劉敏?？苹X課件

化膿性腦膜炎（Purulentmeningitis）授課對(duì)象：?？浦攸c(diǎn)和難點(diǎn)化膿性腦膜炎常見(jiàn)致病菌化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)及腦脊液特點(diǎn)化膿性腦膜炎治療原則

[定義]

小兒、尤其嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的由化膿性細(xì)菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。

腦膜炎雙球菌

Neisseriameningitidis

流感嗜血桿菌

Hemophilusinfluenzae

肺炎鏈球菌

StreptococcuspneumoniaeThefirst2month

腸道革蘭陰性桿菌

Gram-negativeentericbacilli

金黃色葡萄球菌

StaphylococcusaureusB組β溶血性鏈球菌（國(guó)外）

GroupBstreptococcus

2month~5yr≥

5yr

發(fā)病機(jī)制

PATHOGENESIS各種化膿性細(xì)菌

腦脊膜膨出顱骨骨折頭顱外傷皮膚粘膜消化道臍部癥呼吸道炎

中耳炎乳突炎癥出血腫血死炎滲充水出壞腦實(shí)質(zhì)蛛網(wǎng)膜軟腦膜腦膜當(dāng)腦膜間橋靜脈炎癥栓塞腦水腫

纖維阻塞CSF循環(huán)當(dāng)室管膜炎癥滲出蛛網(wǎng)膜粘連萎縮CSF吸收顱N受侵犯接種血液菌血癥直接蔓延硬腦膜下積液顱內(nèi)高壓腦

積

水

失明面癱

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜的解剖及腦脊液的循環(huán)

早期或輕癥化腦的病理變化：軟腦膜及蛛網(wǎng)膜炎、表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)，炎癥滲出物主要在大腦頂部表面。

重癥化腦的病理變化：除輕癥的改變外，還出現(xiàn)血管病變、腦實(shí)質(zhì)損害，腦室管膜炎、顱神經(jīng)受累。exudationandinfarction

臨床表現(xiàn)

CLINICALMANIFESTATIONS

（一）發(fā)病：大多急性起病Bacterialmeningitisischaracterizedbyasuddenonset.

(二)全身感染中毒癥狀

manifestationofsystemicinfection

（三）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：Manifestationofnervoussystem1、腦膜刺激征(Meningealirritation)：兒童：頸抵抗cervicalrigidity

克氏征Kernigsign

布氏征Brudrinskisign嬰幼兒：出現(xiàn)較晚。新生兒：少有腦膜刺激征。2、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

Increasedintracranialpressure

兒童：頭痛headache

嘔吐vomiting

視乳頭水腫papilledema

(morechronicprocess).3、驚厥Seizuresfocalorgeneralizedconvulsion4、意識(shí)障礙Alternationsofmentalstatusirritability,lethargy,stupor,coma.5、局灶體征

cranialnervepalsiesfocalsensoryandmotordeficits

并發(fā)癥和后遺癥

COMPLICATIONSANDSEQUELAE

抗利尿激素異常分泌綜合征

SIADH(sydromeofinappropriateantidiuretichormone)腦積水hydrocephalusHydrocephalusonCT各種神經(jīng)功能障礙：神經(jīng)性耳聾、智低、癲癇、視障、行為異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查

EXAMINATIONOFEXPERIMENT(一)腦脊液：外觀濁，壓力增高；白細(xì)胞總數(shù)顯著增多達(dá)1000×106/L以上，以中性粒細(xì)胞為主；蛋白質(zhì)含量增多，多在1g/L以上；糖含量顯著降低，常<1.1mmol/L,甚至測(cè)不出；腦脊液涂片、培養(yǎng)：(二)血象

