶缺乏異物吸入≥40歲聲帶功能障礙過度換氣，呼吸功能障礙COPD支氣管擴張心臟衰竭藥物相關的咳嗽肺實質(zhì)性疾病肺栓塞中央氣道阻塞GINAGuidelinesforAsthma2014.分期和嚴重程度分級完整的診斷應包括疾病診斷如：支氣管哮喘分期急性發(fā)作期嚴重程度分級重度持續(xù)分期和嚴重程度分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容分期急性發(fā)作期哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人隆７羌毙园l(fā)作期哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級

臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低病例1客觀檢查在哮喘診斷中的作用患者，68歲，女性，家務主訴：胸悶氣促1周。既往史：有高血壓病13年，最高血壓180/110mmHg,長期服用“引達帕胺”片，血壓控制可。有膽囊結(jié)石史17年，未手術(shù)。否認藥物過敏史，否認禽類接觸史及近期外出旅游史。現(xiàn)病史1周前無明顯誘因下自覺咽部緊縮，呼吸不暢，胸悶氣促明顯，活動后加重，持續(xù)較長時間后自行緩解，并有少許流涕。4天前出現(xiàn)，咳嗽咳痰，痰黃白，咳嗽及深呼吸后有左側(cè)胸痛，并自覺發(fā)熱（體溫未測）。無盜汗，無咯血，一直在當?shù)蒯t(yī)院輸液6日無好轉(zhuǎn)（具體藥物不詳），胸悶氣促有進行性加重，今來本院急診，測體溫37.9℃，聽診肺部兩肺哮鳴音，擬“肺部感染、支氣管哮喘？”收入住院。入院查體

T：37.0℃，P:60次/分，R:20次/分，BP:123/83mmHg;

神清，精神可，形體肥胖。淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點及皮疹；咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中。雙肺呼吸音粗，聞及兩肺哮鳴音，肺底部濕性啰音。心界不大，HR：68次/分，律齊，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢輕度凹陷性浮腫，雙腎區(qū)無叩痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體無殊。入院時輔助檢查血常規(guī)、CRP無明顯異常。

胸部CT平掃：左肺上葉、左肺舌葉斑片影，考慮感染性病變，建議治療后復查?？v膈稍大淋巴結(jié)，左側(cè)少量胸腔積液。初步診斷：

1.肺部感染2.支氣管哮喘？3.高血壓4.低鉀血癥5.膽囊結(jié)石入院第二天肺功能肺功能：重度混合性通氣功能能障礙，限制性為主，彌散功能中度降低。支氣管擴張實驗：陰性。診斷經(jīng)過因患者肺功能結(jié)果與支氣管哮喘發(fā)作診斷不符，提示支氣管哮喘診斷依據(jù)不足，主治醫(yī)師十分警覺，嚴密觀察病情。次日下午出現(xiàn)痰中帶血絲，遂行急診行肺動脈造影：左肺動脈（下葉肺動脈為著）、右肺動脈主干及右上、下肺動脈部分栓塞。病例2一例胸悶變異