兒科臨床營養(yǎng)支持管理課件

兒科臨床營養(yǎng)支持管理

例110kgNEC患兒入院第二天，胃腸減壓出黃綠色液體100ml，血鈉120mmol/L，血糖：2.1mmol/L，血?dú)猓篜H：7.53，HCO3:34mmol/L，BE:+10mmol/L。2

如何進(jìn)行TPN中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（2005年)中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（2010年）臨床營養(yǎng)支持指南解讀第一部分兒科營養(yǎng)評估第二部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持第三部分腸外營養(yǎng)支持第一部分兒科營養(yǎng)評估推薦意見：身高、體重和體重變化是營養(yǎng)篩查基本內(nèi)容。生長曲線是監(jiān)測生長的簡單、直觀而有效方法。（D）營養(yǎng)評估包括既往病史、飲食調(diào)查、體格檢查、人體測量，及實(shí)驗(yàn)室檢查。住院期間應(yīng)進(jìn)行定期營養(yǎng)評估。(D)建議選擇(C)我國2005年九省市“0~18歲兒童生長參照標(biāo)準(zhǔn)”長期禁食后腸功能改變

長時(shí)間禁食腸道特需營養(yǎng)素缺乏分解代謝↑+負(fù)氮平衡腸屏障功能↓機(jī)體免疫機(jī)能↓感染易感性↑

第二部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持

--適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)征（B）：經(jīng)口攝入不足持續(xù)3~7d經(jīng)口攝食能力降低神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如昏迷、腦癱等解剖異常，如食管氣管瘺等經(jīng)口攝入不足能量需要增加，如嚴(yán)重?zé)齻?。食欲減退，如腫瘤、內(nèi)分泌疾病吸收障礙或代謝異常吸收障礙，如慢性腹瀉、SBS等代謝性疾病，如PKU和糖原累積病等其它疾病，如食物過敏、胰腺炎和乳糜癥等

第二部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持

--適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌證(B)完全性腸梗阻，如腸閉鎖等消化道畸形壞死性小腸結(jié)腸炎嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及消化道麻痹所致腸功能衰竭高流量小腸瘺相對禁忌證機(jī)會性感染可能：如上顎-面部手術(shù)等推薦意見腸道有功能，就應(yīng)予合理EN（A）首選EN（B）經(jīng)口攝入不足持續(xù)或預(yù)計(jì)達(dá)3-7天應(yīng)開始EN（C）

第二部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持

--應(yīng)用途徑與方法胃管喂養(yǎng)(首選方法)推注法：成熟且胃排空基本正常間歇輸注法：間隔14小時(shí)輸注適于胃食管反流、胃排空延遲和吸入高危者持續(xù)輸注法：連續(xù)2024小時(shí)輸液泵輸注僅建議上述兩種管飼方法不能耐受者第二部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持

--應(yīng)用途徑與方法腸管喂養(yǎng)(非首選方法)適于胃動力障礙、肺吸入高危者幽門后喂養(yǎng)外科手術(shù)時(shí)可行空腸穿刺造瘺置管必須用輸液泵，無菌要求更高

第二部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持

--EN制劑選擇新生兒和嬰兒母乳喂養(yǎng)是最好的腸內(nèi)營養(yǎng)其次是母乳化的嬰兒配方乳特殊配方乳早產(chǎn)兒/低體重配方乳(特別能恩）去乳糖配方乳（AL110）整蛋白配方乳（佳膳）短肽或氨基酸配方乳（小百肽、藹兒舒）代謝病專用配方第二部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持

--EN制劑選擇推薦意見母乳是嬰兒最佳食品（B）母乳喂養(yǎng)禁忌時(shí)，選擇鐵強(qiáng)化配方奶（B）液體受限時(shí)可選擇高能量密度EN制劑（D）EN制劑（包括母乳）應(yīng)采用無菌技術(shù)處理和儲存（B）嬰兒管飼期間應(yīng)鼓勵(lì)非營養(yǎng)性吸吮（A）富含可溶性纖維的EN有助于改善腸道運(yùn)動（B）第二部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持

