copd全球倡議的部分解讀課件

COPD全球倡議的部分解讀重癥醫(yī)學(xué)科黎子超我們能為他們做些什么?

支氣管擴(kuò)張劑激素抗生素粘液溶解劑無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣發(fā)展史1998：GOLD（GlobalInitiativeforChronicObstructiveDisease)成立.

2001：GOLD頒發(fā)首部共識(shí)報(bào)告：慢阻肺全球診斷、管理、防治創(chuàng)議.2006

年11月19日，GOLD執(zhí)行委員會(huì)在日本京都頒布了2006版，是一次較大的修訂。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD

2011進(jìn)行了較大的修訂對(duì)COPD評(píng)估方式和管理的模式有了較大的更新并涵蓋了2個(gè)新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥GOLD于2013、2014及2015、2016年再次更新。2015年提出ACOS。指南修訂內(nèi)容01020304COPD定義COPD診斷COPD評(píng)估COPD綜合治療方案05COPD穩(wěn)定期治療06COPD急性加重期治療COPD合并癥07定義的修訂2017版COPD是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸癥狀和氣流受限是由于氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。2016版COPD是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進(jìn)展性，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者的整體嚴(yán)重程度。COPD發(fā)展認(rèn)識(shí)病生:氣道阻塞----氣流受限可逆性:不可逆--部分可逆--不完全可逆--持續(xù)病變部位:肺部----全身氣道炎癥:不重視----重視指南給出了診斷COPD的路徑圖：診斷可考慮COPD診斷的主要指征：（與16版相同）（與16版相同）（與16版相同）（與16版相同）（新增）（與16版相同）（新增）（新增兒童時(shí)期因素）（新增）COPD的評(píng)估GOLD肺功能分級(jí)、mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分4:COPD生活質(zhì)量評(píng)估測試（CAT評(píng)分）CAT分值范圍是0～400～10分為

“輕微”

11～20分為“中度”21～30分為“嚴(yán)重”31~40分“非常嚴(yán)重影響”SGRQ生活問卷這份問卷是用來幫助我們更進(jìn)一步了解你的呼吸問題是如何正在困擾你的，以及它是如何影響你的生活的。我們通過它發(fā)現(xiàn)疾病在哪一方面對(duì)你的影響最大,但這不是醫(yī)生或護(hù)士所認(rèn)為的那些問題。請(qǐng)仔細(xì)閱讀下列指導(dǎo)性語句，若有不明白之處請(qǐng)?zhí)釂枴２灰ㄙM(fèi)太長的時(shí)間來決定你的答案。在完成余下的問卷前，請(qǐng)選擇一個(gè)能體現(xiàn)你目前健康狀況的描述并在小框中打“√”：很好¨(1)好¨(2)一般¨(3)不好¨(4)很差¨(5)第二部分

一．

你將如何描述你目前的呼吸困難？

請(qǐng)選擇一個(gè)合適的框并打

“√”：

呼吸困難使我受到最嚴(yán)重的困擾¨

(3)

呼吸困難使我受到相當(dāng)多的困擾¨

(2)

呼吸困難使我受到一些困擾¨

(1)

呼吸困難沒有使我受到困擾¨

(0)

如果你曾經(jīng)有過工作，請(qǐng)從中選擇一項(xiàng)：

我的呼吸問題使我完全終止工作¨

(2)

我的呼吸問題影響我的工作或使我變換工作¨

(1)

我的呼吸問題不影響我的工作¨

(0)

二．

下面問題是關(guān)于這些天來下列哪些活動(dòng)經(jīng)常讓你覺得喘不過氣來。對(duì)每一個(gè)問題，請(qǐng)根據(jù)你的實(shí)際情況選擇

“是

”

或

“否”并在

框中打

“√

”：靜坐或靜躺

是¨

(1)

否¨

(0)

洗漱或穿衣

¨

¨

在室內(nèi)走動(dòng)

¨

¨

在戶外平地上走動(dòng)