Peripheralblood:WBC高達(dá)20~40×109／L，分類

80％為中性粒細(xì)胞。

(三)其他：1.血培養(yǎng)Bloodcultures2.皮膚瘀斑涂片找菌

Bacteriaonthesmearofcutaneouspetechiae3.CSF特殊檢查

Bloodserologictests(四)頭顱CT或MRI掃描

CTorMRIofbrain

Maybenormalexceptofcomplication

診斷

DIAGNOSIS

一、依據(jù)：病史、癥狀、體征，確診靠腦脊液檢查。二、強(qiáng)調(diào)早期診斷，凡患兒有急性發(fā)熱伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者應(yīng)立即腰穿檢查腦脊液。三、就診前已經(jīng)過(guò)不規(guī)則抗生素治療的化腦患兒其腦脊液可不典型，此時(shí)需結(jié)合病史及治療過(guò)程，臨床癥狀體征等謹(jǐn)慎判斷。

鑒別診斷

DIFFERENTIALDIAGNOSIS

(一)病毒性腦炎

viralencephalitis：許多病毒可以引起腦炎，臨床表現(xiàn)與病變部位、范圍和程度有關(guān)，臨床上往往有病毒感染的先驅(qū)癥狀，其他表現(xiàn)與化腦類似，主要靠腦脊液及病原學(xué)檢查來(lái)鑒別。

(二)結(jié)核性腦膜炎Tuberculosismeningitis

亞急性或慢性起病，多發(fā)生于未接種卡介苗者，有結(jié)核接觸史，多有結(jié)核中毒癥狀，周圍淋巴結(jié)腫大，發(fā)現(xiàn)外周原發(fā)病灶，較早出現(xiàn)顱神經(jīng)損害及腦脊液檢查。

（三）隱球菌性腦膜炎

cryptococcalmeningitis：與結(jié)核性腦膜炎相似，病情進(jìn)展可能更緩慢，頭痛等顱壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重，診斷靠腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。

常見(jiàn)腦炎腦膜炎的腦脊液的改變

壓力外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)蛋白g/L糖氯化物其他

106/Lmmol/Lmmol/L

新生兒正常30-80清－0-100.2-0.42.8-4.5117-127

兒童嬰幼兒新生兒

70-180（0~20）（0.2~1.2）化腦高混濁+～+++數(shù)百～數(shù)

1~5，明顯多數(shù)涂片，培養(yǎng)

千多核為主

偶爾>10

降低降低可發(fā)現(xiàn)致病菌

明顯增高

結(jié)腦較高,阻數(shù)十～數(shù)增高，阻涂片，抗酸塞時(shí)低毛玻璃+～+++百淋巴為主塞時(shí)更高降低降低桿菌，培養(yǎng)結(jié)核菌可陽(yáng)性，

PPD抗體可陽(yáng)性

病腦正常或正?！珨?shù)百正常或病毒抗體稍高清－～+淋巴為主稍高正常正常陽(yáng)性病毒培養(yǎng)時(shí)有陽(yáng)性

治療

TREATMENT(一)抗生素治療

ANTIBIOTICS1.選藥原則：選擇對(duì)病原菌敏感，且能較高濃度透過(guò)血腦屏障的藥物；靜脈用藥、用藥早、劑量足、療程夠2.病原菌未明確時(shí)的初始治療

Initialantibiotictherapy(Empiricchoice)

頭孢三嗪（100mg/kg.d)ceftriaxone

頭孢噻肟(200mg/kg.d)

cefotaxime

萬(wàn)古霉素（40mg/kg.d）

vancomycin

氯霉素（100mg/kg.d）

chloramphenical3.病原菌明確后的治療及療程：參照藥敏結(jié)果選藥

Iftheresultofbacterialculturehasbeenreceived,theantibioticschoiceissimple,selectingtheantibioticsofsensitivitytothebacteriaandeasypenetratingtheblood-brainbarrier.

治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇

病原菌推薦的抗生素流感嗜血桿菌氨卞青霉素（200mg/kg.d）三代頭孢菌素肺炎鏈球菌三代頭孢菌素、青霉素-G

腦膜炎雙球菌青霉素-G

新生兒腦膜炎三代頭孢菌素、氨卞青霉素、萬(wàn)古霉素、利福平4、療程Durationofantibiotictherapy

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Durationoftherapyis7daysformeningococalinfection14-2