創(chuàng)傷性休克及輸血課件

創(chuàng)傷性休克概述

隨著城市建設(shè)和交通運(yùn)輸業(yè)的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)病率在呈逐年上升的趨勢(shì)。創(chuàng)傷已占45歲以下人群死亡原因的第一位，所有人群死亡的第三位。目前，創(chuàng)傷的發(fā)病因素和致傷原因更為復(fù)雜，除傳統(tǒng)的意外事故外，又增加了以爆炸和中毒為致傷原因的突發(fā)性損傷。其特點(diǎn)為傷情復(fù)雜，群體為主，復(fù)合傷多，傷勢(shì)嚴(yán)重，致命性強(qiáng)，死亡率高。概述

重癥創(chuàng)傷性休克如果搶救不當(dāng)，常導(dǎo)致嚴(yán)重傷殘或死亡，嚴(yán)重威脅患者生命和生存質(zhì)量，因此創(chuàng)傷性休克的防治是必需加以重視的問(wèn)題。在現(xiàn)場(chǎng)和醫(yī)院急救過(guò)程中，抓主要矛盾，建立綠色通道，對(duì)提高創(chuàng)傷患者的生存率有重要意義。一、病因1.失血失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克的主要原因。引起休克的失血量隨著年齡、性別、健康狀況以及失血的速度而有所不同。一般一次失血量不超過(guò)總血量的1/4(約為1000-1250ml)時(shí)，機(jī)體通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，可代償?shù)鼐S持血壓在正常范圍，此時(shí)若及時(shí)治療可以防止休克的發(fā)生。一、病因2.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)的劇烈疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可以對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良刺激，如果這些刺激強(qiáng)烈而持續(xù)時(shí)，可進(jìn)一步擴(kuò)散到皮層下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管收縮功能紊亂，導(dǎo)致大量血液瘀滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。一、病因3.組織破壞嚴(yán)重的擠壓傷，肢體擠壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致局部組織缺血和組織細(xì)胞壞死。當(dāng)壓力檢出后，由于局部毛細(xì)血管破裂和通透性增高，可導(dǎo)致大量隱性出血和血漿滲出，有效循環(huán)量下降；二、發(fā)病機(jī)理微循環(huán)缺血期微循環(huán)瘀血期微循環(huán)凝血期三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的病程演變而改變1.微循環(huán)缺血期表現(xiàn)①面色蒼白，皮膚厥冷，口唇和四肢末梢輕度發(fā)紺；②神志清楚，伴有輕度興奮，煩躁與不安；③血壓大多正常，脈快、脈壓差縮小；④呼吸深而快；⑤尿量較少；⑥眼底動(dòng)脈痙攣。三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的病程演變而改變2.微循環(huán)瘀血期表現(xiàn)①全身皮膚淡紅，濕潤(rùn)，四肢溫暖；②煩躁不安，神志模糊或不清；③體溫正?；蛏撸虎苊}細(xì)弱、血壓可下降至60-80mmHg；⑤出現(xiàn)呼吸衰竭；⑥尿量進(jìn)一步減少；⑦眼底動(dòng)脈擴(kuò)張四、診斷