¨

¨

走樓梯上一層樓

¨

¨

爬坡

¨

¨

運(yùn)動(dòng)性體育活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)性游戲COPD評(píng)估決定治療及預(yù)后一般情況:年齡性別職業(yè)生活及工作環(huán)境抽煙?目前狀態(tài):呼吸困難咳嗽咳痰對(duì)工作生活的影響用藥情況發(fā)病及治療(門診/住院)過去史:有否其他疾病(共患病)懷孕或者幼年時(shí)咳嗽肺功能急性加重風(fēng)險(xiǎn)合并癥2017GOLD指南對(duì)“ABCD”評(píng)估工具進(jìn)行了修訂：將肺功能分級(jí)從“ABCD”分組中分離開來例如：有兩個(gè)患者，均FEV1<30％的預(yù)計(jì)值，CAT評(píng)分18，其中一個(gè)患者在過去一年沒有加重，而另一個(gè)在過去一年有3次加重。兩者在先前的分類方案中均將被分為GOLDD組。但是按新的方法分組，過去一年中有3次加重的患者將被標(biāo)記為GOLD4級(jí)，D組，沒有加重的患者為GOLD4級(jí)，B組。證據(jù)支持的預(yù)防和維持治療1.戒煙:電子煙2.疫苗流感疫苗減少COPD患者疾病嚴(yán)重程度和死亡對(duì)于年齡<65歲且FEV1<40%預(yù)計(jì)值和有合并癥的COPD患者，23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗能減少CAP發(fā)生率。對(duì)于年齡>65歲的普通人群,13價(jià)肺炎疫苗明顯減少細(xì)菌及嚴(yán)重侵襲性肺炎球菌疾病。3.LABA/LAMA聯(lián)合用藥:

治療慢阻肺的核心地位

4.ICS治療5.吸入管理（2017版新增了吸入技術(shù)的評(píng)價(jià)和定期評(píng)估）6.肺減容術(shù)

COPD的全程管理目標(biāo)

穩(wěn)定期減輕急性加重的影響阻止疾病惡化的發(fā)展急性加重期Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2013:32,40.減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐力改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定期藥物治療策略指南針對(duì)新的ABCD分組模式，對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略進(jìn)行了相應(yīng)更新。用藥方案更加的個(gè)體化，包括升級(jí)和降級(jí)的藥物治療等C組患者C組患者的起始用藥是長效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項(xiàng)頭對(duì)頭研究中，LAMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA；若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但I(xiàn)CS增加部分患者的肺炎風(fēng)險(xiǎn)，因此首選是LAMA/LABA。

D組患者：對(duì)于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下：研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報(bào)告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。若起始采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA；在D組患者中LAMA/LABA在預(yù)防急性加重和改善其他患者報(bào)告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于LABA/ICS；D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)更高。某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細(xì)胞增多的患者）可能從首選LABA/ICS中獲益；對(duì)于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下：升級(jí)為LAMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預(yù)防急性加重差異的研究正在進(jìn)行中；轉(zhuǎn)換為LABA/ICS，但目前沒有證據(jù)證明從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為LABA/ICS能更好地預(yù)防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮：加用羅氟司特：針對(duì)FEV1%預(yù)計(jì)值<50%、有慢性支氣管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足；降級(jí)治療、停用ICS：研究表明在治療無效且增加不良反應(yīng)時(shí)撤除ICS不會(huì)帶來額外風(fēng)險(xiǎn)。

無創(chuàng)通氣指征至少符合以下一項(xiàng)呼吸性酸中毒（PCO2≥45mmHg且PH≤7.35）嚴(yán)重呼吸困難伴隨呼吸肌疲勞、呼吸做功增加，或者兩者共存。如使用輔助呼吸肌、腹部矛盾運(yùn)動(dòng)或肋間隙凹陷。盡管給予氧療仍持續(xù)低氧。有創(chuàng)通氣指征不能耐受無創(chuàng)通氣，或無創(chuàng)通氣失敗呼吸或心跳驟停意識(shí)喪失鎮(zhèn)靜無效的精神運(yùn)動(dòng)