--并發(fā)癥及其監(jiān)測并發(fā)癥可

能

病

因腹瀉灌注速度過快、使用高滲溶液配方、在配方中加入了具高滲能力的藥物、胃管移位進(jìn)入小腸、胃排空功能紊亂、對液體膳食不耐受、血清白蛋白過低、膳食纖維攝入減少、大便干結(jié)或大便過稀嘔吐灌注速度過快、胃排空延遲、胃排空功能紊亂、胃食管返流、導(dǎo)管置于胃與食管連接處之上便秘膳食纖維攝入不足、液體攝入不足、生理功能障礙脫水濃縮配方、液體攝入不足、液體丟失增加喂養(yǎng)管阻塞不及時(shí)沖洗喂養(yǎng)管呼吸困難和缺氧有呼吸困難的患兒管飼速度過快，造成胃過度膨脹吸入性肺炎輸注速度過快，輸注時(shí)未采用半臥位第三部分腸外營養(yǎng)支持

--適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證（B）經(jīng)腸內(nèi)未能獲得所需足夠營養(yǎng)5d以上的患兒，則應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)PN支持禁忌證（C）休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)者，未糾治時(shí)禁用以營養(yǎng)支持為目的的PN補(bǔ)液第三部分腸外營養(yǎng)支持

--適應(yīng)證與禁忌證推薦意見（C）（1）嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑（2）停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液4~6h后測定血清甘油三酯濃度，若>2.5mmol/L(227mg/dL)，應(yīng)暫停使用脂肪乳劑（3）嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝\腎病專用氨基酸配方第三部分腸外營養(yǎng)支持

--能量供給需要推薦意見（1）簡單手術(shù)后不需增加能量（B）（2）營養(yǎng)不良患兒可給130%~150%的REE（D）（3）應(yīng)從低劑量開始，逐步增加，直至達(dá)到目標(biāo)值（D）（4）病情穩(wěn)定的患兒總腸外能量需要（包括蛋白質(zhì)）粗略估計(jì)（D）第三部分腸外營養(yǎng)支持

--脂肪供給需要推薦意見（1）若嬰兒TG>227mg/dl或較大兒童>400mg/d應(yīng)考慮減少脂肪用量（D）（2）血總膽紅素>170umol/L（10mg/dL）慎用脂肪乳劑（C）PN時(shí)有高膽紅素風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒應(yīng)監(jiān)測血脂、血膽紅素和白蛋白水平，必要時(shí)調(diào)整脂肪用量（D）第三部分腸外營養(yǎng)支持

--脂肪供給需要（3）嚴(yán)重呼衰時(shí)不推薦使用高劑量（>2g/kg.d）脂肪乳劑，但應(yīng)保證必需脂肪酸攝入量（D）（4）嚴(yán)重血小板減少患者應(yīng)慎用脂肪乳劑（D）（5）建議使用20%脂肪乳劑（A）；肝功能異常、及需長期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長鏈脂肪乳劑，如有條件，也可選擇橄欖油/大豆油混合制劑（D）第三部分腸外營養(yǎng)支持

--碳水化合物供給需要第1天第2天第3天第4天1~3歲681012-143~6歲46810-12>6歲358<10靜脈輸注葡萄糖推薦量（g/kg.d）第三部分腸外營養(yǎng)支持

--碳水化合物供給需要推薦意見嬰兒GS攝入不>18g/kg.d

(B)可能發(fā)生應(yīng)激性高血糖的重癥患兒GS攝取須限制在5mg/kg.min(7.2g/kg.d)（D）GS攝入通常應(yīng)占非蛋白熱卡的60%~75%

（C）第三部分腸外營養(yǎng)支持

--碳水化合物供給需要周圍靜脈輸注GS濃度應(yīng)<12.5%，而中心靜脈輸注GS濃度可達(dá)25%在開始和停止PN時(shí)，GS輸注速率必須逐步增加和降低以避免高糖血癥和低糖血癥,必須監(jiān)測血糖濃度（D）當(dāng)出現(xiàn)GS合理輸注仍不能控制高血糖時(shí)，應(yīng)考慮用胰島素（D）第三部分腸外營養(yǎng)支持

--水、電解質(zhì)、維生素

PN時(shí)需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。水/脂溶性維生素應(yīng)加入脂肪乳劑中或含有脂肪的PN混合劑中，可增加維生素穩(wěn)定性（D）第三部分腸外營養(yǎng)支持

--微量元素推薦意見（1）長期PN時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充微量元素，并定期監(jiān)測；(D)（2）接受長期PN（大于3周）的患者應(yīng)補(bǔ)充鐵；(C)（3）長期接受靜脈鐵劑患兒需監(jiān)測鐵蛋白和血清鐵，避免過量；(B)（4）嬰兒和兒童每天補(bǔ)充鐵50~100μg/L；(D)第三部分腸外營養(yǎng)支持