凡遇到嚴(yán)重創(chuàng)傷者，均應(yīng)想到休克發(fā)生的可能。在觀察過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)病人有精神興奮、煩躁不安、出冷汗、心率加速、脈壓縮小、尿量減少等，即應(yīng)認(rèn)為就有休克。如病人口渴不止，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白，出冷汗，四肢厥冷，呼吸淺而快，脈搏細(xì)數(shù)，收縮壓降至90mmHg以下和尿少，則認(rèn)為已經(jīng)進(jìn)入休克失代償期。四、診斷1.一般監(jiān)測(cè)常可判斷休克是否存在及其演變情況。①精神狀態(tài)能夠反應(yīng)腦組織灌注的情況。②肢體溫度、色澤反應(yīng)體表灌流的情況。③血壓休克代償期時(shí)，劇烈的血管收縮，可使血壓保持或接近正常。④脈率、脈搏細(xì)數(shù)常出現(xiàn)在血壓下降之前。⑤尿量是反映腎血流灌注情況的指標(biāo)。四、診斷2.特殊監(jiān)測(cè)①中心靜脈壓監(jiān)測(cè)：正常值5-10cmH2O。②心排血量和心臟指數(shù)。③動(dòng)脈血?dú)夥治?。④?dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定。⑤彌散性血管內(nèi)凝血的實(shí)驗(yàn)室檢查。四、治療1.緊急救治⑦留置尿管，定時(shí)測(cè)尿量。⑧全身物理檢查，以明確傷情。⑨對(duì)多發(fā)傷原則上按胸、腹、頭、四肢順序進(jìn)行處置。⑩確定手術(shù)適應(yīng)證，做必要的術(shù)前準(zhǔn)備。四、治療2.液體復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷性休克有效的救治則是進(jìn)行合理的補(bǔ)液，及液體復(fù)蘇。傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法主張積極快速?gòu)?fù)蘇。限制性液體復(fù)蘇：適用有活動(dòng)性出血休克。①延遲復(fù)蘇：②低壓復(fù)蘇：③低溫復(fù)蘇：四、治療2.液體復(fù)蘇3.液體復(fù)蘇常用液體①平衡鹽液：②高滲氯化鈉：③高滲-高膠液：4.液體復(fù)蘇的檢測(cè)指標(biāo)：①皮膚顏色、溫度、淺靜脈充盈、心率、血壓、每小時(shí)尿量等四、治療5.心血管藥物應(yīng)用6.抗菌藥物7.糾正酸中毒8.彌散性血管內(nèi)凝血防治9.保護(hù)臟器功能，防治MODS第二節(jié)輸血及并發(fā)癥一、急診輸血的目的與輸血前試驗(yàn)二、輸血在急診中的應(yīng)用1.失血性休克失血性休克治療措施主要是保證恢復(fù)循環(huán)血容量、血容量的合理分布和足夠的氣體交換，保護(hù)肺功能，保持腎血流量和尿量。①擴(kuò)充血容量②補(bǔ)充紅細(xì)胞第二節(jié)輸血及并發(fā)癥二、輸血在急診中的應(yīng)用2.普通急診手術(shù)輸血肝脾破裂等，出血量大①此類(lèi)患者的輸血原則上應(yīng)量出而入，輸注速度宜快。應(yīng)根據(jù)失血量、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿量、血壓、脈壓、中心靜脈壓等指標(biāo)予以補(bǔ)充。②此類(lèi)手術(shù)出血量大，要注意空氣栓塞和第體溫。適當(dāng)加溫。第二節(jié)輸血及并發(fā)癥二、輸血在急診中的應(yīng)用3.骨科急診輸血骨科與輸血關(guān)系較大的主要是創(chuàng)傷，輸血時(shí)要考慮以下問(wèn)題：①估計(jì)出血量②壓力解除時(shí)可能出現(xiàn)進(jìn)一步出血和大量隱性出血、血漿滲出等。③傷側(cè)同側(cè)以遠(yuǎn)部位不能作為輸血通道部位。第二節(jié)輸血及并發(fā)癥二、輸血在急診中的應(yīng)用3.骨科急診輸血④輸血的同時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行骨折的復(fù)位⑤脊柱骨折合并脊髓損傷時(shí)，在輸血同時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)控制輸血、輸液總量和速度，達(dá)到抗休克目的，同時(shí)防止脊髓水腫。第二節(jié)輸血及并發(fā)癥

輸血可出現(xiàn)很多不良反應(yīng)和并發(fā)癥，早期有發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)及延遲性溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)負(fù)荷過(guò)量；晚期可以引起同種致敏、疾病傳播（血清肝炎、艾滋病、瘧疾等）；大量輸血可導(dǎo)致低溫、枸櫞酸中毒、酸中毒、血氨過(guò)多、血凝缺陷、肺微栓等。其中有的甚至危及生命，應(yīng)積極防治，并嚴(yán)格掌握輸血指征。第二節(jié)輸血及并發(fā)癥1.發(fā)熱反應(yīng)較為常見(jiàn)。主要由致熱源引起。表現(xiàn)為輸血中或輸血后1小時(shí)體溫升高1°以上。防治：①一旦反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)暫停輸血，予以退熱劑，鎮(zhèn)靜劑。②制劑和一切輸血、采血器應(yīng)無(wú)致熱源，采血過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。③對(duì)疑有白細(xì)胞抗體者，選擇紅細(xì)胞懸液。第二節(jié)輸血及并發(fā)癥2.過(guò)敏反應(yīng)也較多見(jiàn)。這些反應(yīng)屬于血漿蛋白免疫反應(yīng)，即抗原抗體反應(yīng)。輕者只出現(xiàn)單純蕁麻疹；較重者為過(guò)敏樣反應(yīng)；重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克和死亡。防治：①采血前4小時(shí)禁食；②對(duì)有過(guò)敏史的患者，提前使用抗組胺藥或類(lèi)固醇藥；③單純蕁麻疹：放慢輸血速度，或皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml；④重度反應(yīng)：終止輸血。異丙嗪25mg或地塞米松20mg快速靜推。第二節(jié)輸血及并發(fā)癥3.溶血反應(yīng)這類(lèi)反應(yīng)發(fā)生在輸血過(guò)程初期，輸入數(shù)十毫升后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、面部潮紅、心前區(qū)壓迫感、腰背劇痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、血壓下降等，當(dāng)血管內(nèi)溶血超過(guò)50ml，可發(fā)生急性腎功能衰竭。防治：①?lài)?yán)格輸血前檢查；②終止輸血；③防治腎衰；④防治DIC；⑤抗休克。第二節(jié)輸血及并發(fā)癥4.