--微量元素5）PN的嬰兒和兒童每天應(yīng)補(bǔ)充銅20mg/L;(D)（6）燒傷或膽汁淤積癥病人長期接受PN時(shí)應(yīng)監(jiān)測血漿銅和銅藍(lán)蛋白濃度，并根據(jù)檢測結(jié)果相應(yīng)調(diào)整銅供應(yīng)量;(D).（7）腸外鋅推薦量是<3個(gè)月嬰兒250μg/L，>=3個(gè)月嬰兒100μg/L，兒童50μg/L（最大劑量5mg/d）;(D)第三部分腸外營養(yǎng)支持

--并發(fā)癥及監(jiān)測

推薦意見（1）嚴(yán)格遵循PICC置管與護(hù)理原則，由經(jīng)過培訓(xùn)、有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（A）（2）有原因不明的發(fā)熱或疑似導(dǎo)管相關(guān)感染癥狀時(shí)，血培養(yǎng)之后迅速通過靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，明確病原后換成敏感抗生素治療。治療時(shí)間應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果來定；（D）（3）經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液后應(yīng)常規(guī)用生理鹽水沖管，不使用時(shí)應(yīng)用肝素沖洗至少每周1次；（D）第三部分腸外營養(yǎng)支持

--并發(fā)癥及監(jiān)測

(4)對患兒、家屬以及護(hù)理人員（照護(hù)人員）都應(yīng)該進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管安全教育；（D）(5)避免藥物和PN營養(yǎng)液在輸液管里混合，除非有研究證實(shí)兩者可以混合；（D）(6)如結(jié)合膽紅素逐漸升高，考慮暫時(shí)減少或停輸脂肪乳劑；（D）（7)長期PN患兒需要常規(guī)監(jiān)測生長和機(jī)體組份；（D）腸外營養(yǎng)支持

--監(jiān)測監(jiān)測三大常規(guī)每周1次；肝功、腎功、血脂每周1次；電解質(zhì)每周2次；血糖每天1次；每周測身高、體重1次；電解質(zhì)腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)補(bǔ)充熱卡計(jì)算公式（嬰兒）

PN=（1-EN/110）×70110為完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)推薦的理想熱卡70為完全經(jīng)腸外營養(yǎng)推薦達(dá)到的熱卡

PN、EN的單位均為(kcal/kg.d)

舉例：患兒體重2.5kg全天完成早產(chǎn)兒配方奶80ml（70kcal/100ml）56kcal(約22kcal/kg)PN熱卡=(1-22/110)×70≈55kcal/kg腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持（續(xù)）例110kgNEC患兒入院第二天，胃腸減壓出黃綠色液體100ml，血鈉120mmol/L，血糖：2.1mmol/L，血?dú)猓篜H：7.53，HCO3:34mmol/L，BE:10mmol/L，如何進(jìn)行TPN。421，糾正低血糖：50％GS1ml/kg.稀釋1倍后緩慢靜脈注射。2.用生理鹽水補(bǔ)充胃腸引流量：NS：100ml3.補(bǔ)酸：25%鹽酸精氨酸（ml)=ABEx體重(kg)x0.8x0.3=10X10x0.24=24ml，先給半量12ml。稀釋成5%5%GS48ml25%鹽酸精氨酸12ml微泵給藥4.補(bǔ)鈉:3%氯化鈉12ml/kg提高血鈉10mmol/l120ml，暫補(bǔ)半量60ml，10%氯化鈉18ml，注射用水42ml434.補(bǔ)鈉:3%氯化鈉12ml/kg提高血鈉10mmol/l，120ml，暫補(bǔ)半量60ml，為10%氯化鈉18ml，注射用水42ml。5.常期液體250ml靜脈營養(yǎng)計(jì)算PN液體量（總液量－常期液體量）分別計(jì)算出每天所需脂肪乳劑、氨基酸、維生素、微量元素的液體量按100ml總液量中給10%氯化鈉2-3ml

，10%氯化鉀1-2ml

，計(jì)算出每天所需10%氯化鈉，10%氯化鉀液體量最后計(jì)算出葡萄糖液體量50%GS（ml）=所有非糖液體（2+3）/4

剩余量（1-